院感工作汇报材料（共7篇）

1、院感工作汇报材料（共7篇） 第1篇：院感工作情况汇报（材料）医院感染管理工作情况汇报根据关于开展基层医疗机构医院感染管理专项检查工作的通知（XX号）文件要求，我中心组织人员对照评分标准进行了认真的自查，现将自查情况汇报如下：一、主要工作情况（一）加强组织管理 完善工作制度我中心十分重视医院感染管理工作，成立有医院感染管理领导小组及医院感染管理工作小组，定期召开工作会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医护办具体负责院感各项工作组织实施，按照XX市基层医疗机构医院感染管理工作指南（试行）要求，制定有消毒隔离制度、医院感染监测制度、无菌操作制度等一系列工作制度，认真贯彻医院感染管理技术规

2、范。（二）加强医院感染知识的培训与考核加强医务人员院感知识培训，树立医务人员无菌操作的观念和职业安全防护的意识，对医院感染预防及控制有重要意义。我中心根据年初制定的培训计划，每季度开展一次全员院感知识培训，并在培训后通过问卷的形式对医务人员进行相关知识的考核。年共开展专题院感培训四期，参加人员达300多人次，发放考核问卷160多份，人员考核考核合格率100%。（三）落实手卫生制度1 我中心每月定期开展质量检查，结合医院感染管理质量监督检查工作方案，检查组成员现场检查各站手卫生规范执行、清洁消毒等院感落实情况以及抽查医务人员院感知识掌握情况，发现问题及时进行整改。同时我中心加强对手卫生的设施配备

3、，各诊室设有流动水洗手设施，有洗手图，并配备足量洗手液及干手设备。利用晨会、科室会议等契机，加强医务人员手卫生知识宣传，提高医务人员手卫生依从性。（四）落实清洁、消毒的基本要求我中心认真落实先清洁后消毒的基本要求，加强对诊室及物品卫生。每天由卫生员对诊室及物体表面用消毒剂进行擦拭消毒，晚间利用紫外线灯进行物理消毒，并做好消毒记录。同时对发热、感染性疾病患者使用过的物品进行终末消毒，严防生物感染。医疗物品与污染物分开放置，擦拭用品用具做到分类分区。结合日常工作，加强护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程的技术指导，使各种危险品符合消毒规范。（五）做好消毒及无菌物品的储存管理各类医疗物品按规范

4、摆放整齐，严格分开无菌、非无菌物品，并标记清晰。对一次性无菌物品集中定点、分类存放，遵守消毒、无菌物品使用的有效期。碘酒、酒精密闭保存，开启有效期7天。棉球、棉签、纱布等使用小无菌包装。（六）规范完善诊疗流程在日常诊疗服务中，我中心通过明确服务流程、张贴指引标 2 示引导就诊群众安全就医，保证洁、污分开，污染物品不流向清洁区域，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。（七）严格执行无菌操作及安全注射全中心严格执行各项无菌操作及安全注射规程，各上岗人员按要求穿戴工作服，进行无菌操作前严格洗手，戴口罩等。各种注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。（八）加强医疗废物管理加强了医疗废物的管理，制定了

5、医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度及医疗废物突发事件应急预案。医疗废物处置单位为东莞市医疗废物处理中心（安德宝公司），有正规合同。中心各站医疗废物与生活垃圾分类收集，每天由卫生员负责将医疗废物存放在指定区域，并设置有明显的危险警示标识。定期由东莞市安德宝医疗废物环保处理公司回收，做好交接登记记录。（九）医用织物清洗消毒有定期监管病人和医护工作人员的衣被分批洗涤，不混洗 ，传染性或特殊感染性物质所污染的衣被，先消毒后，再按常规洗涤，工作人员个人防护符合要求。二、存在问题1.由于条件限制，功能分区欠合理，感染性疾病科门诊（发热门诊）未能与普通门诊分开，部分诊室缺乏洗手设备设施；2.医务人员对手

6、卫生依从性欠缺有待提高。三、下一步措施3 为确保医疗安全，不断提高医疗质量、减少医疗纠纷，我中心将结合本次督导检查查找医院感染管理隐患、存在主要问题，通过认真查找，及时提出改进防范的措施，提升医院感染管理水平，提高医务人员院感防范意识4第2篇：新版院感工作情况汇报资料医院感染管理工作情况汇报根据关于开展基层医疗机构医院感染管理专项检查工作的通知（XX号）文件要求，我中心组织人员对照评分标准进行了认真的自查，现将自查情况汇报如下：一、主要工作情况（一）加强组织管理 完善工作制度我中心十分重视医院感染管理工作，成立有医院感染管理领导小组及医院感染管理工作小组，定期召开工作会议，研究协调和解决有关医

