内容简介：: 医药前沿179临床研究2012年1月洗、碘酒消毒后包扎10例，占1563。23针刺伤后续处理情况上报医院示教室28例，占4375；查阅病历，了解患者病史20例，占3125；血液检测3例，占469；未经后续处理13例，占2031。3讨论31实习护生针刺伤发生率高护理工作中很多常规性的操作潜藏着职业安全危险因素。而实习护生对护理操作由生疏到掌握再到熟练这个过程，需要大量的操作练习才能完成，为缩短这一过程他们有意识的多做操作，而带教老师也有意识地为实习护生提供操作的机会，因此实习护生发生率高。并且她们的防护意识及保护措施最薄弱，由于在医学院校学习时缺乏职业防护课程，临床实习中的防护教育也未受到重视，所以护生普遍缺乏职业防护知识。而实习护生年龄小、知识和实践经验不足、操作时紧张也使针刺伤发生的几率高。32发生后不能正确的进行伤口处理现已证实20种病原体可经针刺接种传播2，有关文献报道，针刺或接触污染血液而感染HIV概率为03，医务人员被HCV污染的锐器损伤而感染的概率为183。但调查中发现，对伤口的消毒处理中，625的护生未经任何处理，2344的护生仅用清水冲洗，2031的护生用无菌棉签压迫止血，3281的护生发生针刺伤后未进行严格的消毒处理；仅有1563的护生经过正规的消毒处理，符合针刺伤后的处理规则。护生防护意识薄弱，为了提高熟练程度，有些护生不进行职业防护，甚至发生针刺伤后不进行任何处理接着去进行其他操作，有意识地掩盖不让带教老师知道等现象时有发生，结果实习护生专业能力逐步提高，角色逐渐完善，但对锐器损伤这类最常见的职业危害并未引起足够的重视。即使从业后，其缓慢形成的职业防护知识也十分匮乏，不能有效地利用防护用具来保护自己并形成良好的职业习惯4。33后续处理不能跟上针刺伤后2031实习护生未行后续处理，5625未上报，甚至不知上报，仅有3名469实习护生做过血液检测，说明实习护生对血源性疾病传播的危害性认识不足，职业防护意识较差。有些护生对针刺伤不重视或不太重视，而传统道德观念要求学生不怕脏，不怕累，要求奉献5，忽视自我防护，因此，受伤的护生害怕从带教老师处得不到安慰或帮助。加上护生在工作中技术不熟练、胆小，有时没有严格遵守操作程序，操作不规范，是造成针刺伤常见的原因。因此，护生往往认为针刺伤是自己造成的，只好自认倒霉，不敢告诉护士长及带教老师进行上报。这可能与目前我国还未将职业安全教育的内容列入到护理专业教材及课程设置中，以及实习护生职业安全管理措施缺乏有关。长期以来，护理教育在实习护生职业安全教育方面是一个薄弱点，实习护生只是分散、间接地了解职业防护知识和防护技能，使得实习护生因防护知识缺乏而导致防护意识淡漠。带教老师要指导实习护生在操作中怎样防止锐器损伤，进行何种操作时戴手套等职业防护措施，增强其防护意识，降低锐器损伤的发生率，减少获得性职业感染。参考文献1李德华，李洁慧实习护生针刺伤的危险因素及预防对策J护理研究，2004，L8109342李映兰介绍美国护士的职业防护J实用护理杂志，2001，1712493任小英，喻姣花，熊宇不同科室护理人员被针刺伤现状调查J实用护理杂志，2003，19362634苏银利注重基础护理学教学中护生自我防护意识的培养J护理研究，2001，1542392405姜文莉，吴永琴，高歌心，等护生实验操作损伤及自我防护相关内容调查J护理学杂志，2007，22105859一甲癣的概述1概念甲癣指甲板、甲床和甲周组织的真菌感染，由皮肤癣菌感染引起，占甲真菌病的90以上。指（趾）甲分为两部分甲板和甲根，在甲板近端的半月形白色区为甲半月，甲的发生区是甲母，在甲床后部。