【word】 中心静脉导管相关性感染菌血症病原菌研究

中心静脉导管相关性感染菌血症病原菌研究第12卷第7期2006年7月诃北医学HEBEIMEDICINEVO112NO7JD2O06文章编号10066233加0607059203中心静脉导管相关性感染菌血症病原菌研究樊勋,于朝群,黄荣姬广东省佛山市顺德中西医结合医院ICU,广东佛山528333摘要目的探讨中心静脉留置导管患者导管相关性感染CRI茵血症病原茵的细菌学情况方法对我院综合性重症监护病房GICU内,近五年发生的CRI茵血症患者的静脉血,体内导管的尖端,中间段和皮下段各1EM长,及穿刺点部位皮肤分泌物,分别作细菌培养加药敏和定量分析的结果,作回顾分析结果采集标本105份,31份细菌培养结果阳性,检出病原茵38株,G茼以金黄色葡萄球菌为主,占578922/38G一茵以绿脓杆菌为主,占368414/38,所检出菌株数与导管留置时间呈正相关,且具有多耐药性和较高耐药率结论CRI茵血症属医院内感染的一种,由其主要病原茵的特点,给经验性使用抗茵药物提供了参考依据植管术中严格消毒,无菌操作及术后规范护理是预防的关键措施,拔除导管和以导管尖端为主的多种标本细菌学检查结果为依据的目标治疗,为主要治疗措施关键词中图分类号中心静脉导管感染病原茵R37R639文献标识码BSTUDYOFCENTRICVENOUSCATHETERRELATIVEINFECTIONBACFANXUNYUCHAOQUNHUANGRONG一SHUNDEHOSPITALOFINTEGRATEDTRADITIONALANDWESTERNMEDICINE,GUANGDONGFOSHAN528333,CHINARLUMABSTRACTOBJECTIVETOSTUDYONPATHOGENICBACTERIUMBACTERIOLOGICALSTATUSOFCATHETERRELATIVEINFECTIONCRIBACTEREMIAINPATIENTSINDWELLEDCENTRICVENOUSCATHETERMETHODCHOSECRIBACTEREMIAPATIENTSWHOHADBACTERIOLOGICALGISTSINTHESYNTHETICINTENSIVECAREUNITGICUOFOURHOSPITALINRECENT5YEARS,GATHEREDTHEIRVENOUSBLOOD,1CENTIMETERSEGMENTSOFTHETIP,MIDANDHYPODEMICCATHETERSINSIDETHEM,CUTANEOUSSECRETIONOFPUNCTUREDPOSITION,MADEOUTTHESESAMPLESGERMICULTURE,DRUGSENSITIVITYANDQUANTITATIVEANALYSISRESULT105SAMPLESWERECOLLECTED,31REVEALEDPOSITIVEOFGERMICULTURE38PATHOGENICBACTERIUMWERECULTIVATED,GBACTERIUMWEREPRIMARILYGOLDENSTAPHYLOCOCCUSITAKING578922/38GBACTERIUMPRIMARILYBACILLUSAERUGINOSUS,TAKING36841/38THEQUANTITYOFTHOSEBACTERIAMCULTIVATEDHADPOSITIVERELATIONSHIPWITHTHETIMEOFINDWELLINGCATHETERANDTHOSEBACTERIUMHADMULTIDRUGFASTANDHIGHERDRUGFASTRATECONCLUSIONCRIBACTEREMIAWASONEOFHOSPITALACQUIREDINFECTIONSTHECHARACTERISTICOFTHEPRIMARYBACTERIUMOFFEREDREFERENCEDGISTSTOTHEMEDICATIONBYEXPERIENCESDISINFECTINGSTRICTLYWHENINDWELLINGCATHETERS,AXENICOPERATIONANDNURSINGNORMATIVELYAFTERTHEOPERATIONSWERETHEKEYPREVENTIVEMEASURESREMOVINGTHECATHETERS,ELIMINATINGBACTERIALINVASIVEAPPROACHANDAIMINGTREATMENTSACCORDINGTOTHERESULTSOFMULTISAMPLEGERMICULTUREANDDRUGSENSITIVITYWERETHEPRIMARYTHERAPIESOFCRIBACTEREMIAKEYWORDSCENTRICVENOUSCATHETERINFECTIONPATHOGENICBACTERIUM经皮穿刺中心静脉留置导管在危重症的监护,救治中已广泛应用,然而导管相关性感染CRI菌血症这一严重并发症日592益受到重视CRI菌血症属医院内感染,其病原菌多为难治性耐药菌,不同区域及性质的ICU感染菌普也有差异因此,尽第L2卷第7期2006年7月河,E医学VO112,NO7ITEBEIMEDICINEJTL2006早明确CRI菌血症的感染性质非常重要本义对我院综合性重症监护病房GICU内,近五年发生的CRI菌血症病原菌特点,药敏情况和细菌入血循环途径作回顾性分析1资料与方法11一般资料统计我院GICU内2000年1月至2005年7月,成功实施中心静脉经皮穿刺留植导管患者1363例,有细菌学依据的CRI菌血症17例,诊断标准采用医院内感染菌血症标准J男11例,女6例,年龄L289岁,平均48783岁导管留置时间540D,平均216D所用导管由上海前茂医疗器械设备有限公司提供,ARROWUS生产的ES一04310型中心静脉导管植管部位经锁骨下静右侧9例,左侧4例右侧颈内静脉2例,左侧颈内静脉2例导管进入体内长1518CM,导管留置时问10D8例,10D9例12临床资料有发热16例,体温375一41,其中4例持续高热伴穿刺点部位皮肤发红,有分泌物,9例中高热,驰张热型3例中低热均有白细胞总数WBC及中性粒细胞比率NEUT增高,分别为WBC1367288310/,NUET7893,1例体温低于36,有皮疹,大汗,WBC350010/L,NUET9114洌治愈,2洌自动出院,1例死亡13标本采集每例每隔1次/H抽静脉血15ML,连抽3次,每次抽血于15MIN内送细菌培养药敏,共留血标本5L份173有发热者于体温38时抽血,需拔除导管者于第3次抽血后拔管,并即时用无菌剪将导管尖端,体内部分的中间段以及皮下段剪下长约LCM,分别置于装有无菌生理盐水1ML的无菌瓶中,用力摇动100次左右,于15MIN内送检,我们称之为导管三段式细菌培养法,共留导管标本42份143,对穿刺点部位皮肤发红,有分泌物患者,用装有无菌棉签的带塞无菌试管的棉签擦拭分泌物,立即装回试管于15MIN内送检,此种标本共L2份14细菌判定对各种标本细菌培养分离菌阳性界定点设为10CFU/ML采用API细菌鉴定系统法国生物梅星埃公司葡萄球菌属细菌APISTAPH链球菌属细菌APISTREP肠杆菌科细菌API20E非发酵菌API20NE15药敏方法采用KIRBYBAUER纸片法操作及结果,解释参照NCCLS标准执行2结果2117例CRI菌血症患者中,体内导管的尖端,皮下段和全部三段与静脉血培养出同种菌患者例数分别为9,3和1例,单纯血和导管尖端培养阳性各1例,穿刺点皮肤分泌物和管尖培养出同种菌3例导管标本中以尖端培养阳性率最高,占714310/14,中问段最低,占7141/14血标本培养阳性率为196110/5122共采集标本105份,3L份细菌培养阳性,检出病原菌38株,其中G菌22株,占578922/38,G一菌L4株,占368414/38,真菌2株,占5252/38多种菌混合感染9例,占52949/17,其中与真菌混合感染2例随留管时间延长,培养菌株数明显增多见表L23前4位菌种共28株细菌药敏试验情况见表2除此之外的其它细菌共10株,因其分布较分散未列入表3讨论中心静脉留置导管是对重症患者,实施监测中TL”静脉压,肠外营养和输液等重要监护及治疗措施应用日趋广泛,但是也给病原