7、院感染管理方面的问题。医护办具体负责院感各项工作组织实施，按照XX市基层医疗机构医院感染管理工作指南（试行）要求，制定有消毒隔离制度、医院感染监测制度、无菌操作制度等一系列工作制度，认真贯彻医院感染管理技术规范。（二）加强医院感染知识的培训与考核加强医务人员院感知识培训，树立医务人员无菌操作的观念和职业安全防护的意识，对医院感染预防及控制有重要意义。我中心根据年初制定的培训计划，每季度开展一次全员院感知识培训，并在培训后通过问卷的形式对医务人员进行相关知识的考核。年共开展专题院感培训四期，参加人员达300多人次，发放考核问卷160多份，人员考核考核合格率100%。（三）落实手卫生制度我中心每月

8、定期开展质量检查，结合医院感染管理质量监督检查工作方案，检查组成员现场检查各站手卫生规范执行、清洁消毒等院感落实情况以及抽查医务人员院感知识掌握情况，发现问题及时进行整改。同时我中心加强对手卫生的设施配备，各诊室设有流动水洗手设施，有洗手图，并配备足量洗手液及干手设备。利用晨会、科室会议等契机，加强医务人员手卫生知识宣传，提高医务人员手卫生依从性。（四）落实清洁、消毒的基本要求我中心认真落实先清洁后消毒的基本要求，加强对诊室及物品卫生。每天由卫生员对诊室及物体表面用消毒剂进行擦拭消毒，晚间利用紫外线灯进行物理消毒，并做好消毒记录。同时对发热、感染性疾病患者使用过的物品进行终末消毒，严防生物感染

9、。医疗物品与污染物分开放置，擦拭用品用具做到分类分区。结合日常工作，加强护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程的技术指导，使各种危险品符合消毒规范。（五）做好消毒及无菌物品的储存管理各类医疗物品按规范摆放整齐，严格分开无菌、非无菌物品，并标记清晰。对一次性无菌物品集中定点、分类存放，遵守消毒、无菌物品使用的有效期。碘酒、酒精密闭保存，开启有效期7天。棉球、棉签、纱布等使用小无菌包装。（六）规范完善诊疗流程在日常诊疗服务中，我中心通过明确服务流程、张贴指引标示引导就诊群众安全就医，保证洁、污分开，污染物品不流向清洁区域，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。（七）严格执行无菌操作及安全注射全

10、中心严格执行各项无菌操作及安全注射规程，各上岗人员按要求穿戴工作服，进行无菌操作前严格洗手，戴口罩等。各种注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。（八）加强医疗废物管理加强了医疗废物的管理，制定了医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度及医疗废物突发事件应急预案。医疗废物处置单位为东莞市医疗废物处理中心（安德宝公司），有正规合同。中心各站医疗废物与生活垃圾分类收集，每天由卫生员负责将医疗废物存放在指定区域，并设置有明显的危险警示标识。定期由东莞市安德宝医疗废物环保处理公司回收，做好交接登记记录。（九）医用织物清洗消毒有定期监管病人和医护工作人员的衣被分批洗涤，不混洗 ，传染性或特殊感染性物质所

11、污染的衣被，先消毒后，再按常规洗涤，工作人员个人防护符合要求。二、存在问题1.由于条件限制，功能分区欠合理，感染性疾病科门诊（发热门诊）未能与普通门诊分开，部分诊室缺乏洗手设备设施；2.医务人员对手卫生依从性欠缺有待提高。三、下一步措施为确保医疗安全，不断提高医疗质量、减少医疗纠纷，我中心将结合本次督导检查查找医院感染管理隐患、存在主要问题，通过认真查找，及时提出改进防范的措施，提升医院感染管理水平，提高医务人员院感防范意识第3篇：院感检查汇报与工作总结院感检查汇报与工作总结（2014、6、21）院感组根据医院部署要求，于6月17日6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况

12、及迎评以来的工作总结 汇报如下：一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会医院感染管理科各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学_评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学_记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，IC

13、U的相关记录规范、全面、细致。3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项1 目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对

14、ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制

15、作用。8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况， 5月13日进行了现患率调查，调查结果显

16、示与我院日常监测相似。二、本次检查的内容1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个， B款11个，C款11个。2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内

17、容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善， C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。三、工作中的亮点1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的贯彻落实，体现持续改进。2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。3 小儿二科的主

18、任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。 重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。 口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学_参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。 微

19、生物实验室的工作人员，严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。4、医务人员医院感染控制意识逐步提高检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫

20、生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。四、工作中的不足1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进；2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗

21、用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。院感科 二一四年六月二十一日第4篇：三号手术室院感工作汇报三号手术室院感工作汇报三号手术室在医院的领导下，在院感办及护理部等相关科室的管理下，科室各项工作开展顺

