临床药师参与抗感染治疗的药例分析有动画.

1、临床药师参与抗感染治疗的药例分析临床药师参与抗感染治疗的药例分析 江西省宜春市人民医院江西省宜春市人民医院 conceptConcept Concept 喹诺酮类喹诺酮类 内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 其他其他 抗感染药物抗感染药物 抗菌药物不合理使用抗菌药物不合理使用 细菌耐药株不断产生细菌耐药株不断产生 抗感染药物治疗抗感染药物治疗 检检 验验 科科 等等 医医 生生 临床临床 药师药师 提供用提供用 药方案药方案 诊断诊断 提供实验提供实验 室数据等室数据等 抗感染药抗感染药 物治疗实物治疗实 践的经验践的经验 . 药学监护药学监护 方法方法 1.特殊人群的治疗方案，实现个体化

2、用药特殊人群的治疗方案，实现个体化用药 病例病例1 1 患者，男，患者，男，7474岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊断岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊断 为脑梗塞。患者既往有糖尿病史为脑梗塞。患者既往有糖尿病史1212年，脑出血病史年，脑出血病史1010年，年， 入院入院6d6d中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过性的中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过性的 抽搐。入院第抽搐。入院第8 8天，出现发热，咽部吞咽困难。检查：体温天，出现发热，咽部吞咽困难。检查：体温 3838，白细胞，白细胞12.712.7109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.810.81。诊断为下呼。

3、诊断为下呼 吸道感染，给予头孢哌酮吸道感染，给予头孢哌酮/ /他唑巴坦他唑巴坦4.0g4.0g，qdqd，静脉滴注，静脉滴注， 治疗治疗3d3d后，体温后，体温37.837.8，白细胞，白细胞10.710.7109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 0.790.79。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，请。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，请 临床药师会诊。临床药师会诊。 临床药师建议临床药师建议 患者用药患者用药 出院后带药出院后带药 l 1. 更换该患者抗感染更换该患者抗感染 药物的治疗方案；药物的治疗方案； 2. 联合使用抗感染药物。联合使用抗感染药物。 l 并建议并建

4、议 1. 改用头孢哌酮改用头孢哌酮/他唑他唑 巴坦巴坦2.0g，q12h，静，静 脉滴注；脉滴注； 2. 美洛西林美洛西林4.0g， q12h，静脉滴注。，静脉滴注。 医师接受治疗方案后医师接受治疗方案后 用药用药3d后，体温下后，体温下 降至降至37.2，白细胞，白细胞 7.02109/L 患者出院后服用头孢患者出院后服用头孢 他美酯他美酯0.252片，片， bid，po。出院第。出院第4天，天， 经随访，患者体温与经随访，患者体温与 血象恢复正常，因此血象恢复正常，因此 告知患者可停用抗感告知患者可停用抗感 染药物。染药物。 病例病例1 1 检查：体温检查：体温3838，白细胞，白细胞 1

5、2.712.7109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 0.810.81。诊断为下呼吸道感染。诊断为下呼吸道感染 ，给予头孢哌酮，给予头孢哌酮/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.0g4.0g，qdqd，静脉滴注，治疗，静脉滴注，治疗 3d3d后，体温后，体温37.837.8，白细胞，白细胞 10.710.7109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 0.790.79。主治医师考虑体温下。主治医师考虑体温下 降不明显，治疗效果不佳，降不明显，治疗效果不佳， 请临床药师会诊。请临床药师会诊。 为院内感染，致病菌主要以革兰为院内感染，致病菌主要以革兰 阴性菌为主阴性菌为主 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌

6、对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌 均有良好抗菌活性，尤其对革兰均有良好抗菌活性，尤其对革兰 阴性菌作用强阴性菌作用强 抗感染药物选择是有效的，但使抗感染药物选择是有效的，但使 用方案不恰当用方案不恰当 时间依赖型抗菌药物，其主要评时间依赖型抗菌药物，其主要评 价参数为血药浓度大于最低抑菌价参数为血药浓度大于最低抑菌 浓度的持续时间。因此建议改用浓度的持续时间。因此建议改用 头孢哌酮头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦2.0g，q12h， 静脉滴注。静脉滴注。 病例病例1 1 患者，男，患者，男，7474岁，因走路摔岁，因走路摔 倒后行动受限入院，临床诊倒后行动受限入院，临床诊 断为脑梗塞。患者既往有糖断为脑