菌进人体内及血循环制造了通道CRI菌血症发生率由于受诸多因素影响,目前报道的多少不一本文统计为12517/1363,其发生率随导管留置时间延长而增高有研究将导管留置时间以10天为界,分为长,短期,我们从本研究结果发现,长期留置导管患者培养出的菌株数明显高于短期置管者,且CRI菌血症发生率也明显增高,这与DAROUIEHE报道的相符表1L7例CRI菌血症患者留置中心静脉导管10D前后38个菌株分布构成比CRI菌血症细菌入血循环途径有二一是在中心静脉植管过程中,导管在经皮肤金属导丝的引导下插入时,导管腔内被细菌污染,或是长期反复经导管输液污染等因素,细菌随输液经管腔内入血二是皮肤寄生菌在穿刺点部位扩散,沿导管壁外表面的导管插入通道人咀J我们采用的3段式导管细菌培养法结果显示,以中间段阳性率最低,说明细菌经后一途径人血机会较少,这一方法的应用,对判断细菌人血途径,防止细菌进入血循环,预防CRI菌血症的发生有重要参考价值本资料菌群中,G菌居多,占578922/38,以金黄色葡萄球菌为主此现象可能是导管长期留置,且尾端与皮肤接触机会多,以及反复地与多种管道对接,被广泛存在于人体皮肤表面的葡萄球菌污染,由导管腔人血循环,或穿刺点部位皮肤上的葡萄球菌沿导管插入通道人血G一菌居第二位,占368414/38,以铜绿假单胞菌为主这两种主要病原菌的细菌学特点是对大多数常用抗菌药耐药金黄色葡萄球菌对一至三代头孢类及喹喏酮类抗菌药均具有较高耐药率,而对红霉素和复方新诺593第L2卷第7期2006年7月河北医学VO112,NO7JLL12006明的耐药率相对较低,万古霉素和替考拉宁为耐药率0最低的药物铜绿假单胞菌对亚胺培南尚无耐药菌株,对头孢他啶和他唑西林具有较高的敏感性对接受留置中心静脉导管的患者,要重视CRI菌血症的发生,提高对CRI菌血症的认识和警惕性,当临床可疑CRI菌血症时要注意穿刺点部位皮肤情况并及时行此处分泌物或静脉血细菌培养药敏,拔除导管立即作导管尖端细菌学检查,是及早诊断和目标治疗的重要措施和依据当怀疑CRI时,是否一定拔除导管目前尚有争议,我们倾向于拔除导管是处理顽固性CRI的必须措施之一J本研究结果显示的病原菌细菌学特点,给CRI菌血症最初的经验性静脉使用抗生素单用万古霉素或与泰能和头孢他啶二者之一联合提供了参考依据在中心静脉导管植管过程中及留置管期问,要有经过严格训练的医务人员操作和护理,采取严格的消毒措施,提高预防CRI菌血症的意识,并使各项有效预防措施做到位,使细菌进入血循环的危险因素降到最低,从而预防CRI菌血定的发生表2L7例CR1菌血症前4种病原茵药敏结果参考文献1MARIOVENDITTI,MAMOFALCONE,ALESSANDRAMICOZZI,ETA1ST叩HYFOCOCCUSAUREUSBACTEREMIAINPATIENTSWITHHEMATOLOGICMALIGNANCIESARETROSPECTIVECASECONTROLSTUDYJJOURNALOFHEMATOLOGY,2003,88089239302GIANLUIGIFERRETTI,MARIOMANDALA,SERENADICOSIMO,ETA1CATHETERRELATEDBLOODSTREAMINFECTIONS,PARTIISPECIFICPATHOGENSANDPREVENTIONJCANCERCONTROL,2003,10179913DAROUICHERO,RAADII,HEARDSO,ETA1NENSLMED,1999,3401184GIANLUIGIFERRETTI,MARIOMANDALA,SERENADICOSIMO,ETA1CATHETERRELATEDBLOODSTREAMINFECTIONS,PARTIPATHOGENE一594567SIS,DIAGNOSIS,ANDMANAGEMENTJCANCERCONTROL,2002,96513523COSTAS,BARONEA,VANDERHELJDENI,ETA1STUDYOFPOSSIBLESO|IRCCSOFBLOODSTREAMINFECTIONDUETOCOAGULA