围绕甲板两侧和后部的皮肤皱褶为甲皱襞。指甲的生长速度较趾甲快1。2临床表现甲癣常由指（趾）甲游离缘或侧缘向甲根发展，病甲逐渐变暗淡，无光泽，色彩呈灰白色或棕色，且高低不平或呈畸形，易折断，指甲边缘不平，严重时部分甲板与甲床分离，严重影响美观和卫生2。指甲癣常发生于一侧手指，而趾甲癣往往为双侧。3临床分型临床上分以下类型近端甲下型，常继发于甲沟炎，先是甲板的近心端开始发白，渐扩大成斑，最终扩至全甲。由红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌引起。远侧端甲下型，先在甲的远端现小片白斑，随后灰斑、黄棕色直至黑色。甲板变质、萎缩，甲床增厚。此型常由红色、石膏样或絮状表皮癣菌引起。白色表浅型，在甲板表面出现白点或白色1毫米直径大小的斑片，由石膏样毛癣菌或霉样菌、镰刀菌及曲菌所致。全甲营养不良型，是以上各型最终发展的结果，表现为全甲失去光泽、变质、增厚或碎裂、脱落后留下异常增厚的甲床。真性念珠菌型，表现为全甲变质、膨起、松脆，表面疣状，凹凸不平。慢性甲沟炎型，此型亦多由念珠菌引起，常合并有甲沟炎，有少量渗液，但无脓液，甲周皱襞肿胀明显。真菌感染的临床诊断需要真菌镜检予以证实，真菌培养可帮助确定致病菌种。二甲癣的治疗方法甲癣的治疗形式主要包括外用药治疗、口服药治疗及联合治疗34。概述如下。1外用药物治疗对于面积小，病损浅表者、患者对服用抗真菌药有禁忌者或者患者有肝病史不愿意接受口服治疗者，可以考虑外用药物治疗，它的缺点是复发率高。常用的药物有8环吡酮甲涂剂，商品名巴特芬，环毗酮对角质层有极佳的穿透性，用法较简便，每周只需涂药12次即可。对于指甲癣需连用4个月，趾甲癣需连用6个月可获治愈。联苯苄唑甲药盒，商品名美克药盒，特点是采用剥甲加抗真菌药杀菌联合作用先用10联苯苄唑和40尿索软育包甲，连续封包714天，病甲软化后用刮甲器刮掉己软化的甲板，然后外用1联苯苄唑软育每日涂1次，连用4周对面积小，病损浅表者效果显著。5阿莫罗芬甲涂剂，商品名为罗美乐，其用法也很简单，每周涂药12次，连用6个月可获治愈。目前，外用抗真菌药物常常是作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。2口服药物治疗口服药物治疗是目前治疗甲癣的主导，随着新药的不断开发和利用，灰黄霉素和酮康唑因副作用大，现逐渐被新的药物替代，新型抗真菌药物如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑，甲癣的治疗现状得到很大的提高，治愈率可以达到70以上，不良反应的发生率和严重性也显著下降，疗程亦明显缩短。目前在临床主要用于甲损害严重、广泛、局部用药效果不佳者。特比萘芬和伊曲康唑在临床上最常用特比萘芬治疗剂量为250MG/日，口服，指癣疗程为6周，趾甲癣为12周，或250MG/日，连服1周，以后隔日口服250MG，总量同前；伊曲康唑对甲念珠菌感染首选，采用冲击疗法，每月第1周服药，每日服400MG分两次，指甲癣23个冲击，趾甲癣34个冲击。二者的比较如表1所示57。表1特比萘芬和伊曲康唑治疗甲癣的比较3外用药物和口服药物的联合应用外用药与口服药联合应用有很多优势，可以内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平，采用联合疗法，抗真菌药起协同作用，不仅提高疗效，又可减少用药剂量和时间，更有利于药物经济学；联合疗法的最大优点是避免发生抗真菌药的耐药性，保持抗真菌药更长久的敏感性，从而达到高甲癣的诊治进展廖卫宁（武鸣县更昌医院药剂科广西武鸣530100）【摘要】甲癣是皮肤科常见病和多发病之一，但往往由于治疗不正规，复发率较高。