肠内营养基础知识

1、肠内营养基础知识,肠内营养基础知识,基础营养学 人体消化系统的组成 肠内营养治疗的基本概念 肠内营养的实施,机体生存需要什麽,基础营养学,营养物质的主要功能,主要营养物质,微量营养物质,能量,机体的能量需要优先于其他所有需要. 测定单位: 千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ) 作用: 肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动. 来源: 1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3035%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 5060%) 每天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day,能量释放,食物被消化分解为简单

2、易吸收的基本单位而被血液吸收运送到机体的组织细胞,碳水化合物,脂肪,蛋白质,乙醇,葡萄糖和其它单糖,脂肪酸和甘油,O2,能量+ CO2 + 水,在细胞内这些燃料,被氧化（燃烧,释放,氨基酸,机体利用能量做什么,维持生存,活动,维持机体最基本的生存过程 一切生物化学和新陈代谢反应 基础体温 防御机械反应能力,肌肉的运动 神经冲动的传递,生长发育,新细胞产生所需物质,能量需求,对于标准正常体重范围成人所需能量为: TER:35-45 kcal/kg body weight,机体所需总热量 (TER) 受年龄、性别、身高、体重的影响。 可以利用标准平衡方法来进行测量和计算,蛋白质,蛋白质来源,结构蛋

3、白: 肌肉纤维 骨骼 功能蛋白: 生物酶 荷尔蒙激素 抗体 转运蛋白（载体） (白蛋白、血红蛋白,蛋白质,亦可用于能量的来源,蛋白质的构成单位,氨基酸,氨基酸的分子组成为： 氮 (N), 碳 (C) 氧 (O), 氢 (H) 一些可能包括硫的异体 (S,蛋白质中的氮,蛋白质中主要原子是氮 (N). 一般 标准蛋白质含氮量大约为 16% N,含氮量（克） x 6.25 = 蛋白质量（克,赖氨酸,丝氨酸,脯氨酸,胱氨酸,天冬酰胺,甘氨酸,组氨酸,苯丙氨酸,异亮氨酸,蛋氨酸,色氨酸,苏氨酸,缬氨酸,亮氨酸,天冬氨酸,精氨酸,谷氨酸,酪氨酸,丙氨酸,谷氨酰胺,蛋白质由氨基酸组成,氨基酸,必需氨基酸:

4、人体内不能合成因此必须由日常膳食提供,非必需氨基酸: 在人体内能自身合成,赖氨酸 (Lys,苯丙氨酸 (Phe,异亮氨酸 (Ile,蛋氨酸 (Met,色氨酸(Trp,苏氨酸(Thr,缬氨酸 (Val,亮氨酸 (Leu,丝氨酸 (Ser,脯氨酸(Pro,天冬酰胺 (Asn,甘氨酸 (Gly,丙氨酸 (Ala,天冬氨酸 (Asp,谷氨酸 (Glu,组氨酸(His,条件必需氨基酸,精氨酸 (Arg,谷氨酰胺(Gln,胱氨酸 (Cys,酪氨酸 (Tyr,对于婴幼儿（特定的一段时期）是必需氨基酸.因为此阶段肝脏的一些酶系统尚未成熟,在象外伤和脓毒病等清况下成为人体必需氨基酸,蛋白质的结构,COO,NH3

5、,不同的氨基酸排列组合成蛋白质,蛋白质的质量,取决于在体内的生物利用度(BV) 生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定,高生物 利用度(HBV) 所有必需氨基酸的充足供给. 例：肉类、牛奶、鸡蛋及其它动物蛋白,低生物利用(LBV) 度 一种（或多种）必需氨基酸供给不足: 既所谓 “限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类,消化: 蛋白质 - 多肽 - 短肽,游离氨基酸 吸收: 游离氨基酸; 短肽. 代谢: 氨基酸的转换; 蛋白质的合成; “燃烧”提供能量,蛋白质,脂肪,脂肪来源,脂肪,提供： 必需脂肪酸 脂溶性维生素的载体 磷酸单酯酶 胆固醇,能量供给 品尝滋味,日常膳食

