细菌耐药与对策

细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。链球菌葡萄球菌GNB（PG）（OX）（3代头孢）（一）G第3代头孢的过度使用，使G个（1）MRSA（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选万古毒素，替考拉宁可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选3代头孢。PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素MRSA、MRSE的知识介绍MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌1什么是耐甲氧西林“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球菌”。2怎样识别MRSA/MRSENCCLS（美国国家临床实验室标准化委员会）1999年标准化文件规定，药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。这些菌株对目前所有的内酰胺类抗生素耐药。3MRSA/MRSE是如何传播的如何预防和控制流行关于MRSA/MRSE传播机制有几个说法直接接触、空气传播和环境污染。然而在大多数爆发流行中的主要传播方式是通过人的手从一个病人传播到另一个病人。医护人员的手是重要传播途径。MRSA/MRSE携带者同样也在MRSA/MRSE的传播中扮演着一个角色，例如，气管切开、烧伤和大面积伤口感染MRSA/MRSE的病人携带者有大量的细菌，同时有较大的可能性造成细菌扩散。预防和控制流行措施（1）医护人员在接触下一个病人前应认真洗手，这是非常有效而难以落实的预防措施；（2）及时有效地应用万古霉素治疗感染；（3）患者病愈后及早出院。4MRSA、MRSE感染如何选择抗生素进行治疗目前对MRSA、MRSE和肠球菌属的严重感染，万古霉素（稳可信）是治疗的首要选择。稳可信是FDA唯一批准应用于治疗MRSA、MRSE感染的抗生素。（二）G1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）多见于G杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。加入内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，内酰胺/内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。在体外试验中，该酶使代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。加入内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。由质粒介导的，通常由内酰胺酶基因（TEM1，TEM2，SHV1）突变而来。（超广谱内酰胺酶ESBL是能水解头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的内酰胺酶。肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL菌株，常引起医院感染暴发流行。产ESBL菌株流行机制很复杂，可同时存在流行菌株的扩散以及质粒或耐药基因的转移。目前的研究表明，肺炎克雷伯菌产生的ESBL主要为TEM和SHV类内酰胺酶。以往ESBL主要存在于常见肠内菌如克雷伯杆菌、大肠桿菌。但现在连沙门氏菌、变形杆菌属、柠檬酸杆菌、摩根氏杆菌、黏质沙雷氏菌、赤痢志贺氏杆菌、绿脓杆菌及不动杆菌也都有发现。此外，这些细菌不只具有一个ESBL基因，有时同一菌株可具有数个ESBL基因。目前ESBL被分为9类TEM，SHV，OXA，CTXM对CEFOTAXIMES水解能力很强，PER，VEB，GES，TLA，BES。）超广谱内酰胺酶（ESBLS）知识介绍1什么是ESBLSESBLS是英文EXTENDEDSPECTYUMLACTAMASE缩写，中文意思是超广谱内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。2产ESBLS菌株的耐药特点如果临床出现产ESBLS菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。ESBLS在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLS菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLS菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC2UG/ML，或符合CAZ22MM、ATM27MM、CTX27MM、CRO25MM其中一个，则提示菌株可能产超广谱内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。3哪些细菌容易产生ESBLS目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见ESBLS菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产ESBLS菌株的细菌。4细菌为什么会产生内酰胺酶由于菌株产生内酰胺酶水解青霉素G和氨苄青霉素。细菌所产生的重要抗生素灭活酶主要有内酰胺酶和氨基糖类抗生素钝化酶。内酰胺酶能裂解青霉素族和头孢菌素族抗生素的基本结构内酰胺环，从而使其丧失抗菌活性。大部分金黄色葡萄球菌，部分流感嗜血杆菌、淋病奈瑟氏菌、革兰氏阴性厌氧菌和少数肺炎链球菌能产生内酰胺酶从而对青霉素G和氨苄青霉素等耐药。5促使ESBLS出现和传播的因素及临床预防应用第三代头孢菌素治疗是导致产ESBLS菌株出现及传播的主要因素，此外，尚有其它因素。若临床出现产ESBLS菌株，会在病人和医院之间及不同菌株之间相互传播，导致临床高死亡率及高比率持续性定殖，应充分引起注意。6产ESBLS菌株如何选择抗生素进行治疗一旦确定为产ESBLS菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。对付产ESBLS菌株，最有效的抗生素为碳青霉烯类（泰能），其次，头孢西丁及含酶抑制剂的复合剂、氨基糖类等。2、AMPC（产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌）AMPC酶是染色体介导的，多存在于G杆菌的肠杆菌属中，尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗L劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。对头霉素，I、II、III代头孢，青霉素、氨曲南、内酰胺/内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感。AMPC酶与ESBL的区别AMPC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感。但ESBLS对头霉素和内酰胺/内胺酶抑制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而AMPC酶对头霉素和内酰胺/内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。（这类酶与超广谱内酰胺酶ESBL的区别在于克拉维酸等酶抑制剂对前者并无大的影响,而对后者往往能抑制其活力。前者对头孢西丁耐药,而后者相反。1型内酰胺酶可分染色体介导和质粒介导，通常具有可诱导性质，一旦形成去阻遏表达则可持续高产此种内酰胺酶。1989年BAUERNFEID等首次报道在汉城发现的一株革兰阴性菌的1型内酰胺酶基因位于可转移的质粒上质粒AMPC,这种新的耐药表型因其较快的传播速度和较强的耐药性,开始逐渐引起人们的关注，在以每年发现12个新酶的速度持续增加。同时在临床常规药敏检测中发现,质粒AMPC对内酰胺类药物的表型有时并不一定耐药。所以,对于质粒介导AMPC酶的实验室检测显得尤为重要。目前,头孢西丁三维试验能检测AMPC酶。）AMPC酶的耐药机制AMPC酶是由染色体介导的内酰胺酶，属于BUSH分类1组（C类），在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素（尤其是头孢西叮、亚胺配能和克拉维酸）的作用下可大量诱导AMPC酶的产生，而且其调控基因的突变率很高，突变后将使酶持续大量产生，导致细菌对除碳青酶烯类之外的所有内酰胺类抗生素耐药。AMPC酶的诱导机制很复杂，共涉及四个连续基因，即AMPC、AMPR、AMPD和AMPG，并与细菌细胞壁肽聚糖的循环合成有关。近年来此耐药基因已开始向质粒扩散，给临床带来更严峻的挑战。近年也有少数质粒介导的AMPC酶在不同国家被发现。AMPC酶属于CLASSC类酶又称头孢菌素酶，它是BUSH1类内酰胺酶的典型代表，能水解青霉素类，一代、二代和三代头孢菌素类和单环类，不被克拉维酸抑制，体外试验尚能诱导细菌产AMPC酶，舒巴坦和他唑巴坦的抑制效果非常有限，但硼酸类化合物和氯唑西林体外有较好的抑制作用。AMPC酶可分为诱导型，去阻遏持续高产型和质粒型。绝大多数革兰阴性杆菌都具有产生AMPC酶的能力，通常情况产酶量很少，在临床上并不形成耐药，但一旦细菌阻遏AMPC酶产生的基因发生突变，细菌就可持续高产AMPC酶，出现对绝大多数内酰胺抗生素的耐药。此外还应注意到在传统认为只产AMPC酶的肠杆菌属细菌中，ESBL可能并不少见，细菌一旦同时具有高产AMPC酶及产ESBL的能力，其耐药性将极其严重。诱导型AMPC酶当细菌未接触有诱导力的内酰胺类抗生素时，染色体的AMPC基因被基因阻遏子抑制，产酶处于基线水平。当使用有诱导力的抗生素治疗时，产生了暂时的去阻遏现象。AMPC基因自由表达，使得细菌暂时产生过量的内酰胺酶。一旦去除抗生素，大多数情况下产酶水平水逐渐恢复到基线水平。临床应用内酰胺类抗生素阻断了细菌细胞壁五肽交朕桥连接，引起肽聚糖合成紊乱，产生大量肽聚糖片断，当革兰阴性菌周质间隙或胞浆中肽聚糖片段的量超过AMPD蛋白循环利用能力时，感受器或跨膜转运系统AMPG蛋白可传递或摄取肽聚肽聚糖片段的刺激信号，使AMPR蛋白形成激活子，激活AMPC基因转录及AMPR基因自我转录，诱导细菌产生AMPC酶。大肠埃希菌的AMPC酶低水平表达，它缺少AMPR基因而不能诱导产酶21。去阻遏持续高产AMPC酶在产诱导型AMPC酶的革兰阴性菌中，可发生较高频率的调节基因自发突变，调节基因的作用受到抑制22，AMPD调节基因突变产生有缺陷的AMPD蛋白，使菌株去阻遏持续高产AMPC酶，亦可产生高诱导型或温度敏感型AMPC酶23。质粒型AMPC酶20世纪80年代以前，AMPC酶多数报道为染色体型，20世纪80年代后有许多文献证实大量使用三代头孢菌素与AMPC酶的产生有密切关系。质粒型AMPC酶的出现与头霉菌素（如头孢西丁和头孢替坦），加内酰胺酶抑制剂复合抗生素使用量增多产生的选择压力有一定的关系，从分子大小、结构、等电点、生化特性等非常类似于染色体酶，这种酶较超广谱内酰胺酶有更广泛的耐药谱，又不能酶抑制剂类破坏24、25。1988年，PAPANICOLAOU等首次在肺炎克雷伯菌的质粒上捕获到头孢菌素酶，这种耐药性可以转移，并与阴沟肠杆菌AMPC基因同源。1994年，在弗劳地枸橼酸杆菌中发现携带头孢菌素酶的耐药质粒，可以转移至大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，并编码产生AMPC酶，形成质粒型AMPC酶，增加了传播力。目前质粒介导的AMPC酶种类也在不断地增加，现已发现了26种质粒AMPC酶25。随着20世纪80年代早期以来新的内酰胺酶类抗生素的广泛使用，产AMPC酶的革兰阴性杆菌已逐渐成为医院感染的流行菌4。1978年首次报道了应用新的内酰胺类抗生素过程中筛选出产生高水平染色体酶的变异株26，它几乎对当前所有的内酰胺类抗生素（除亚胺培南外）耐药。这种耐药性已在肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根菌属、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌等临床分离株中报道，并涉及每一种新的头孢菌素类、部分青霉素类和氨曲南27。这类报道大多数是肠杆菌属细菌引起的感染。在美国，肠杆菌属造成的医院感染菌血症占5至7；在ICU，分别占常见呼吸道感染的第三位，尿路感染第五位，手术伤口感染第四位28。其中最常见是阴沟肠杆菌和产所肠杆菌感染，特别当存在以下危险因素时，如长期住院（尤其ICU），严重的基础疾病，各种原因的免疫抑制、高龄、导管装置、抗生素使用等。肠杆菌属感染的爆发流行主要发生在大量使用头孢菌素和其他广谱内酰胺类抗生素的肿瘤病房或新生儿、心脏外科的ICU。造成感染爆发流行的多种细菌来源于病人自身的肠道菌群。正是由于使用原有的或新的头孢菌素而形