肺栓塞影像诊断及鉴别诊断

肺栓塞影像诊断及鉴别诊断,Imaging Diagnosis of PE,1,肺 栓 塞 影 像 学 诊 断,定义：肺栓塞是内源性、外源性栓子栓塞肺动脉及其分支引 起 一组临床及病理生理综合征，称为肺动脉血栓栓塞 简称肺栓塞。 80%栓子来源于体部深静脉。特点: 1. 属常见病，居高血压、冠心病之后居第三位 误诊率高，达7080 病死率高( 30), 居心血管病、肿瘤之后居第三位 2. 及时治疗死亡率下降达 8（约下降4倍） 3. 影像学诊断是及时治疗的关键。,2,一、肺 栓 塞 影 像 学 诊 断,普通X线检查 核素检查: 肺通气灌注扫描（V/Q) 肺动脉造影检查 增强CT检查 MRI检查 超声心动图检查,3,1. 普通 X 线诊断,X线胸片征象：区域性肺血管纹理稀疏，区域性缺血 (65%) 肺门动脉扩张-截断现象 (50%) 梗塞灶 (30%) 肺动脉高压征象，右心房室增大(50-65%) 膈肌升高 胸腔积液 X 线平片可以提示肺血管疾患存在的可能,4,肺栓塞普通 X 线检查,5,肺栓塞普通 X 线诊断,评价X线征象为非特异性，敏感性低，提示诊断。 与肺血管性疾患不易鉴别 结合临床、核素可提高诊断价值胸肺疾患鉴别诊断有帮助。 评价心肺全面状态，特别是肺梗死时胸肺改变。 经济，用于随访,6,2. 核 素 诊 断,呈肺段分布的灌注缺损 V/Q不匹配,通气扫描,灌注扫描,放射性核素Tc99m标记聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛细血管内，经正电子断层显像。,滞留,7,(1)肺 栓 塞 核 素 诊 断,诊断要点 1. 灌注缺损 2. V/Q不匹配诊断标准 1. 高度可能性 ：2段以上；4中等肺段V/Q不匹配 2. 中度可能性 ：1大段+1中段；1-3中段V/Q不匹配 3. 低度可能性 ：1段V/Q不匹配,8,(2)深静脉血栓核素显像,诊断要点： 1, 显影中断 2, 显影延迟，放射滞留 3, 侧支循环 4, 小腿静脉迂曲扩张评价： 1, 小腿深静脉检出率 90% 2, 无创检查方法,采用Tc99m-MAA 足背静脉注射,滞留,9,肺栓塞核素诊断,右肺灌注缺损,右肺动脉大动脉炎,假阳性,10,肺栓塞核素诊断,假阴性,核素 V/Q 正常CT检出肺栓塞,11,显示肺血管血流灌注, 高度可能性有重要诊断价值 敏感性 ：75-96.5% 特异性 ：90-95% 核素下肢深静脉检查血栓栓塞检出率90%以上. 不能直接显示血栓的存在.有假阳性, 假阴性存在. 与 X 胸片结合提高诊断率. 与CT检查相辅相成提高检出率.,肺栓塞核素诊断,12,3. 超声诊断,经胸超声检查(TTE) 食道超声检查(TEE) 诊断要点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声,（1）肺栓塞超声心动图诊断,13,（2）深静脉血栓多普勒超声诊断,股静脉血栓,征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓,评价：敏感性：88-98%特异性：97100%,14,4. 肺动脉造影诊断,肺栓塞造影征象 肺动脉内充盈缺损，管壁不规则、狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象。纹理分布不均 未受累部肺动脉代偿增粗，扭曲肺动脉高压征象，右心扩大,15,肺栓塞肺动脉造影诊断,.,16,肺栓塞肺动脉造影诊断,评价 敏感性96% 特异性达98，金标准 可获血流动力学资料 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别有创性，技术要求高，并发症 24.5%, 死亡率 0.5%,17,自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号。,.,MRI,CT,5. 核磁共振（MRI）诊断,（1）肺 栓 塞 诊 断,18,（2）下 肢 静 脉 栓 塞 MRI 检 查,髂静脉,股静脉,征像： 中等信号充盈缺损 管腔狭窄 血管中断 侧支循环GdMRA敏感性: 94% 特异性：96%,3D MRA,2D TOF,Angiography,19,肺栓塞MRI诊断评价,敏感性: 85% 特异性: 96% 增强3D -MRA观察外围血管（叶段亚分段）， MRI下肢（盆腔）检出深静脉血栓有重要意义 MRI 扫描时间长，重症患者耐受问题。 MRI 可作为二线筛选方法。,20,6. CT 诊断,21,（1）肺 栓 塞 CTPA 征 象,直接征象肺动脉腔内充盈缺损 中心充盈缺损 附壁充盈缺损: 环形、半月形 完全梗阻；以远血管断面纤细 新鲜血栓:（膨松）中心凸出充盈缺损，圆形凸出影； 双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征。 