水电解质紊乱多

1、水、电解质的正常代谢 1、体液容量及分布、体液容量及分布 60% 细胞内液细胞内液40% 细胞外液细胞外液20% 血浆血浆5% 组织间组织间液液 15% 2、体液的电解质成分、体液的电解质成分 Na+ 3 3、体液的渗透压、体液的渗透压 决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、血管内皮细胞膜、血管内皮) 扩散扩散(渗透渗透)程度程度. 取决于体液中溶质的分子或离子的取决于体液中溶质的分子或离子的数目数目，而与，而与 颗粒的大小，电荷或质量无关。颗粒的大小，电荷或质量无关。 阳离子阳离子(151) 阴离子阴离子(139) 非电解质非电解质(10) 300mmol/L (280 3

2、10mmol/L) 血浆总渗透压：血浆总渗透压：胶体渗透压胶体渗透压+晶体渗透压。晶体渗透压。 胶体渗透压：胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）由蛋白质等大分子（胶体颗粒） 形成。占血浆总渗透压形成。占血浆总渗透压1/200， 维持维持血管内外血管内外液体交换。液体交换。 晶体渗透压：晶体渗透压：由由Na+，K+等离子（晶体颗粒）等离子（晶体颗粒） 形成。主要维持形成。主要维持细胞内外细胞内外液体液体 交交 换。换。 正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量 摄入摄入（ml）排出排出（ml） 饮水饮水1000-1500粪便粪便150 食物水食物水700尿液尿液1000-15

3、00 代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发350 皮肤蒸发皮肤蒸发500 合计合计2000-25002000-2500 生理需水量生理需水量: : 1500ml/day 4 4、电解质的生理功能和钠平衡、电解质的生理功能和钠平衡 电解质的重要功能电解质的重要功能 （1） 维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。 （2）参与神经、肌肉、心肌细胞的静息电 位和动作电位的形成。 （3） 参与新陈代谢和生理功能活动。 钠平衡钠平衡 含钠量:4050mmol/kg 。 来 源:食盐。 分 布:40%储存在骨骼，50%在ECF， 10%在ICF。 排 出：肾（主要） “多吃多排，少吃少 排，不吃不排”。汗腺（少量）

4、 。 血清血清Na+正常范围：正常范围：130-150mmol/L 。 5 5、体液容量及渗透压的调节、体液容量及渗透压的调节 在神经内分泌系统的调节下维持平衡。在神经内分泌系统的调节下维持平衡。 （一）渴感的调节作用（一）渴感的调节作用 晶体渗透压晶体渗透压 血容量血容量 血管紧张素血管紧张素 口渴中口渴中 枢兴奋枢兴奋 渴感消失渴感消失drink （二）（二） ADHADH的调节及其作用示意图的调节及其作用示意图 下丘脑下丘脑 神经垂体神经垂体 细胞外液渗细胞外液渗 透压增高透压增高 血管紧张血管紧张 素素II增加增加 疼痛、情疼痛、情 绪紧张绪紧张 渗透压渗透压-R 容量容量-R 细胞外

5、液渗细胞外液渗 透压降低透压降低 血容量增加血容量增加 动脉血压升高动脉血压升高 颈动颈动 脉窦脉窦 压力压力 -R ADH 肾小管肾小管 H2O 视交叉视交叉 视上核视上核 （三）醛固酮分泌的调节及其作用示意图（三）醛固酮分泌的调节及其作用示意图 肾脏肾脏 近球细胞近球细胞 循环血量减少循环血量减少 肾动脉压下降肾动脉压下降 致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II 血管收缩血管收缩 肾上腺肾上腺 细胞外液中细胞外液中 K+ 多多 Na+ 少少 醛固酮醛固酮 肾小管肾小管 Na+ H2O重重 吸收吸收 循环血量增加