本文从10年的最新的诊治情况进行综述，以提高临床对此病的诊治水平。【关键词】甲癣诊治【中图分类号】R7564【文献标识码】A【文章编号】20951752（2012）01017902万方数据180医药前沿临床研究2012年1月的治愈率、低的失败率和复发率。目前，用阿莫罗芬与口服特比萘芬联合疗法应用较广，经验较成熟，疗效更好。三抗真菌药治疗甲癣失败与复发的原因分析治疗失败的含义是指应用足量抗真菌药，停药后36个月的随诊，没有达到临床和真菌学治愈者。可能的原因有甲癣极严重；甲床上形成皮肤真菌瘤，药物渗透不到皮肤真菌瘤深部；甲板翘起者；病甲高度角化过度增生；合并有基础病供血不良者，抗真菌药发生耐药性者等。复发的含义患者达到临床和真菌学治愈，经过1年后在原有病甲部位又发生甲癣者。复发的原因除治疗失败原因外还可能有以下情况病人不注意清洁卫生、无预防措施者；存在没有诊断出来的无症状感染，经常接触体内有真菌储库的人；对致病性真菌易感性；老年人、糖尿病、周围血管病、免疫功能低下者等89。综上所述，甲癣的治疗虽确有很大进展，但临床上治疗失败和复发率仍然比较高，下一步需要做更深入的研究，不断开发研制出疗效更显著副作用更低的新药。参考文献1HARADATTINEAUNGUIUMJMEDMYCOLJ,2011,52277952ADEFEMISA,ABAYOMIMA,ABUJMSUPERFICIALFUNGALINFECTIONSSEENATATERTIARYHEALTHCENTRECLINICALANDMYCOLOGICALSTUDIESJWESTAFRJMED,2010,2942672703GUPTAAK,COOPEREAUPDATEINANTIFUNGALTHERAPYOFDERMATOPHYTOSISJMYCOPATHOLOGIA,2008,166563533674FUKUDATDIVERSIFIEDTREATMENTSOFTINEAUNGUIUMJNIHONISHINKINGAKKAIZASSHI,2002,43285895石婧,乔建军,谢明特比萘芬与伊曲康唑治疗甲癣疗效的META分析英文J中国新药与临床杂志,2006,116和艳琴伊曲康唑治疗甲癣疗效观察J皮肤病与性病,2010,17STOCKIANTIMYCOTICTHERAPYOFTINEAUNGUIUMANDOTHERONYCHOMYCOSESJMEDMONATSSCHRPHARM,2009,328289298QUIZ2993008WATANABESDERMATOMYCOSISCLASSIFICATION,ETIOLOGY,PATHOGENESIS,ANDTREATMENTJNIHONRINSHO,2008,6612228522899YOSHIMURAR,ITOY,MORISHITAN,ETALCOMPARATIVESTUDYBETWEENCULTUREANDPCRRFLPANALYSISONIDENTIFICATIONOFTHECAUSATIVEAGENTOFTINEAUNGUIUMJNIHONISHINKINGAKKAIZASSHI,2006,4711114创伤所致关节软骨损伤和退变的疾患在临床上十分常见。关节软骨由于缺乏血管分布，当缺损大于直径3MM时不能自身修复。目前临床治疗关节软骨缺损的方法很多，但还没有公认最优的能实现长期透明软骨修复的方法。