22、利，很好的完成临床开展的各类手术，未发生院内感染事件。现将科室相关工作总结如下：1.科室有感染管理小组，成员包括科主任、护士长、院感监控护士；有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，工作中严格执行手卫生及各项消毒隔离制度。每年有手术室感染管理工作年计划，有科室医院感染培训计划。每季度以PPT形式对全科医务人员、工勤人员进行培训，并以试卷检验培训情况，使院感知识培训落到实处。科室每月进行院感管理自查，每季度进行院感质量自查汇总分析，并在科室科务会上反馈，消除各种感染隐患。2.每日晨打开层流机组，对手术间物品表面及地面进行湿式清洁，手术结束后按消毒隔离制度清洁手术间，

23、如有接台手术层流净化三十分钟后进行。特殊感染的手术术后手术间严格终末消毒。每周清洗层流回风过滤网两次，每周末对手术室进行终末清扫，包括天花、墙面、地面、所有物品表面。接送病人的平车床单被套一用一更换，平车每日擦拭消毒。各区的拖把抹布都有标识，分开使用，悬挂晾干。监督设备科工程师对层流机组过滤网定期清洁维护。3.严格执行手供一体规定，凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理。手术器械一人一用一灭菌，灭菌物品使用前仔细检查灭菌效果；一次性物品使用严格执行相关规定，认真检查有效期及包装的完好性，用后毁形杜绝重复使用。4.严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，限制人员流动

24、，保证层流效果。医务人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，进入手术室必须换鞋、更衣、戴口罩帽子。参加手术人员严格执行外科手消毒。5.择期手术病人术前做感染性疾病筛查并在手术通知单注明。有传染病的手术病人应放在无菌手术后进行。特殊感染手术应放在负压手术间进行，手术间严格终末消毒。6.每月对手术间空气、物体表面、医务人员手进行细菌培养，发现超标现象立即查找原因，做出整改措施，并复查结果直到正常。 7.医疗垃圾分类放置，手术废弃物品放置在黄色垃圾袋内，锐器放入专用锐器盒内，封闭运送，无害化处理，有完善的交接记录。三号手术室.2.14第5篇：院感院内感染办公室工作制度及工作人员职责医院感染管理制

25、度一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。二、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。四、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。七、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工

26、作，发现问题及时反馈并积极改进。八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。医院感染知识培训制度一、专职人员应获省级以上医院感染管理专业岗位培训证书，每年进行继续和学术交流培训。二、院感委员会人员每季进行相关知识学_。三、对有关法律、法规、规章、制度感染办定期组织相关人员学_。四、积极参加省、市、区疾控中心、卫生行政等部门组织的有关感染控制知识培训。五、每年组织重点科室人员参加院感继续和学术交流。六、科室感染小组定期学_无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。七、对新上岗人员、进修生、实_生进行医院感染知识的岗前培训，时间不

27、少于3学时。八、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少6学时。医院感染病例监测报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地县级卫生行政部门和CDC。医院感

28、染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）一、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。二、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。三、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。四、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。五、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。六、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感

29、染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。七、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。八、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。九、按医院感染报告制度执行。十、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。导管室感染管理制度一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明显。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间

30、每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：1、导管必须编号、记录使用情况。2、用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器。3、经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。4、电极导管使用前

31、要检测导电性，并记录结果。5、传染病人使用过的导管不得使用。五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。营养食堂医院感染管理制度一、营养食堂的配臵、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行中华人民共和国食品卫生法和餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范的规定二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设臵有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设臵洗手装臵。三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。四、从业人员必须注

32、意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。六、凉菜间、以紫外线灯作为空气消毒装臵，每天上班前后用紫外线消毒30分钟。七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具

33、以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。控制院内感染各项卫生学标准一、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：标准附后。二、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。三、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。四、婴儿室、早产儿室、母婴同室、儿科病房，物体表面及医务人员的手不得检出沙门氏菌。五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。2六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦.秒/cm。特殊感染患者手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。二

34、、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要消毒液擦手消毒、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。产房、人流室、母婴室医院感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则和手术室医院感染管理制度有关管理。 二、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 三、布局合理

35、，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设臵正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设臵刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设臵更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。 四、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 五、工作人员进入分娩室应先洗手，穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，

36、必要时戴手套。 六、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，分娩后进行常规擦、拖消毒和紫外线照射消毒。 七、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。八、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 九、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 十、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HbsAg阳性

37、及其它传染病的婴儿最后沐浴，使用一次性用品，并做好相关消毒处臵。 十一、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。十二、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。十三、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。 十四、人流室建筑布局合理，分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、处臵室。 十五、手术室分污染区、清洁区、无菌区。人物和洁污流向符合要求。十六、分设一般患者手术床、隔离患者手术床。17患者术前应做抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测，并填写在手术登记本上。ICU、CCU感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定