6、循环血量增加 肾动脉压升高肾动脉压升高 血管紧张素原血管紧张素原 转化酶转化酶 氨基肽酶氨基肽酶 血管紧张素血管紧张素 （四）其他与水钠调节有关的部位和物质（四）其他与水钠调节有关的部位和物质 心房肽（心房利钠因子心房肽（心房利钠因子 ANP） v减少肾素的分泌减少肾素的分泌 v抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 v对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应 v拮抗醛固酮的保钠作用拮抗醛固酮的保钠作用 水通道蛋白（水通道蛋白（AQP） 是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。 AQP 013种亚型种亚型 水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍

7、的分类 低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水） 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒） 等容量性低钠血症等容量性低钠血症 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水） 高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量性高钠血症（盐水中毒） 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 高容量正常钠血症（水肿）高容量正常钠血症（水肿） 等渗性脱水等渗性脱水 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症 正常血钠正常血钠 性水紊乱性水紊乱 脱 水 指体内水分的排出量大于摄入量，导致体液量减少指体内水分的排出量大于摄入量，导致体液量减少 而引起的一组临床症候群。而引起的一组临床症候

8、群。 血钠血钠130-150mmol/L130-150mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280280310mmol/L310mmol/L 。 轻度失水轻度失水（失水量占体重的（失水量占体重的2%2%3%3%） 中度失水中度失水（失水量占体重的（失水量占体重的3%3%6%6%） 重度失水重度失水（失水量占体重的（失水量占体重的6%6%以上）以上） 失水往往伴有失钠，失水往往伴有失钠，水钠丢失比例不同，按照失水水钠丢失比例不同，按照失水 时细胞外液渗透压不同分为时细胞外液渗透压不同分为高渗性高渗性、低渗性低渗性、等渗等渗 性性失水。失水。 低钠血症（低钠血症（低渗性低渗性） 低容量性低钠血症 低

9、渗性脱水 （hypovolemic hyponatremic） (hypotonic dehydration) 1、概念：、概念：以失钠多于失水，血清以失钠多于失水，血清Na+ 130mmol/L， 血浆渗透压血浆渗透压 280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。，伴有细胞外液量的减少。 2、原因和机制：、原因和机制： 3、对机体的影响：、对机体的影响： 4、防治的病理生理基础：、防治的病理生理基础：防治原发病，去除病因；防治原发病，去除病因； 适当的补液；原则上给予等渗液以恢复细胞外液容量，适当的补液；原则上给予等渗液以恢复细胞外液容量， 若出现休克，需积极抢救。若出现休克，需积极抢救。 低

10、渗性脱水的原因和机制低渗性脱水的原因和机制 经肾丢失经肾丢失 长期使用利尿药：长期使用利尿药： 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全： 肾实质性疾病：肾实质性疾病： 肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒： 肾外丢失肾外丢失 消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术 液体积聚在第三间隙：胸膜炎、腹膜炎等液体积聚在第三间隙：胸膜炎、腹膜炎等 经过皮肤丢失经过皮肤丢失：大汗、大面积烧伤大汗、大面积烧伤 以上原因：只补充不足量的水以上原因：只补充不足量的水 低渗性脱水 主要特征主要特征: : 失钠多于失水，失钠多于失水， 血钠浓度血钠浓度130mmol/L130mmol/L， 血

11、浆渗透压血浆渗透压 280 mOsm/280 mOsm/（KgKgH H2 2O O） 临床表现：临床表现： 易发生休克为主要特点。易发生休克为主要特点。 无口渴感是低渗性脱水的特征。无口渴感是低渗性脱水的特征。 对机体的影响对机体的影响 体液量体液量渗透压渗透压 血血 浆浆 组组 织织 间间 液液 细细 胞胞 内内 液液 血血 浆浆 组织组织 间液间液 细细 胞胞 内内 液液 结果：结果： ICF 细胞肿胀、细胞肿胀、CNS功能障碍功能障碍 组织间液组织间液脱水征（眼眶凹陷、小儿囟门脱水征（眼眶凹陷、小儿囟门 凹陷、皮肤干皱、粘膜干裂等）凹陷、皮肤干皱、粘膜干裂等） 血浆血浆易发生易发生低血

