【doc】 社区获得性肺炎（cap）经验性门诊治疗方案

社区获得性肺炎（CAP）经验性门诊治疗方案C社区获得性肺炎CAP经验性门诊治疗方案朱继红00O0O北京大学人民医院社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症它的诊断建立在感染的症状如发热,寒颤等呼吸道症状如胸痛,咳嗽,呼吸困难,咳痰等听诊肺部湿哆音或肺部实变的体征须通过胸H确诊胸片出现片状或斑片状浸润性阴影或同质性改变但有时胸片炎症改变出现延迟要注意除外肺部肿瘤,肺栓塞,肺不张等诊断明确后就要对CAP的严重程度及可能的致病原进行判定区别轻,中,重度肺炎选择不同的治疗方式,包括治疗地点的选择和抗生素种类的选择起始治疗地点的决定可能是医师对CAP病人做出的最重要的决定它直接影响到实验室检查的力度,散生物学韵估计,抗生素治疗和治疗的费用美国胸科协会AFS和美国感染协会F】DSA建义把PSI作为病情评估标准推荐I,II,【II级病人门诊治疗IV,V级住院治疗下面是对门跨病人做出的具体治疗推荐既往件健无心肺疾病,近期来用抗生素漪疗的门诊患者患者的核心致病原有肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体单独或混合感染,流感嗜血杆菌等可用大环内酯类红霉素,阿奇霉素或克拉霉素治疗既往体健,近期用过抗生素治疗指近3个月内有使用日一内酰胺类药物治疗史这是耐药肺炎链球菌感染的危险因素的门诊患者,应根据最近给予的抗生素的种类选择治疗方案如最近用了喹诺酮类,就应选择非喹诺酮类治疗可单用呼吸道氟喹诺酮类如莫西沙星,左氧氟沙星,加瞢沙星等,或新大环内酯类5司奇霉素或克拉霉素加大剂量阿莫西林1G,口服每日30或新大环内酯类阿奇霉素或克拉霉素加太剂量阿莫西林一克拉维酸钾2G,口服,每日3次有基础疾痫C0PD,糖屎痛心肾功能不全或肿瘤,近期未用抗生素治疗的门诊患者,患者的核心致病原有肺炎链球菌包括耐药肺炎链球菌DRSP,肺炎支原体,肺炎衣原体单独或慢台感染,细菌和不典型原或病毒混合球染,流感嗜血杆菌等可选用一种新太环内酯类阿奇霉素或克拉霉索或一种呼吸道氟喹诺酮类C其西沙星,左氧氟沙星,加替沙星有基础疾病近期应用抗生素治疗指近3个月内有使用B一内酰弑类药物治疗史这是耐药肺炎链球菌感染的危险因素也有G一杆菌感染的可能的门诊患者可单用呼吸道奎诺酮如莫西沙星,左氧氟沙星,加替沙星,或新大环内酯类加B一内酰胺类大剂量阿莫西林,大剂量阿莫西林一克拉维酸,头孢呋新等怀疑吸入感染,要考虑金黄色葡萄球菌及厌氧菌感染,可选阿莫西林一克拉维酸钾或克林霉煮流感继发细菌感染生素治疗单用呼吸道士诺翻耕走环内瞳粪加内_唯臭阿羹情西帏一克拉堆畦钾或克脒霉素人怀妊嚷凡感囊一种O一晦U晦龚或神呼咀过喹诺啊澶毒蛙寰抽苟直囊普通搞房近期禾用托生量治疗草用呼哑过氟喹诺瓤英井斯最新走环冉酯妻加内乱胺龚近期应用抗生素治疗圻太环内陆龚加内乱臃奥或单用呼咀道喹诺翻疗的住选择头定于近期斯用抗生素的特性ICU非铜蟑假单胞葡晷巷九群口内蔬胺粪加新托环内琦美或呼喊过氟噎诺酮粪韩抽院非伺矩韫单臆酋导寡人群但病呼吐遣氟士诺酮龚辩曲如最禾扣郭杨1000O0京大学人民医院经验治疗必须基于一个病人最可能的致病菌的估计影响病原谱和起始治疗的最重要的因素是首诊时病情的严重程度,基础疾病的表现和耐药菌及非常见致病