关节软骨属于透明软骨，具有低摩擦、高弹性和高渗透性的特点，它对维持关节运动具有重要意义。其缺乏神经血管的营养供应，组织代谢活性较低，损伤或缺损后难以自我修复或以纤维软骨、纤维组织所填充替代1，常常出现关节面的不完整，通常还会导致更严重的关节软骨退变。通常认为一旦关节软骨损伤，其修复的可能性很小，随后关节开始退变，形成骨性关节炎,并最终需要关节成形等手术治疗2。新技术的应用包括手术技巧的改进、使用多种生长因子和新生物活性材料及应用基因治疗等，正在改变人们对关节软骨损伤的看法，使人们看到了治愈此病的希望。在过去十多年里该研究领域已取得了飞速发展，但多数停留在动物实验阶段，未来在技术上进一步突破的前提下，有望运用于临床，本文就近年来关节软骨损伤治疗的研究进展作一综述。一非手术治疗非手术治疗方法主要用于减轻患者的症状和改善关节的功能，尽可能地延缓关节软骨退行性改变的进程，包括冷热疗法、使用减压支具、应用矫形器、物理治疗、非刺激性的氧疗、中医治疗,改变活动方式（减肥、非负重的强化锻炼以及避免剧烈活动）、局部治疗、关节潮式灌洗、对病人进行教育和药物治疗等。药物治疗包括消炎止痛药物以及腔内局部注射皮质激素类药。非甾体抗炎药物并不能改变关节退行性疾病的进程，只能缓解疼痛,但会带来许多的副作用3，如常见的胃肠道出血。关节腔内注射粘性补充剂对有症状的膝关节骨性关节炎治疗帮助4，如玻璃酸钠。对于关节腔内分泌的润滑液明显减少的关节效果良好，但对于软骨严重缺损致骨与骨接触以及明显的关节力线紊乱则没有明显效果。特异性的药物如硫酸氨基葡聚糖、氨基多糖肽复合物等,短期服用此类药物不起作用,长期服用可能修复软骨损伤,延缓软骨的退变相比药物治疗，适宜的锻炼和减轻体重更加安全，无胃肠道副作用，并且能增加关节活动范围及关节周围肌肉力量，提高舒适感，保护关节软骨，减轻骨关节炎的症状，这对病人是有很大帮助的。近年研究还发现低频脉冲超声除可促进骨折愈合，还具有促进软骨修复作用。AZUMA等5发现低频脉冲超声辐照软骨细胞可显著增强软骨特异性蛋白聚糖AGGRECAN基因的表达,促进软骨细胞增殖。低频脉冲超声可以作为很好的辅助治疗手段。二手术治疗治疗软骨缺损的手术方法有多种，其成功率取决于缺损的位置、大小、形状和深度、以及病人的年龄和活动水平。临床上常应用的软骨缺损和软骨退变的手术操作是关节镜下清创术，应用天然或人工合成的支架或代替物复合细胞或组织直接移植到缺损区的方法在手术操作上还较少。手术疗法在技术上有局限性，目前仅适用于一定的病人。1关节灌洗术和清理术灌洗术指对患病关节进行冲洗达到治疗目的，通过大量的盐水冲洗,将SUIP及炎症介质清除,可延缓关节炎症病变的进展。清洗术是指通过关节镜清除掉病变关节内滑膜产生的炎性介质及关节腔内疏松的软骨碎片。HUBBARD等6对76例膝关节镜灌洗术和清理术进行了随机前瞻性研究，平均随访45年。清理术组疗效明显占优，维持时间更长，而灌洗术只能暂时缓解局部压痛及夜间痛。关节灌洗和清理术联合应用，疗效可维持更久。JACHSON等7对联合应用关节灌洗和清理术治疗的121例关节软骨退变患者进行长达46年的回顾性分析，发现对减轻病变早期症状十分有效，而对晚期病变所出现的症状只能暂时缓解，远期效果不明显。2骨髓刺激方法骨髓刺激术是指运用各种方法穿透软骨损伤区的软骨下骨,刺激软骨下骨出血,形成纤维蛋白凝块充填缺损区。纤维蛋白凝块中的未分化间充质细胞经过增殖、分化后形成软骨组织。软骨缺乏血供限制其修复，许多手术方法的设计基于引发出血反应，包括软骨下骨钻孔、关节磨削术或微骨折术。