12、容量性休克低血容量性休克 ECF ADH 血浆渗透压血浆渗透压ADH肾对水重吸收肾对水重吸收尿不减少尿不减少 渴感中枢渴感中枢 血浆渗透压血浆渗透压 抑制渴感中枢抑制渴感中枢无口渴感（不思饮水）无口渴感（不思饮水） 低渗性脱水治疗 轻度失水，可口服补充；轻度失水，可口服补充； 以补充高渗性溶液为主；以补充高渗性溶液为主； 补液速度，先快后慢，在开始的补液速度，先快后慢，在开始的4 48 8小时内输入小时内输入 补液总量的补液总量的1/21/21/31/3，其余，其余1/21/22/32/3在在24244848小小 时内补足；时内补足； 补水量：补钠量（补水量：补钠量（mmolmmol）公式）公

13、式=142=142病人血钠（病人血钠（ mmol/Lmmol/L） 体重（体重（KgKg）0.60.6。再除以。再除以1717即需即需 氯化钠量氯化钠量(g)(g) 先予先予3%3%氯化钠溶液，氯化钠溶液，补钠补钠后再用生理盐水补不足后再用生理盐水补不足 的液体量的液体量 纠正低钠血症速度纠正低钠血症速度 慢性低钠血症的患者神经性后遗症与过快的 纠正低钠血症有关。渗透性脱髓鞘综合征通常可 以通过限制纠正慢性低钠血症的速度来避免，即 在24 h1012 mmolL，在48 h1501501306.5mmol/L6.5mmol/L以上是以上是紧急透析紧急透析 指证指证 低钾血症 1.定义：定义：

14、血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L称为低钾血症。称为低钾血症。 2.原因和机制原因和机制 钾摄入过少；钾摄入过少； 钾排出过多；钾排出过多； 细胞外钾向细胞内转移细胞外钾向细胞内转移 ； 稀释性低钾血症。稀释性低钾血症。 v消化液丢失消化液丢失 消化液富含钾 细胞外液减少，醛固酮增多 v大量汗液丢失大量汗液丢失 ( 胰岛素过量 碱中毒 K+ H+ H+ K+ 血血K+ 低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹 (先天性肾小管酸中毒先天性肾小管酸中毒) 钡剂中毒，钡剂中毒，粗制棉籽油中毒粗制棉籽油中毒 -肾上腺素能受体活性增强肾上腺素能受体活性增强 低钾血症对机

15、体的影响低钾血症对机体的影响 1.1.对神经对神经- -肌肉组织的影响肌肉组织的影响 （1 1）肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性）肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性 麻痹。麻痹。 其主要机制是超极化阻滞状态的发生其主要机制是超极化阻滞状态的发生 KK+ + e e KK+ + i i/K/K+ + e e 静息电位静息电位 静息电位与阈电静息电位与阈电 位间的差距位间的差距 除极化障碍除极化障碍 兴奋性兴奋性 肌无力、麻痹肌无力、麻痹 急性低钾血症急性低钾血症 细胞内钾进细胞内钾进 入细胞外入细胞外 KK+ + i i/K/K+ + e e 变化不大变化不大 静息电静息电 位正常位正常

16、兴奋性兴奋性 不变不变 慢性低钾血症慢性低钾血症 2 .对心肌的影响对心肌的影响 对心肌生理特性的影响 心肌兴奋性心肌兴奋性 传导性传导性 自律性自律性 收缩性收缩性（严重时）（严重时） 低钾血症低钾血症 心肌细胞膜对心肌细胞膜对K K+ +通透性通透性 细胞内细胞内K K+ +外流外流 静息膜电位静息膜电位 静息膜电位与阈电位距离静息膜电位与阈电位距离 心肌兴奋性心肌兴奋性 (1)(1)兴奋性兴奋性 静息膜电位静息膜电位 0 0期去极化速度期去极化速度 幅度幅度 传导性传导性 (2)2)传导性传导性 (3)(3)自律性自律性 低低 钾钾 血血 症症 心肌细心肌细 胞膜对胞膜对 K K + +