菌的风险肺炎链球菌是肺炎最常见的致病菌,目前对B一内酰胺类耐药性越来越高,对新喹诺酮类的耐药也已检测到长期暴露于抗微生物制剂,特别是弱效制剂,直接增加了耐药的选择压力而每天数次给药,使病人依从性下降,间接的减弱了抗生素效用目前还缺少临床对照研究以便确定适宜的抗生素治疗时间,但是已有可用的数据表明,基于适当的抗菌谱,药效和药代动力学特点,选择适当的抗菌药物,能成功地在7天以内门诊治疗下呼吸道感染,而不是像原来推荐的那样需要714天由于目前有关CAP适宜治疗时间的临床对照实验还很少,因此目前对于治疗时间的推荐主要基于传统的看法而且各个专业协会的推荐各不相同如美国感染协会推荐肺炎链球菌肺炎治疗应持续到退热后72D时,而美国胸科协会ATS推荐一般710天为1个疗程但是最近它推荐,应用血清或组织半衰期长的新制剂时,可把门诊病人的疗程缩短到57天抗生素治疗的目的在于清除致病原,改善临床症状,而且还要防止耐药菌出现短疗程抗生素治疗可减少药物不良反应,减少抗生素暴露时间,也就减少了致病菌的选择压力,同时也减少了抗生素对体内正常菌群的影响每日1次的短疗程疗法可增强依从性,从而节约了费用短疗程治疗的根本原则是重锤早停,也就是选择有效抗生素,给予足够剂量,短程治疗,最终目的是消除致病原,减少抗生素选择压力,随之降低发展耐药的倾向为达到这目的,短疗程治疗必须基于药代动力学/药效动力学PK/PD之数据在开始抗生素治疗后,大多数肺炎患者在3天内有显着的临床症状的改善如患者达到相应的标准,可转换为口服抗生素治疗序贯治疗序贯治疗的标准有4条咳嗽和呼吸困难改善体温下降间隔SD,时的2次体温均378”C白细胞计数下L降胃肠道功能正常,食欲正常如患者达到转换口服抗生素治疗的标准,口服治疗即可以开始,住院患者则可以当日出院病人治疗时间和早期转换口服抗生素是基于病人对治疗的反应首先,治疗开始后2472D”时,病人逐【渐临床稳定第二阶段从第3天开始,病人症状,体征,实验室检查逐渐好转第三阶段是恢复期因此,为评价临床效果,应在治疗后至少72D时再做病情重新评估病人好转延迟可由宿主,病原体L引起,在任何时间都能恶化,但主要发生于前3天病人好转又恶化是不常见的,多有脓疡形成一般来说,病人年龄大,多种基础疾病,病情严重F都导致好转延迟其他因素还有菌血症,酗酒,多叶肺炎等治疗时间一般肺炎链球菌及其I他细菌引起的肺炎需要治疗7天支原I体或衣原体的治疗稍长1O天免疫正常人的军团菌感染应接受1O14天治疗而长期接受皮质激素治疗的病J人需治疗14天或更长注A红霉素,阿奇霉素或克拉霉素B近3个月内有使用B一内酰胺类药物治疗史,这是耐药肺炎链球茵感染的危险因素,也有G一杆菌感染的可能根据最近给予的抗生素的种类,选择上述推荐的治疗方案最近用了喹诺酮类,就应选择非喹诺酮类治疗方案C莫西沙星,左氧氟沙星,加替沙星或吉米沙星D阿奇霉素或克拉霉素E剂量LG,口服,每日3次F剂量2G,口服,每日3次G大剂量阿莫西林,大剂量阿莫西林一克拉维【酸,头孢呋新等H头孢三嗪,头孢F噻圬,氨苄青霉素一舒巴坦或大剂量氨苄青霉素,爱倍每日1次静脉给药J1铜绿假单胞茵感染的危险因素包1括有结构性肺疾病如支气管扩1张者,近期用抗生素治疗或住院尤L其是住ICU对住ICU的CAP病人,治疗必须覆盖肺炎链球茵和军团茵哌拉西林一他唑巴坦,亚胺培南,美洛培南和头孢吡坞是非常好且对肺炎链球茵和流感嗜血