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上海学校护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称指导老师护理系上海学校护理专业护理病史记录护理评估单一、一般资料姓名性别年龄病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度职工医保个体医保自费其他入院日期时间通知医生时间入院诊断记录时间入院方式步行扶轮椅平车从何处入院急诊门诊转入其他二、护理病史病史简述（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史）产科史须包括（月经史、停经史、预产期、孕周、生育史、分娩日期）小儿科须包括（生长史、喂养史、预防接种史）三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养牙齿正常义齿缺损口腔粘膜完整充血破溃出血白斑增加量进食正常较前开始时间减少量营养状况身高M体重KG发育体胖消瘦普食咀嚼困难吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好咸甜酸辣无排泄情况大便正常失禁腹泻次/D便秘柏油便便血小便正常失禁排尿次数次/DML/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他大量出汗肢体正常骨折残缺瘫痪义肢左右活动方式下地活动床上活动借助工具拐杖轮椅自理全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖沐浴入厕活动正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适正常无法入睡早醒睡眠H/晚纠正方法个人/家庭对疾病的认识完全认识部分认识不认识态度正确对待很重视忽视其他心理社会平静忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征TP/MIN规则不规则（）R/MINBPKPA意识清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力准确障碍（自我时间地点人物）语言表达正常失语含糊体语纠正方法视力正常失明（单/双）视力障碍纠正方法远视/近视白内障/青光眼听力正常减退左/右重听失聪纠正方法呼吸形态正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤完整性完整压疮部位范围深浅分泌物颜色正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他无水肿部位足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管无有（类型引流液）造瘘口无有肛周无异常肛裂外痔肛瘘五、专科检查产科项目（产科者填写）乳头突凹完好破损乳房松软充盈硬结块红热触痛乳汁色量挤出自溢宫底高度恶露质地六辅助检查结果七初步诊断八本次住院要求九对疾病认识情况（心理特征）十观察要点责任护士签名、护理病程记录（动态记录）签名日期时间护
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