《溶血性贫血概述》演示PPT

1、1 溶血性贫血概述溶血性贫血概述 Hemolytic anemia 2 一、定义一、定义 RBC寿命缩短，过早、过多破坏，超过寿命缩短，过早、过多破坏，超过 骨髓造血代偿能力引起的贫血。骨髓造血代偿能力引起的贫血。 3 二、分类二、分类 （一）按病因分类（一）按病因分类 4 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNHPNH） 5 (二二)按溶血发生部位分按溶血发生部位分 （RBC破坏场所）破坏场所） 6 7 血管内溶血血管内溶血(10%)： RBC在血管内破坏在血管内破坏 8 机械性机械性 心脏瓣膜修复术心脏瓣膜修复术 行军性血

2、红蛋白尿行军性血红蛋白尿 毛细血管病毛细血管病 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC） 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（HUS） 免疫性免疫性 急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ） 感染感染 疟疾疟疾 梭状芽胞杆菌败血症梭状芽胞杆菌败血症 酶缺陷酶缺陷 重度重度G6PD 缺陷缺陷 9 血管外溶血血管外溶血(90%)：RBC在单核在单核-吞噬细吞噬细 胞系统吞噬或破坏胞系统吞噬或破坏 10 11 原原 卟卟 啉啉 胆胆 红红 素素 未未 结结 合合 胆胆 红红 素素

3、 胆胆 红红 素素 葡葡 萄萄 糖糖 醛醛 酸酸 甙甙 12 三、脾脏在溶贫时的作用三、脾脏在溶贫时的作用 （一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷 RBC的主要场所。的主要场所。 脾结构：脾结构： 白髓白髓 脾脏脾脏 脾窦：由内皮细胞组成，脾窦：由内皮细胞组成， 内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔， 红髓红髓 直径为直径为0.53m 脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。 13 14 15 16 脾内葡萄糖浓度、氧分压、脾内葡萄糖浓度、氧分压、pH值低，血值低，血 流缓慢。流缓慢。 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖衰老红细胞

4、阻留在脾内，更加重葡萄糖 的消耗，造成的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性环低、缺氧的非生理性环 境，促进境，促进RBC脆性升高，易被吞噬。脆性升高，易被吞噬。 17 过剩的膜胆固醇过剩的膜胆固醇 RBC 包涵体包涵体 衰老的衰老的 RBC 补体包被的补体包被的 RBC 抗体包被的抗体包被的 RBC 坚硬的坚硬的 RBC Spleen: Effects on RBCs 18 （二）髓外造血作用：（二）髓外造血作用： 溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大 19 四、溶血后发生的病生变化四、溶血后发生的病生变化 血红蛋白大量分解变化血红蛋白大量分解变化 红细胞异常反应红细胞异

5、常反应 红细胞代偿性增生红细胞代偿性增生 20 返回返回 Hb尿尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 free Hb (a2b2 tetramers) Hb dimers Hp Hp- Hb complex 肾脏肾脏 肝肝 高铁高铁Hb binds to hemopexin 2) 收缩蛋白收缩蛋白 - 4.1 血型糖蛋白复合物；血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。双分子层和收缩蛋白间的连接。 52 返回 53 膜脂质丢失膜脂质丢失 = 变形能力下降变形能力下降 = 脾清除率增加脾清除率增加 Normal Hereditary spherocytosis 细胞膜 细胞骨架 54 55

6、（二）临床特点（二）临床特点 据报道，存在无症状的携带者状态。据报道，存在无症状的携带者状态。 血管外溶血。血管外溶血。 严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性 血管外溶血。血管外溶血。 贫血达严重程度，出现溶血危象（急性贫血达严重程度，出现溶血危象（急性 AA表现）表现） 56 二、遗传性椭圆形红细胞增多症二、遗传性椭圆形红细胞增多症 （一）发病机制（一）发病机制 最常见为最常见为或或血影蛋白突变血影蛋白突变 收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能 形成。形成。 发病机制图 57 （二）临床特点（二）临床特点 隐匿型隐匿型 溶血代偿

7、型溶血代偿型 溶血性贫血型溶血性贫血型 58 三、实验室检查三、实验室检查 （一）确定贫血（一）确定贫血 Hb 61g/L正常下限，正常下限，RBC 2.51012/L， Hct与与Hb有相关性。有相关性。 59 （二）贫血分类（二）贫血分类 MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC增高，增高， RDW正常正常遗球遗球 MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC 正常，正常， RDW升高升高遗椭遗椭 60 （三）确定溶血的检查（三）确定溶血的检查 1. RBC寿命寿命 2. 网织红细胞网织红细胞 3. LD活性活性 * 游离游离Hb,结合珠蛋白测定结合珠蛋白测定 * 再选脾再选脾B超