6、中脂肪的结构,甘油三酸酯,磷脂,脂肪酸,脂肪酸,脂肪酸,脂肪酸,脂肪酸,脂肪的组成结构图,一个脂肪酸,脂肪分子的组成 碳(C), 氢 (H) 和氧 (O,COOH 单不饱和脂肪酸(有一个不饱和键,脂肪酸的分类,根据结构中所含不饱和键的数及第一个不饱和键的位置分类：,链的长度 (根据碳原子的数量) C2 - C6: 短链脂肪酸 C8 - C12: 中链脂肪酸 C14 - C24: 长链脂肪酸,6,3,9,9,6,9,长链甘油三酯 (LCT,由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成 (C14-C24) LCT 的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供 它们不易溶于水 需要脂肪酶和胆酸的参与来进行消化和吸

7、收 与中链甘油三酯比较，难于被吸收 其中包含有必需脂肪酸,中链甘油三酯 (MCT,由中链饱和脂肪酸组成(C8 - C12) MCT的天然来源是椰子脂肪 由于它们的链较短相对易溶于水 较长链脂肪酸更易吸收和氧化,甘油三酯 脂肪酸+甘油 甘油三酯 中链甘油三酯吸收最快(无须重新组合,直接进入门静脉), 需胆汁, 脂肪酶最少.进入线粒体产能时，不需肉毒碱 转运，减轻网状内皮细胞负荷及肝细胞浸润， 更适合于肝功能不良的病人,脂肪的消化吸收,胆汁 胰脂酶,肠粘膜,乳糜微粒,淋巴,短链脂肪酸 (SCFA,由结肠内所含膳食纤维的内容物在结肠内正常菌群酵解产生 短链脂肪酸是结肠细胞的主要能量来源,碳水化合物,

8、碳水化合物,它的唯一功能是提供能量,碳水化合物的来源,葡萄糖、果糖、蔗糖,乳糖,蔗糖,淀粉、多聚糖、麦芽糖,碳水化合物的组成结构,一个单糖分子,碳水化合物是由碳原子 (C), 氢原子(H) 和氧原子组成 (O,碳水化合物的分类,单糖 双糖,葡萄糖,果糖,半乳糖,麦芽糖,蔗糖,乳糖,低聚糖(最多达到 10个,多聚糖 (10 - 100.000,例. 淀粉, 麦芽糖糊精,碳水化合物的需要,正常情况下碳水化合物的摄入量应占总能量的50%-60% 碳水化合物在体内被分解成易被人体细胞吸收利用的原料-葡萄糖 脑细胞的活动主要有葡萄糖提供能量，日常摄入50-100克的碳水化合物可以为人体脑细胞提供所需的适

9、量葡萄糖,过量的碳水化合物,葡萄糖从门静脉进入肝脏并从肝脏进入血液循环而到机体内各个组织中 葡萄糖以糖原的形式在肝脏（最大量约为100克）和肌肉（最大量约为300克）内储存 肝脏内过量的葡萄糖将要被转化,膳食纤维,膳食纤维的来源,膳食纤维,一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能 直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物. 功能: 经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸； 促进结肠对水和电解质的重吸收； 维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘； 增加粪便重量，改善便质,膳食纤维的分类,膳食纤维,功能: 可溶性纤维 - 酵解产生短链脂肪酸. - 降低单糖吸收速度, 改善糖耐量. 不溶性纤维 - 吸收水分,

10、 增加粪便. - 促进肠蠕动, 改善肠道功能. 来源: 植物, 蔬菜, 粗质谷物. 需要量: 健康成人每日摄入纤维 30克,水,水的来源,水,水是生命所必需的. 占体重的 6570% 功能: * 溶剂 * 载体 * 润滑 * 调节体温 来源: 饮品, 水果, 蔬菜. 需求: 正常人一般情况下每天需要约 2500毫升水. (每摄入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持机体水平衡十分重要,矿物质和微量元素,机体正常机能所需要的无机物质,机体对15 种矿物质和微量元素有很少量的正常需求 在体内含量占总体重的 3-5,矿物质和微量元素,矿物质 六种成份 为人体必需的营养要素 在液体流动和电解质平衡方面起着

11、重要的作用 机体骨骼，牙齿及神经冲动的传递的正常进行所必需物质 微量元素 九种成份为人体必需的营养要素 对机体新陈代谢过程起一定的作用 是血液红细胞，细胞合成，酶，皮肤，牙齿的正常发育所需物质,维生素,维生素的定义,正常生理代谢所必需的有机物质 机体对维生素有很少量的需求,维生素的分类,水溶性维生素 不能在机体内储备 需要每日一定量的摄入 过量摄入可从尿液排除,脂溶性维生素 储备在机体内的肝脏和脂肪组织 过量摄入可造成机体中毒,脂溶性维生素,维生素A: 视黄醇, 类胡罗卜素(维他命原 A) 维生素 D: 维生素D3在阳光的帮助下可在机体内合成 维生素 E: 生育酚 维生素 K: 叶绿醌,水溶性