通过以上方法制造出血后促使骨髓中具有修复潜能的细胞迁移到软骨或骨软骨缺损区。通过刺激骨髓加强自身修复潜能，其修复结果是生成纤维软骨并部分的填充于缺损区，以型胶原的表达为主。以这种方式修复的软骨弹性低，承受负荷力弱，耐磨性差，而且随着时间的推移会出现较明显的退变。文献报道通过穿透软骨下骨使骨髓血渗出后在缺损区中会出现不同数量的纤维组织、纤维软骨组织及类透明软骨组织8。还有报道称纠正关节的力线和制定早期康复活动方案对改善修复后组织的质量是重要且有帮助的9。一般来说，这种异质的修复组织力学性能差，随着时间推移会出现变性，特别是未校正力线畸形的。但是，这些结果对研究其他可能再生关节软骨的治疗手段有帮助。应用此类方法需术后关节避免负重46周，并进行CPM锻炼，CPM的好处是避免关节僵硬，在非负重的活动下不影响软骨修复。术后68W需要扶拐保护下活动。8周后可负重锻炼。3自体软骨细胞移植（AUTOCARTILAGETRANSPLANTATION,ACT）于1989年，GRANDE10报道应用自体软骨细胞修复兔关节软骨缺损的实验研究，后BREINAN11和BRITTBERG12先后报道了应用ACI修复犬的和人膝关节软骨缺损的研究。研究证明在缺损区上覆盖骨膜移植物（形成层朝向缺损区）后将自体软骨细胞注入其内，同单纯移植骨膜移植物相比能大大增强修复效果。这项技术保留了软骨下骨板，治疗后成功率高13。对于骨性关节炎以及伴有韧带不稳或关节内力线紊乱则不适宜此治疗方法，后两者必须矫正后方可考虑ACI治疗。一种新的ACI技术是在培养自体软骨细胞时使其生长在薄膜支架上，载有细胞的支架被修剪成缺损大小后被种植到覆盖有骨膜的缺损内，被称为诱导基质负载的自体软骨细胞移植14，其修复效果良好。经过大量的临床应用中,ACT现已成为国外临床上治疗膝关节软骨较大面积2CM2缺损的首选治疗方案。4自体骨膜移植自体骨膜移植应用于软骨修复有多种用途。被用于封闭缺损区，为移植细胞、基质成分或细胞因子提供场所。起到机械屏障的作用，并对初期的和软骨形成期的生物修复起到保护作用。MADSEN等15报道了膝关节剥脱性骨软骨炎骨膜移植18例，其中8例44术后8年中分别由于活动受限、滑膜炎或骨赘形成而再次手术；仅2例疼痛缓解。与其他组织移植术相比,骨膜移植具有简单经、经济等优势。关节软骨损伤治疗的研究进展张琛1吴正晖2刘长铁11高安市人民医院骨科江西高安3308002高安市人民医院骨科超声室江西高安330800【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】20951752（2012）01018002万方数据甲癣的诊治进展作者廖卫宁作者单位武鸣县更昌医院药剂科,广西武鸣,530100刊名医药前沿英文刊名YIAYAOQIANYAN年，卷期2012,021参考文献9条1HARADATTINEAUNGUIUM2011022ADEFEMISAABAYOMIMAABUJMSUPERFICIALFUNGALINFECTIONSSEENATATERTIARYHEALTHCENTRECLINICALANDMYCOLOGICALSTUDIES2010043GUPTAAKCOOPEREAUPDATEINANTIFUNGALTHERAPYOFDERMATOPHYTOSIS2008564FUKUDATDIVERSIFIEDTREATMENTSOFTINEAUNGUIUM200

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