医学资料：例子

1、c2=7.7095%CI: 1.263.84 病例对照研究实例n Vincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.n 1966-1969年, 该院发现7个15-20岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发现此类病人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生于50岁以下的妇女。n 想到的因素的调查：n 阴道局部刺激史：均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞。n 性生活史：人结婚，其他人否认性交史。n 服药：均否认服过避孕药。n 采用病例对照研究的方法：n 病例组：病人（7+1）及其母亲n 对照组：按1:4

2、匹配的对照者及其母亲n 匹配要求：同病房出生，时间天，离病人出生时间最近。n 统一调查员、调查表，资料用x和配对t检验分析。n 结果:在比较的诸多因素中有三个因素有显著性差别,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗与发病的关联非常显著(P80单位，此时阳性似然比为7.75。其验后概率比=0.9167/（1-0.9167）7.75=85.25。验后概率=85.25/（185.25）=0.988=98.8。经过询问症状，心电图检查及血清CPK检查，该病人患冠心病的可能性为98.8，因此可以明确诊断该病人患冠心病。 预后研究的例子1. 某市白血病协作组欲研究急性白血病的长期生存率，采用回顾性队列研究方法

3、，从29家医院收集1984年1月1日至1994年12月31日某市住院新发急性白血病患者，生存时间从确诊日起至死亡或随访结束日（1996年12月31日），失访率为10.8%。共收集急性白血病1028例，其中5年长期生存150例，5年长期生存率（寿命表法）为18.6%，其中急性髓细胞白血病（AML）为13.3%，急性淋巴细胞白血病（ALL）为28.1%，AML中以急性早幼粒细胞白血病长期生存率较高。 该作者采用的是统一的起始点，自急性白血病确诊日计算生存时间，且都是新发住院病人，不存在杂乱的零点时间。研究对象虽然不是从目标人群随机抽样而来，但由于参加协作组单位有29家，研究样本数达1028例，样本

4、量大，因此基本上能代表某市急性白血病例的情况。采用回顾性队列研究，因此随访时间长短不一，1994年12月31日登记的病例，随访到1996年12月31日，只有2年时间，作为5年生存率分析，随访时间显然不够。失访率10.8%，属于可以接受范围2. 某作者欲研究年龄是否系急性心肌梗死的预后因素，该医院自1990年以来入院的120例急性心肌梗死，该按年龄分三组：甲组70岁。1990年以来该院急性心肌梗死均采用统一的治疗方案。作者统计三组住院病例病死率，结果发现丙组病死率显著高于其他二组，具有统计学意义。结论：年龄越大心肌梗死预后越差。该结论可能存在问题，因为急性心肌梗死预后不仅和年龄，还和心肌梗死的面

5、积、部位、有无并发症等有关，因此如不进行分层分析，很可能存在混杂偏倚。 CEA案例分析 Hp相关性十二指肠球部溃疡治疗n 背景 十二指肠球部溃疡是常见的慢性复发性疾病，患病率高，有一定并发症。近年来认为Hp感染与溃疡发病和复发有关。目前有关于抗Hp的治疗方案，如何选择？设计n 项目确定 洛赛克+抗生素（2周）（OA方案）；H2受体拮抗剂+2种抗生素（2周）AMT方案。n 社会角度评价，哪种经济效果好？n 观察对象 胃镜证实溃疡+Hp感染；18岁，愿意参加本项目；分组。成本计算 直接医疗成本（收费代替）；直接非医疗成本；间接成本。项目费用(元)洛噻克20mg*14#242泰胃美800mg*10#

6、45阿莫西林250mg*30#29甲硝唑200mg*24#2.15多番立酮10mg*30#16.75纤维内镜300组织学检查20Hp检查25挂号费4.5效果评价OA组AMT组费用比6周溃疡愈合为终点病例/愈合率43(93.5)36(83.7)直接医疗费用(元)4997613606直接非医疗费用(元)209222间接费用(元)55795839总费用/例均费用55761/1296.719665/546.20.42以6周Hp根除为终点病例/根除率32(69.6)28(65.1)直接医疗费用(元)4997613606直接非医疗费用(元)209222间接费用(元)55795839总费用/例均费用5576

7、1/1742.719665/702.30.40结论n 敏感性分析 审慎地变化这些不肯定因素，用决策原则去检验它们对评价经过影响程度的过程，主要变量加以变动分析，以判定其对分析结果的影响n 评价 OA组Hp根除率(69.9%)与AMT接近(65.1%), CEA结果显示AMT组优于OA组，在低收入地区可考虑作为第一线治疗方案成本效益分析（cost-benefit analysis CBA）某医院购买1台核磁共振，下表为预计今后4年内各年成本投入和效益产出，用净现值法评价该医院是否应购买该设备（年利率为10%计算）第1年成本现值=F*(1+i)-1 = 500*（1+0.1 )-1 =454.5元

