腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的临床应用

腹腔镜下全直肠系膜切除术,十堰市人民医院肛肠外科于洋,腹腔镜下结、直肠手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。右半结肠、左半结肠以及全结肠的病变，包括直肠悬吊、直肠癌切除、游离盲肠固定、结肠憩室切除、肠粘连松解等手术均可以应用此术式。,适应证,良性的结、直肠肿瘤，包括巨大腺瘤、黏膜下肿瘤、多发性绒毛状腺瘤、家族性多发息肉、炎性息肉、增生性息肉、类癌等。炎症性肠疾患：憩室及其所致的并发症如出血、狭窄、局限性炎症等，Crohn病，溃疡性结肠炎，缺血性肠炎等。,适应证,恶性结、直肠肿瘤：早期大肠癌、进展期大肠癌以及有远处转移者。其他疾患：结肠的肠腔狭窄、盲肠或乙状结肠的慢性扭转、结肠无力症等。,术前准备,腹腔镜下结、直肠手术的术前准备与常规开腹手术一样。肠道准备是必须的，而且更为重要，因为肠道不清洁，术中很容易污染腹腔。其他如：一般准备、全身准备、抗生素的应用以及术前经B超、CT、结肠镜检查了解和确定病变部位及性质也是不可缺少的，大致与开腹手术相同。,直肠癌根治术腹壁穿刺部位,直肠系膜和相关解剖,直肠系膜：直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管淋巴脂肪组织,全直肠系膜切除，简称TME手术。系直肠系膜的切除，并对保留自主神经提供了可能，对术后膀胱功能与性功能障碍的发生明显减少。1982年由英国学者Heald在对6例直肠癌术后的标本进行研究时发现，在远离肿瘤的直肠系膜内找到癌细胞巢，最远可达肿瘤远侧45cm处直肠系膜内，证实了直肠系膜是直肠癌区域性病变的仓库。,TME即是沿盆筋膜之间的间隙分离，行TME可明显减少出血并节约手术时间，因此理解盆筋膜的解剖非常重要。盆筋膜分为壁层和脏层，脏层筋膜被覆盆腔脏器，壁层筋膜覆盖骨盆盆壁。紧贴在骶骨骨膜表面的壁层筋膜称骶前筋膜，与盆膈（提肛肌）上筋膜相连（附图3）。腹膜返折以下包覆直肠及其系膜前后的二层脏层筋膜，在直肠前外侧向二侧移行，与壁层筋膜相连续，此连续段称直肠侧韧带，其中有直肠下动静脉通过（附图4）。包裹直肠系膜后方的脏层筋膜与骶前筋膜间亦存在一个潜在的间隙，谓之骶前间隙或直肠后间隙，其上与腹膜后间隙相连。覆盖男性膀胱、前列腺、精囊、输精管壶腹的脏层筋膜或覆盖女性子宫、阴道后壁的脏层筋膜与覆盖直肠前壁的脏层筋膜统称Denovillier筋膜，此前后二层Denovillier筋膜之间的潜在性间隙称为直肠前间隙。行TME分离的技巧是（1）保持分离的间隙有一定的张力，在无张力情况下，直肠前间隙或直肠后间隙很小，手术时设法将直肠前间隙或直肠后间隙变大。分离直肠骶曲部位的直肠后间隙时，术者可左手掌心向前将直肠向前推开，可使直肠骶曲部位的直肠后间隙变大；分离直肠会阴曲部位的直肠后间隙时，左手将乙状结肠向上向前拉紧，此时直肠会阴曲部位的直肠后间隙变大。分量直肠直肠前间隙时，让助手用拉钩将膀胱或子宫拉向前方。（2）锐性分离，可用电刀或剪刀。分离的层次应在直肠前间隙或直肠后间隙的中间，靠前或靠后都易出血。（3）分段进行。因直肠有骶曲和会阴曲两个弯曲，希望分离直肠后间隙一直到盆底是很难的，分离直肠前间隙一直到盆底亦很难。作者体会，先分离直肠骶曲部位的直肠后间隙；再分离直肠骶曲部位的直肠前间隙，使两侧侧韧带上1/2部位呈现后用电刀离断。