12、维生素,vitamin B1 : 硫胺 Vitamin B2 :核黄素 vitamin B6: 维生素B6, 吡哆醛, 吡哆胺 vitamin B12: 钴胺素 烟酸 : 烟酸（尼克酸）, 烟碱 叶酸 : 叶酸 vitamin C: 抗坏血酸 泛酸 维生素H 生物素,饮食中的其它成份,饮食中的其它成份,在日常膳食中还有一些同样对人体健康很重要但未被分为营养素中的特定的一种的营养物质,这些物质包括： 维生素B复合体, 类胡罗卜素, 肉毒碱, 牛磺酸, 纤维醇和 黄素,营养学基础知识,基础营养学 人体消化系统的组成 肠内营养治疗的基本概念 肠内营养的实施,分泌、蠕动、消化、吸收,消化道的功能,消化

13、：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被 小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。 吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收 并转运到肝脏而被利用,口腔,搅拌 唾液 味觉 吞咽,小肠,长度： 46米 组成：十二指肠 空肠 回肠 小肠粘膜结构特点：小肠皱襞 小肠绒毛 微绒毛,小肠是如何消化、吸收营养素的,大肠,营养学基础知识,基础营养学 人体消化系统的组成 肠内营养治疗的基本概念 肠内营养的实施,营养摄入 营养消耗 营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,营养不良在临床普遍存在,据统计40-50%的住院病人有营养不

14、良 危重病人都存在营养摄入不足的问题,如何评判一个人的营养状况,人体的化学组成,基本化学组成: 蛋白质, 脂肪, 碳水化合物, 矿物质, 水 机体组成,BF体脂25% LBM瘦体群75,BCM体细胞群40% ECM细胞外支持组织35,骨骼肌 内脏 其它组织细胞,营养指标的测定,1. 静态营养指标 身高体重指数 对营养状况的粗略估计, 易受人体中水份含量的影响 皮肤折褶厚度 反应人体中脂肪的储存 肌酐身高指数 反应人体肌肉总量 血清蛋白水平 反应人体内脏蛋白质状况 淋巴细胞计数 反应细胞免疫功能,2. 动态营养指标 能量消耗测定 氮平衡测定： 氮平衡(B) = 氮入量(I) - 氮出量( U +

15、 F + O,营养指标的测定,营养不良的分类,1. 蛋白质-能量营养不良 (消瘦型) 2. 蛋白质营养不良 (恶性营养不良) 3. 混合性营养不良 (长期营养不良,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程,什么是临床营养,肠内营养 肠外营养,完整的临床营养概念,以临床治疗的手段供给病人各种营养素,临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进展,现代营养治疗的发展,20世纪70年代以前，病

16、人有无法进食或胃肠功能障碍时，营养支持有困难 1968年Dudrick等倡用“静脉高营养” (intravenous hyperalimentation) 1970年将Greenstein研究的“太空饮食”(space diet) “要素膳”(elemental diet)应用于临床,肠外营养,1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要 1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了 “Intravenous Hyperalimentation” 1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用,肠内营养,自古重视经肠营养，但当病

17、人无法进食或胃肠功能有障碍时，无法给予营养 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,1970年临床应用 太空膳食 (space diet) 要素膳食 (elemental diet) 1980s肠功能的重新认识 1990s肠内营养进入发展期,肠内营养,1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位 Bacterial Translocation,损害,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养 欧洲 8 ：

18、1 美国 10 ： 1 中国 1 ： 20,肠内营养还是肠外营养,If the gut works, use it,只要胃肠道有功能，就要使用它,胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于,为什么要尽可能用肠内营养,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障,Reference: 2002 ASPEN,肠内营养的适应证,胃肠道功能正常或基本正常，但因各种原因无法通过或无法完全通过正常进食获得足够营养摄入的各科病人，如：各种危重病人、外科病人围手术期、脑卒中病人、创伤病人、肿瘤病人等等-整蛋白肠内营养制