8、 第2年成本现值=F*(1+i)-2 = 500*（1+0.1 )-2 =413.2元第1年效益现值=F*(1+i)-1 =1 500*（1+0.1 )-1 = 1363.6元第2年效益现值=F*(1+i)-2 =1 500*（1+0.1 )-2 = 1239.7元净现值NPV 效益现值和 -成本现值和=4754.8 - 3584.9=1169.9 各年发生的净现值和 = -2000+909.1+826.5+751.3+683=1169.9BCR 效益现值和 /成本现值和=4754.8 /3584.9=1.33根据判断原则： BCR = 1.33 1 方案可以接受效益成本比法n A乡镇为100

9、000名儿童接种某疫苗后，其与往年同期的该病的发生率减少了1000例。疫苗的接种费用是每人30元，同时需治疗50例出现的该病副反应的病人，治疗费为100元。n B乡镇，同样为100000名儿童接种某疫苗后，与往年同期的该病的发生率减少了900例，疫苗的接种费用是每人35元，同时也需治疗50例出现的该病副反应的病人，治疗费为120元，n 两乡镇该病治疗费用为500元。您利用卫生经济学评价的方法分析比较两乡镇疫苗治疗效果。 B方案与A方案比较，成本高，效益差n A乡镇疫苗接种n 总成本：接种费用=30*100000=300万； 副反应治疗费用=100*50=0.5万n 效果：减少1000例病人n

10、总效益：500*1000=50万n 净成本：250.5万B乡镇疫苗接种总成本： 接种费用 =35*100000=350万； 副反应治疗费用=120*50=0.6万效果：减少900例病人总效益：500*900=45万净成本：305.6万B方案与A方案比较，成本高，效益差循证医学疾病案例 患者男性，60岁，汉族，因咳嗽咯痰1个月至综合医院就诊，后被转诊至当地结核病预防控制中心，X光片显示右肺上中阴影，左肺无，痰涂片阳性，诊断为型肺结核。由于病人为初次治疗结核病，因此计划给予其6个月的初治病人标准化疗方案，前2个月为强化期，需隔日一次服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇各0.6，0.6，2.0，1

11、.25g，共计30次，后4个月为巩固期，需隔日一次服用利福平、异烟肼各0.6g，共计60次。 患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，目前未服用其他药物，无肝炎病史和酗酒史，无肝肾疾病家族史，开始抗结核治疗前检查肝肾功能主要结果为：谷丙转氨酶（ALT）18mmol/L，谷草转氨酶（AST）12 mmol/L，总胆红素（TB）5.2 mmol/L，尿素氮（BUN）2.5 mmol/L，乙肝表面抗原检查阴性。二、提出问题面对上述病人，临床医生的问题是该不该给他处方预防性保肝药物？这一问题包括了几个方面：1.预防性保肝药物具体有哪些药？2.这些药物的预防效果如何？3.这些药物的安全性如何？4.哪种或哪类药物

12、的疗效最佳？安全性最好？表1 PICO格式的临床问题患者特征(P)干预(I)比较(C)结局(O)问题类型设计类型接受抗结核治疗者预防性使用保肝药物1.干预组vs.安慰剂或空白对照组2.干预组vs.其他药物干预组肝损害发生率治疗随机或非随机的对照试验及系统评价三、证据检索和评价1、二次研究证据检索二次研究证据包括系统评价、指南等，常用的资源如Cochrane图书馆、Clinical Evidence杂志、美国国立指南数据库等均具有高度的可信性和实用性。我们确定临床问题后，首先搜索二次研究证据，可节约大量的时间精力，得到较高质量证据。 “tuberculosis+hepa*+prevent*”为主

13、要关键词检索了上述三个资源和PubMed中的系统评价，其中Clinical Evidence和美国国立指南数据库中均未涉及抗结核治疗中预防性应用保肝药问题，而Cochrane图书馆和PubMed中则检到了同一篇系统评价n Liu Q, Garner P, Wang Y, et al. Drugs and herbs given to prevent hepatotoxicity of tuberculosis therapy: systematic review of ingredients and evaluation studies. J. BMC Public Health, 2008,

14、8:365-373.n 通过阅读这篇系统评价，可以发现预防性应用保肝药物存在药物种类繁多、效果及安全性不明的情况，仍然不能解决前面提出的临床问题，且二次证据均存在发表时证据时间滞后的现象，因此，下一步计划进行原始研究检索。2、原始研究证据检索 鉴于大部分研究均在中国进行，并用中文发表，我们将检索资源定为中国期刊网全文专题数据库（CNKI）医药卫生部分和中华医学会期刊数据库，查找1998-2007年以中文发表的关于在抗结核治疗中预防性应用保肝药物的疗效及安全性的临床试验研究，检索时间为2008年6月。三、评价证据表2 JADAD三条目量表定义及文献数条目得分文献数2分1分0分随机化方法恰当-如计