陈旧血栓（收缩）呈半月形附壁-壁不规则；钙化。,22,肺 栓 塞 CTPA 征 象,漂浮征,马鞍征,蜂巢征,膨松样充盈缺损,新鲜血栓CT征像,心腔内血栓,23,肺 栓 塞 CTPA 征 像,慢性肺栓塞CT征像,血栓附壁,血栓钙化,管腔缩小,24,肺 栓 塞 CTPA 诊 断,CT 肺灌注,肺窗马赛克征,肺梗塞,间接征象,25,肺栓塞 CTPA 三维重建,（CPR)曲面重建,26,急慢性肺栓塞的鉴别,北大医院资料：56例肺栓塞中急性37例,慢性19例.急性血栓CT值为15.970 Hu,平均值（36.3517.61）Hu;慢性肺栓塞肺动脉血栓CT值为33169 Hu,平均值为（71.9437.95） Hu.两者存在显著性差异（P=0.004）. 秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.,27,（2） 下肢深静脉检查,RV,血栓,血栓,征像：充盈缺损显影中断管腔狭窄侧支循环评价：敏感性: 94%特异性：96%,28,肺栓塞CTPA诊断评价,敏感性9097% 特异性9096% 定位诊断准确率达94% CT可正确作出肺栓塞鉴别 MSCT兼顾下肢深静脉检查 CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%） 急诊可作为一线筛选检查方法 预后及治疗后随访，属无创检查。,29,肺栓塞比较影像学 马展鸿，戴汝平，曹程等.肺动脉栓塞诊断的比较影像学. 中华放射学杂志.2007(6).,非特异性征象 配对累及段以上支数准确比率 肺动脉造影 设定 100%CT检查 94%MRI检查 81% 核素检查 64%超声检查 84% 36% （仅中央型） 普通X胸片 76% 48% （提示诊断） 注：全部为临床确诊肺栓塞， p0.05,30,肺栓塞比较影像学,胸片： 全面评价心肺 ，提示肺栓塞，易得。 UCG： 评价右心功能，DVT，提示肺栓塞，易得。 CTPA：信息量大（94%），一线检查可靠，指导治疗。 V/Q: 评价血流灌注, 检出率64%，与CTPA相辅相成. MRA： 81%，检查时间长，可作为二线的检查手段. 临床怀疑肺栓塞，治疗前应有影像学根据； 不是所有方法齐上，应根据条件，优选应用；首推CTPA。 能达到确诊指导治疗需要作为终点。,31,三、肺栓塞鉴别诊断,先天肺动脉畸形: 一侧肺动脉缺如,女，38岁，自幼气短， ECG:RVH,右肺纹理稀疏，透过度增高，PH,右肺动脉起始部：光滑盲端，右乳内动脉扩张,32,血管造影：左锁骨下动脉闭塞；右肺动脉闭塞，左肺动脉代偿扩张,右肺无灌注,右肺纹理稀疏，PH,肺栓塞影像学鉴别诊断,女 39 气短 ECG：RVH 无脉10年,CTPA 左锁骨下动脉壁厚，管腔狭窄,CTPA 右肺动脉闭塞，主肺动脉、左肺动脉扩张,Angiography,大动脉炎“肺动脉”型,33,肺栓塞影像学鉴别诊断,肺门动脉园隆扩大，右心扩大,CTPA：节结样充盈缺损，膨胀性生长,病理：原发性肺动脉纤维肉瘤,造影：肺动脉不规则充盈缺损,Angiography,女 38 心悸气憋半年,34,肺栓塞影像学鉴别诊断,男 25岁 气憋 ECG：RVH,原因不明肺动脉高压,V/Q 正常,肺动脉高压征象无胸肺疾患,Angiographies,CTPA,CTPA,段以上肺动脉增宽，外围纤细,右心肥大。无缺支, 无充盈缺损,35,子宫平滑肌瘤病诊断,女 40 子宫切除 10年 ，浮肿，气短,细胞分化成熟,有包膜,36,讨 论,肺栓塞临床影像诊断检查流程,37,参考文献,1.秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006(4).2.马展鸿，戴汝平,曹程,祁晓鸥,白桦.肺动脉栓塞诊断的比较影像学. 中华放射学杂志.2007(6).3. Salaun PY, Couturaud F, LE Duc-Pennec A, Lacut K, LE Roux PY, Guillo P, Pennec PY. Non-invasive diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 2010 Aug 19. 4. Mamlouk MD, vanSonnenberg E, Gosalia R, Drachman D, Gridley D, Zamora JG.Pulmonary embolism at CT angiography: implications for appropriateness, cost, and radiation exposure in 2003 pati