38、。二、布局合理：分清洁区、污染区，清洁区包括治疗区和监2护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积95cm。三、病人安臵：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安臵在隔离室内，以控制交叉感染。 四、医务人员进入ICU、CCU时应着装整洁，一律穿专用工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。 五、凡接触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，

39、加强细菌耐药性的监测。七、入住ICU、CCU的患者须检测HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。八、加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用75%酒精擦拭消毒。九、保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，病人离开后进行终末消毒、，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。十、严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，半小时，并换鞋及戴口罩入内。 手术室感染管理制度一、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能

40、高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 四、使用后的手术器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用非手接触式。手消毒液采用非手接触式，擦手毛巾一用一灭菌。七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操

41、作规程。九、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 十二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 十三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 内窥镜室感染管理制度一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。二、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。三、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的

42、防护用品。五、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家版内镜清洗消毒技术规范进行操作。六、进行内窥镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。七、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。八、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。 九、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。十、储存柜每周清洁消毒一次。十一、每日监测使用消毒液的有效

43、浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。十二、每月对空气、物表、工作人员手、戊二醛细菌培养一次。血液净化室感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、设臵在清洁、安静的区域，设普通病人血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。三、血透室每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次，透析用水每月监测一次。四、血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，使用一次性透析器及管路。五、医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人防护。六、血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋，加强对病人的监测，如透析中出

44、现发热反应，及时进行查找，采取控制措施。口腔科感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定。二、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。三、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。四、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套，必要时配戴防护镜。五、器械消毒灭菌按照“去污染清洗消毒/灭菌”原则。六、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。 七、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用5

45、00mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。 九、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。 十、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。 十一、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。十二、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。治疗室、处臵室、换药室、注射室感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、室内设有流动水洗手设施。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不

46、得使用。六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，臵于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 十、每月空气培养一次。检验科感染管理制度一、严格

47、执行消毒隔离管理总则的有关规定。二、室内每天开窗通风换气数次。三、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 四、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。 五、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。六、检验报告单电脑纸打印发出。非打印报告单消毒后发放。七、空气用紫外线灯每日照射消毒一次。八、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时，再清洗烘干，必要时用前高压灭菌。 九、贵

48、重仪器污染时用75%酒精擦拭消毒，作用2-3min，平时保持清洁。 十、废弃固体标本及一次性器材应焚烧，体液标本用_mg/L含氯消毒剂浸泡2小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针及针管用后焚烧处理。十一、止血带由供应室统一规范消毒和处理。十二、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。 十三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。输血科感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公室设在半污染区。 三、严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规

49、定的程序进行管理和操作。 四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。 五、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。 六、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。放射科医院感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。三、室内每日通风，紫外线消毒一次。四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。五、钡剂灌肠器必须

50、高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。六、传染病人检查后按常规进行消毒。七、血管造影室管理要求同手术室。特诊感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。三、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每日更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。四、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌备用。五、颈

51、椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。六、心电图导联夹每日消毒一次。七、肺功能室咬嘴使用一次性的。八、B超室探头每日保持清洁，传染病病人用后消毒处理。消毒供应室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如名称、灭菌日期、有效期、责任人、灭菌 者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，

52、每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、灭菌物品、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、空气每日紫外线照射一次，灯管每周二次95%酒精擦拭。九、一次性用品的管理：注射器、输血器、输液器、等由供应室统一领取和发放，并进行质量验收，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间，按规范使用和管理。门诊、急诊感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、一律使用一次性注射用品，用后由专人统一回收处理。三、体温计用后用75%酒精一人一用一擦拭消毒，每周用1000g/l 84消毒液高水平消毒一次。四、压舌板采用一人

53、一用一灭菌，用后统一由供应室回收处理；或用一次性的。五、建立日常清洁制度。六、各诊室要有流动水洗手设备。七、门、急诊抢救室、清创缝合室、治疗室、换药室均应有紫外线灯管，每天照射一次。八、各室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。九、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。感染病人离开后及时进行疫源地消毒处理。十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，

54、一用一消毒或灭菌。十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒。十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度管理；观察室参照病房的医院感染管理制度管理。病房感染管理制度一、严格执行医院消毒隔离管理总则的有关规定。二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。三、患者安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。四、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并

55、装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。七、体温计用后立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。九、生活用品、便器固定使用，保持清洁。每周消毒一次。十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十三、垃圾臵塑料袋内，送定点站处理。医院感染管理部门及专（兼）职人员职责

56、一、医疗科：1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办公室组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部：1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。三、总务科：1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。四、药剂科：1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用