15、算机产生的随机数字或类似的方法（2分）不清楚：描述为随机试验，但未告知随机分配产生的方法(1分) 不恰当-如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)56326盲法恰当-使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不祥-试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) 非盲法-未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)0094失访与退出具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)/931综上，对检到文献的综合评价表明，现有研究均为无安慰剂对照、非盲法的试验，采用的肝损害判断标准不尽合理，缺乏亚组分析，且报告信息不清，总体质量不佳，可能会受到各种偏倚的影响，因此无法提供可靠的疗效

16、和安全性证据，即我们无法从现有研究中得到足够信息来判断预防性使用保肝药对抗结核药物致肝损害的疗效及其应用的安全性，也无法判断何种药物是最佳保肝药物。由于证据的真实性受到挑战，也无法在此基础上对证据的临床重要性进行评价。四、实践决策n 通常，在我们收集到证据，评价完证据的真实性和临床重要性之后，即需开始考虑证据的适用性，包括病人是否与研究证据中的病人特征相似，研究中的干预是否在当地可行，治疗对病人的潜在的益处和害处如何，以及对于这些益处和害处病人的观念和预期如何。但经过上述证据评价过程，可知目前尚无针对这一临床问题的优质证据，因此无法使用研究中的数据来判断是否应予病人保肝治疗。在这种情况下，只能

17、从定性的治疗益害以及病人的观念方面着手进行决策。表3 治疗的益害及病人观念分析表益害及病人观念进行预防性保肝治疗不进行预防性保肝治疗肝损害是否发生可能发生可能发生概率大小0.6438.64（中位数7.29%）11.9%后果治愈率或好转率98.1%死亡率0.41%1.37%同左费用保肝治疗：约30500元/月肝损害：约20020000元约20020000元皮疹等不良反应是否发生可能发生无概率大小皮疹等： 1%（不确定）其他风险*：不确定/后果皮疹等： 100%痊愈其他风险*：不确定/费用皮疹等：约10200元其他风险*：不确定0元病人观念肝损害和不良反应的风险都不大，都可以接受n 综合上述益害分

18、析及与病人沟通后，我们认为由于保肝药物的预防疗效不能确认，患者年纪较大，两类药物联用发生其他不良反应的风险可能相对较高，同时患者肝功能正常，无肝病史酗酒史，无肝病家族史，发生肝损害的风险有限，且患者因保肝药物不可报销而对其费用有一定抵触，决定暂不予病人保肝药物，但要求在开始服用抗结核药物2周和1月时各来复查肝功能一次，在服药过程中出现不适也要及时检查肝功。五、后效评估n 依照上述循证决策，给予患者抗结核治疗药物并在患者开始服药后2周复查肝功能，其ALT、AST、TB的检查结果分别为24、23、15.1 mmol/L，服药1个月时再次复查上述指标分别为17、20、8.3 mmol/L，其他检测如

19、血尿常规，肾功能检测等均未见任何异常。患者未报告有不适现象，服药2个月后痰菌转为阴性，6个月短程化疗结束时痰菌检查阴性，X光片显示右肺阴影已消散，结核治愈。六、小结n 本例遵循了循证医学实践的一般步骤和方法，对病人进行临床决策，但发现目前没有最佳证据。n 综合定性分析：对病人个体来说，发生肝损害的风险相对较小，而预防性治疗的疗效不能确定，且可能带来其他的风险，因此权衡的结果是不给予保肝治疗。例1 某科研人员为了研究A、B两种药物的疗效，设计了如下实验。共设立了4个组，每组20只小白鼠，观测的定量指标为血小板、白细胞等。所设的4个组如下，请问这样设计是否合理？第一组：空白对照；第二组：单用A药组

20、；第三组：A、B药联合使用组；第四组：第三组的空白对照答案： 不合理，对照不全 合理的设计 ：22 析因设计 A、B药物疗效比较 A药. B药 用 不用 用 （AB）药组 A药组 不用 B药组 空白对照组 例2 肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例一文其设计如下：慢性乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组60例接受肝炎灵与丹参注射液联合治疗；对照组44例接受肌苷、维生素C治疗。两组在性别、年龄、病程、病情等方面均无显著差异。比较两组肝功能指标恢复正常率，得出结论是两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作用。对照组的设立与实验设计的目的不符 试验组：肝炎灵丹参对照组：肝炎灵安慰剂 丹参是否能提

21、高肝炎灵疗效？例3 用描述正态分布的统计指标描述偏态分布资料 例4 丙型肝炎特异性诊断的比较及其意义探讨一文，原作者对四种丙型肝炎特异性诊断方法进行了比较，见下表：表 4种方法对104例静脉药瘾者检测结果 Abbott CP9 GOR PCR 阳性阴性合计表格不规范，横纵标目不符合一般阅读习惯 例5 血清肿瘤标志在直肠癌诊断中的作用一文：为研究CEA、CA19-9、CA72-4和CA242共4项肿瘤标志在患者术前、术后及转移复发有无差异，分别检测了58名手术前患者，30名手术后患者及19名转移复发患者，测量其4项指标，并进行t检验，结果见下表。问分析方法是否恰当？忽视t 检验、方差分析的条件 例6 含结核清和含对氨基水杨酸钠