19、剂 某些胃肠道相关疾病引起的胃肠道功能不全，如急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等，以及其它因手术或创伤等应激因素造成的短期内胃肠道功能不全的病人-短肽+氨基酸肠内营养制剂（预消化配方,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染,肠内营养制剂的选择,1. 整蛋白配方（如：能全素、能全力） 适用于消化、吸收功能基本正常的病人。 2. 短肽氨基酸配方（如：百普力、百普素） 适用于只有部分消化、吸收功能的病人。 3. 疾病特殊配方 4. 组件配方,肠内营养制剂与匀浆膳的比较,肠内营养制剂 匀浆膳 配方完全均衡，成份确切。 配方不完整，成分不确切。 不含乳糖。 不能去除乳糖，容易造成腹

20、泻。 安全卫生。 制备过程容易发生微生物污染。 渗透压低。 渗透压高，容易造成高渗性腹泻。 质地均匀细腻，便于管饲。 溶解度差，易结块，管饲时易堵管。 保存期长，不易受污染。 不能保存，易受污染、变质。 操作方便。 操作麻烦，不安全,肠内全营养治疗 ETNT ( Enteral Total Nutrition Therapy,1. 全面、均衡，符合生理； 2. 维护胃肠道功能； 3. 保护肝脏功能； 4. 提高机体免疫力； 5. 降低高分解代谢； 6. 经济又安全,临床治疗，从肠内全营养治疗开始,营养学基础知识,基础营养学 人体消化系统的组成 肠内营养治疗的基本概念 肠内营养的实施,管饲喂养适

21、应证,怎样进行管饲喂养,配方选择成分和能量,液体或粉剂,整蛋白配方或短肽氨基酸配方 输注途径选择鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口 选择输注方式连续滴注,间歇性重力滴注滴注,一次性输注,粉剂的配制,配制前，操作人员必须洗手 先加入足量配方，倒入少量温开水 用打蛋器搅拌，直至完全溶解 再加温开水至500ml，搅拌均匀 将配好的液体倒入消毒的输液容器中,配制器具的选择,器具用加热消毒的方法为最好 在65度的水中浸没10分钟，或在高温下几分钟即可杀灭大部分微生物 消毒后的器具让其自然晾干 最理想的是使用一次性器具,配方的悬挂及储存时间,配制好的输液可在冰箱储存24小时 刚从冰箱中取出的输液不能马上输给

22、病人 可将输液容器浸泡在温水中加温，不可煮沸 输液在室温下悬挂时间应8小时 输液管的使用时间不能超过24小时,肠内营养的途径选择,选择进入途径的关键因素 1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度,标准肠内营养输注系统 各种喂养管 + 肠内输液泵 + 泵管,提供稳定的，持续的灌注率 避免快速灌注引起的胃肠道并发症,肠内输液泵的益处,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注

23、,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力 滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发 症仍很多,适用于鼻饲 喂养的患者,连续经泵 输注,胃肠道并发 症最小,营养吸收最好,病人活动时 间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,连续经泵输注,目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。 开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。 此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。 - 吴肇汉等，实用临床营养治疗学。 2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169,肠内喂养的起始剂量,

24、逐渐停止肠内喂养,输注计划（1,输注计划（适用于严重营养不良的患者,陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141,检查管道位置的方法,X线透视 从喂养管中吸取液体，测定pH值,鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置 病人头部抬高至少30度 喂养前检查病人胃潴留量 200ml，替换200ml 如胃潴留量800ml，延缓喂养,肠内营养的护理原则-常规护理,监测患者的液体进出量 定期测定电解质、血糖、肝功能等 评定病人的营养情况 口腔护理,肠内营养的护理原则-输注护理,输注导管应每日更换一次 控制输注速度，可用输液泵控制速度 观察病人有无腹痛

25、、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注 胃内输注时，病人应取头高30- 45卧位，以减少误吸发生率,肠内营养的护理原则-管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞,肠内营养的护理原则-心理护理,肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心 向病人讲明拟采用的置管途径等 及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感 长期

26、肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理,肠内营养基础知识,基础营养学 人体消化系统的组成 肠内营养治疗的基本概念 肠内营养的实施,经肠管饲喂养的常见并发症 及处理原则,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养有关,原因,应用含纤维配方 灌注速度由低到高 卫生规范的操作 尽可能用等渗配方 应用水解程度更高的配方 应用不含乳糖的配方 应用低脂配方 延缓胃排空 将配方稍加温,胃肠道并发症-腹泻的处理,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,