两侧侧韧带上1/2部位离断后，方可继续分离直肠会阴曲部位的直肠后、前间隙至提肛肌平面的最低处，并用电刀离断侧韧带的其余部分。,肠系膜下动静脉TME要求于根部离断肠系膜下动静脉。肠系膜下动脉在十二指肠水平部的下缘、腹主动脉分叉上方约4cm处，从腹主动脉略偏左侧发出约3cm后分出左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。左结肠动脉发出升降两支供应左半结肠。乙状结肠动脉一般为1-4支，行于乙状结肠系膜内，供应乙状结肠。直肠上动脉为肠系膜下动脉的延续，行于乙状结肠系膜的根部、骶前神经的上方，穿入直肠系膜。直肠上静脉、乙状结肠静脉各支及左结肠静脉与其相应的动脉伴行，汇入肠系膜下静脉。肠系膜下静脉在肠系膜下动脉的左外侧向上行，在十二指肠空肠凹的外侧行至胰腺后方汇入脾静脉。若要分离肠系膜下动静脉，可先游离乙状结肠系膜至根部，在直肠上动脉与骶前神经之间贯通，并向上分离起乙状结肠系膜根部至腹主动脉分叉上方约3cm。然后在十二指肠水平部的下方用组织剪横行剪开腹后壁表面的腹膜，并转向下方与乙状结肠系膜根部的游离缘汇合，大拇指与其余四指分别置于乙状结肠系膜的上下方并将其握住向下作适当的牵拉。用组织剪撕拉法分离可清晰地显露由腹主动脉左侧发出的肠系膜下动脉，继续用撕拉法向左侧分离可清晰地显露肠系膜下静脉，分别予以钳夹、切断、结扎。4,TME手术相关的植物神经6腹主动脉前面（在肠系膜上、下动脉之间，腹膜下筋膜前面）的植物神经丛称腹主动脉丛。腹主动脉丛发出分支伴随肠系膜下动脉的神经丛称肠系膜下丛，肠系膜下丛分布至左半结肠。腹主动脉丛越过肠系膜下动脉至腹主动脉分叉下方约5cm（骶胛下约2.5cm）称上腹下丛，因上腹下丛呈索状，又称骶前神经。上腹下丛于腹主动脉分叉下方5cm（骶胛下2.5cm）分为左、右腹下神经，左右腹下神经紧贴直肠固有鞘膜之外侧（行程途中有细小分支进入直肠，若保留腹下神经应切断这些细小分支）分别进入左右下腹下丛（附图5），左右下腹下丛因位于盆腔又称盆丛，手术时不易看到，可以将下腹下丛看作是一个靠近盆壁、中心位于直肠侧韧带处的边长为2.0cm的四边形板状组织。手术时若上腹下丛或两侧腹下神经均受损，不能射精，若一侧腹下神经受损，尚能射精。离断侧韧带时不应过于靠近盆壁，否则会损伤下腹下丛而致勃起及排尿障碍。保留植物神经的直肠癌切除术即是保留部分或全部支配排尿功能或性功能的上述神经。,输尿管5输尿管自肾门后方发出后，沿腰大肌前面下降。在小骨盆入口处，右侧输尿管越过髂外动脉起始部的前方，左侧输尿管越过左髂总动脉末端的前方。输尿管入盆腔后先沿盆壁向下略向后，继而向下并转向前内（女性输尿管在子宫颈外侧、于子宫动静脉的下方穿过，男性越过精囊腺的外上角。）至膀胱底外上角（膀胱尖朝向前方，膀胱底朝向后方，膀胱底外上角距腹膜返折约1.5cm，两膀胱底外上角的距离大约6cm）。在膀胱底外上角处，输尿管向内下斜穿入膀胱壁（附图6）。可设想肠系膜下动静脉及其分支、生殖血管（卵巢动静脉或精索动静脉）、输尿管处于三个层次，生殖血管居中，前后者分别居于其上下层次。直肠癌手术时游离乙状结肠，应让助手提起乙状结肠并拉向右侧，应于乙状结肠系膜左外侧与左髂凹后腹膜粘连的先天融合处开始分离，在此处用稍用电刀锐性分离即可见到生殖血管，然后于生殖血管的浅面分离用电刀乙状结肠系膜至根部，并沿此间隙向下分离至骶前间隙，一般不会损伤输尿管。,结论,我们认为腹腔镜结肠癌根治术与其它微创手术一样，同样具有创伤小、干扰少、手术视野清晰、