17、通透 通透 性性 达最大复极达最大复极 电位后，细电位后，细 胞内钾外流胞内钾外流 比正常慢，比正常慢， 而而NaNa+ +内流相内流相 对加速对加速 自自 律律 性性 (4)(4)收缩性收缩性 低钾血症低钾血症 复极化复极化期期 CaCa2+ 2+内流加速 内流加速 K K+ +对对CaCa2+ 2+流入 流入 细胞抑制细胞抑制 心肌收缩性心肌收缩性 低钾心电图的改变低钾心电图的改变 心肌电生理特性改变的心电图表现心肌电生理特性改变的心电图表现(正常、低钾、高钾）正常、低钾、高钾） T波压低，增宽，倒置波压低，增宽，倒置T T 波后明显波后明显u u波波 S-TS-T段压低段压低 低钾血症或

18、低钾血症或 缺钾时的特缺钾时的特 征性表现征性表现 心肌功能损害的表现：心肌功能损害的表现： 心律失常：心率加快，心律不齐心律失常：心率加快，心律不齐 对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增加对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增加 （3）对肾功能的影响 （4 4）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响 集合管对集合管对ADHADH反应性降低反应性降低 多尿多尿 K+ K+ K+ 碱中毒碱中毒 K+ 酸性尿酸性尿 反常性酸性尿反常性酸性尿 （三）防治原则（三）防治原则 1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。 2.2.补钾补钾 首选首选口服补钾口服补钾 静脉补钾注意事项：静脉补钾注

19、意事项： （1 1）见尿补钾见尿补钾。尿液。尿液500ml500ml日日 （2 2）限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾。10-20mmol10-20mmolh h、 日总量日总量120mmol/d120mmol/d、 浓度：浓度：20-40mmol/L20-40mmol/L。 （3 3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。 补钾原则：补钾原则： 先治缺水、尿足补钾；先治缺水、尿足补钾； 只能静滴、不能静推；只能静滴、不能静推； 浓度速度、都需限制；浓度速度、都需限制； 每日极量、十克为限；每日极量、十克为限； 如能口服、停止静滴。如能口服、停

20、止静滴。 积极治疗原发病。积极治疗原发病。 注意注意： 浓度不宜过高（浓度不宜过高（0.3%）；）； 速度不宜过快速度不宜过快(80d/分分)； 总量不宜过多总量不宜过多(6g左右左右)。 最好加入最好加入NS，加入，加入GS有可能使血钾更低；有可能使血钾更低； 纠正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。纠正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。 （三）醛固酮分泌的调节及其作用示意图（三）醛固酮分泌的调节及其作用示意图 肾脏肾脏 近球细胞近球细胞 循环血量减少循环血量减少 肾动脉压下降肾动脉压下降 致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素I

21、 血管紧张素血管紧张素II 血管收缩血管收缩 肾上腺肾上腺 细胞外液中细胞外液中 K+ 多多 Na+ 少少 醛固酮醛固酮 肾小管肾小管 Na+ H2O重重 吸收吸收 循环血量增加循环血量增加 肾动脉压升高肾动脉压升高 血管紧张素原血管紧张素原 转化酶转化酶 氨基肽酶氨基肽酶 血管紧张素血管紧张素 高渗性脱水 临床表现：临床表现： 失水多于失钠，细胞外液渗透压升高，是引起高渗性失水失水多于失钠，细胞外液渗透压升高，是引起高渗性失水 病理生理变化的关键环节。病理生理变化的关键环节。 细胞内、外液都减少，细胞内、外液都减少，细胞内液丢失细胞内液丢失为主，发生休克者少为主，发生休克者少 见见 轻度失水轻度失水-口渴明显、尿量减少口渴明显、尿量减少 中度失水中度失水-口渴加剧、尿少、心率增快，血压下降