8、超 61 4. 血涂片血涂片 球形球形球形红细胞（直径球形红细胞（直径6m，厚度厚度 2.5m）20%（有价值）有价值）10%（可疑）（可疑） 椭形椭形椭形红细胞（短椭形红细胞（短/长径长径0.78，长，长 径径812m，短径短径2530%有价值有价值 中晚幼红、嗜多色性中晚幼红、嗜多色性RBC可见。可见。 62 63 64 65 66 5. 骨髓检查骨髓检查 排除其他血液系统疾病排除其他血液系统疾病 了解有无溶血危象存在了解有无溶血危象存在 67 6.特殊检查特殊检查 RBC渗透脆性试验渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的 抵抗力抵抗力 开始溶血：开

9、始溶血：75.282.1mmol/L (4.44.8g/L)NaCl溶液溶液 完全溶血：完全溶血：47.954.7mmol/L (2.83.2g/L)NaCl溶液溶液 68 等体积的血液加入一系列的低渗等体积的血液加入一系列的低渗NaClNaCl 溶液中溶液中; ; 达到平衡达到平衡; ; 高速离心并测定光密度高速离心并测定光密度. . 大多数正常大多数正常RBCRBC在在NaClNaCl浓度约浓度约 0.50%0.50%时开始结构破坏时开始结构破坏. . 当盐浓度进一步降低当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加渗漏和溶血增加. . 69 70 Osmotic Fragility 1 2 3 4

10、5 6 7 8 9 100 80 60 40 20 % Lysis NaCl g/L Sickle Cell Disease b-Thalassaemia Major Hereditary Spherocytosis Auto-immune HA Normal range 71 正常渗透脆性正常渗透脆性 HS时低渗溶液中的时低渗溶液中的 异常溶血异常溶血 72 (2)自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在红细胞在37孵育孵育48小时，其间由于膜异常引起小时，其间由于膜异常引起 钠内流倾向明显增加，钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵解消耗过多；或糖酵解 途径酶缺乏所引

11、起途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶生成不足等原因可导致溶 血，称为自身溶血试验。血，称为自身溶血试验。 73 在孵育时，加入葡萄糖或在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察作为纠正物，观察 溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。 正常人红细胞孵育正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率小时，不加纠正物的溶血率 3.5%，加葡萄糖的溶血率，加葡萄糖的溶血率1.0%，加，加ATP纠正纠正 物的溶血率物的溶血率0.8%。 本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞 增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验

12、增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验 74 (3)酸化甘油溶血试验酸化甘油溶血试验(AGLT50） 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时， 可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过 程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜 脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时， 它们在它们在pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解甘油缓冲液中比正常红细胞溶解 速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的的 时

13、间（时间（AGLT50）明显缩短。明显缩短。 正常人正常人AGLT50大于大于290秒秒 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试 验。验。 遗球时常遗球时常5% ，多者可，多者可 50% G6PD缺陷缺陷 ： ATP：可纠正可纠正 但不能纠至正常但不能纠至正常 G： 同上同上 PK缺陷缺陷 ： ATP：可纠正可纠正 G： 不纠正不纠正 89 2. 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 90 正常值正常值：定性法（）定性法（） 半定量法半定量法 还原率还原率75% G6PD缺陷缺陷定性（），半定量定性（），半定量 70%。 91 3.变性珠蛋白小体生

14、成试验变性珠蛋白小体生成试验 受检受检RBC乙酰苯肼乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫）作活体染色（甲基紫） 3712h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 计算含计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于 30% G6PD缺乏症常高于缺乏症常高于45%，故可作为，故可作为G6PD缺乏的筛缺乏的筛 检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定 血红蛋白病含小体的细胞百分率为血红蛋白病含小体的细胞

15、百分率为75%84%，HbH 病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。 见图见图 92 93 Heinz Body Haemolytic Anaemia G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia. 咬合形细胞咬合形细胞 、 盔形红细胞盔形红细胞 水泡细胞水泡细胞 Blister cell Heinz bodies 94 95 4. G6PD荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定 NADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光 NADPH的

16、吸收峰在波长的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间处，可通过单位时间 生成的生成的NADPH的量来测定的量来测定G-6-PD活性。活性。 正常人有很强荧光正常人有很强荧光, ,酶活性为（酶活性为（4.971.43）U/gHb G-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光缺陷者荧光很弱或无荧光 杂合子或某些杂合子或某些G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光变异者则可能有轻到中度荧光 96 5. PK荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于标记荧光于NADHNADH上，此时有荧光的上，此时有荧光的NADHNADH变为无荧光的变为无荧光的NAD NAD 正常人正常人PKPK活性斑点在活性斑点在20钟内消失钟内消失, ,酶活性酶活性15.11.99 U/gHb 荧光斑点不消失或时间延长说明荧光斑点不消失或时间延长说明PKPK活性缺乏活性缺乏 中间缺乏（杂合子）时，荧光中间缺乏（杂合子）时，荧光25min