7、梗塞。患者既往有糖 尿病史尿病史1212年，脑出血病史年，脑出血病史1010 年。入院年。入院6d6d中出现全身抽搐中出现全身抽搐 ，医生认为是癫痫引起的一，医生认为是癫痫引起的一 过性的抽搐过性的抽搐。 加用抗加用抗 菌药物菌药物 磷霉素？缺药 l喹诺酮类？糖尿 病史及癫痫病史 l氨基糖苷类抗菌 药物对肾的毒性较 大 加用美洛西林 4.0g，q12h，静 滴。 与头孢哌酮/他 唑巴坦，合用可 以起到协同作用。 药学监护药学监护 p根据患者肝、肾功能情况调整药物使用剂量根据患者肝、肾功能情况调整药物使用剂量 p患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物

8、 是有效的，待症状改善后及时停用是有效的，待症状改善后及时停用 p头孢哌酮头孢哌酮/ /他唑巴坦使用时告知患者用药期间及他唑巴坦使用时告知患者用药期间及 停药后停药后5d5d内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药 物，易引起戒酒硫样反应症状物，易引起戒酒硫样反应症状 2 耐药菌株感染应按药敏结果分析用药耐药菌株感染应按药敏结果分析用药 患者，男，患者，男，3737岁，因走路摔倒后致头部、口、鼻流血，神志岁，因走路摔倒后致头部、口、鼻流血，神志 不清不清1h1h后入院，临床诊断为特重型颅脑损伤。患者入院后入院，临床诊断为特重型颅脑损伤。患者入院2 2月月 行气管

9、切开术后，气管套管内见黄色浓痰，体温行气管切开术后，气管套管内见黄色浓痰，体温38.138.1，血，血 常规白细胞常规白细胞17.217.2109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.790.79，多次痰中细菌，多次痰中细菌 培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧 氟沙星、哌拉西林氟沙星、哌拉西林/ /他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁、头孢哌酮西司他丁、头孢哌酮/ /舒巴坦等药敏感，头孢西丁舒巴坦等药敏感，头孢西丁 耐药。医师依据药敏结果使用头孢哌酮耐药。医

10、师依据药敏结果使用头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，q12hq12h， 静滴，用药第静滴，用药第5 5天，体温高达天，体温高达39.839.8，血常规白细胞，血常规白细胞 16.516.5109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.780.78，主治医师为寻求最佳的治，主治医师为寻求最佳的治 疗方案，请临床药师会诊。疗方案，请临床药师会诊。 病例病例2 2 临床药师建议临床药师建议 患者用药患者用药 采用采用2种治疗方案种治疗方案 1.亚胺培南亚胺培南/西司他钠西司他钠 1.0g，q8h，静滴；，静滴； 2.盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星0.3g 与磷霉素钠与磷霉素钠4.0g，联，

11、联 用，分别用，分别q12h，静滴。，静滴。 医师考虑患者的经济原因，医师考虑患者的经济原因， 选择盐酸左氧氟沙星选择盐酸左氧氟沙星0.3g， 与磷霉素钠与磷霉素钠4.0g，联用，联用， q12h，静滴，用药，静滴，用药2d后后 患者体温逐渐下降，第患者体温逐渐下降，第6 天后体温恢复正常，血象天后体温恢复正常，血象 复查示正常复查示正常 多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。 药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟 沙星、哌拉西林沙星、哌拉西林/ /他唑巴坦、丁胺卡他唑巴坦、丁胺卡 那霉素、环丙沙星、亚胺培南那霉素、环丙沙星、亚胺培南/

12、 /西司西司 他丁、头孢哌酮他丁、头孢哌酮/ /舒巴坦等药敏感，舒巴坦等药敏感， 头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使 用头孢哌酮用头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，q12hq12h，静，静 滴，用药第滴，用药第5 5天，体温高达天，体温高达39.839.8， 血常规白细胞血常规白细胞16.516.5109/L109/L，中性粒，中性粒 细胞细胞0.780.78，主治医师为寻求最佳的治，主治医师为寻求最佳的治 疗方案，请临床药师会诊。疗方案，请临床药师会诊。 病例病例2 2 为产头孢菌素酶（为产头孢菌素酶（Ampc）的）的 细菌细菌 。应认为头孢哌酮。应认

13、为头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 耐药。耐药。 碳青霉稀类碳青霉稀类 - 亚胺培南亚胺培南/西司他钠西司他钠 1.0g，q8h，静滴，静滴 盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠，与磷霉素钠4.0g，联用，联用，q12h，分别静滴。，分别静滴。 磷霉素磷霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星 用药剂量，用药剂量， 细菌耐药率细菌耐药率 监测患者的肝、肾功能及血常规监测患者的肝、肾功能及血常规 磷霉素钠含钠磷霉素钠含钠333mg/mL，因此用药期间，因此用药期间 控制钠的摄入量控制钠的摄入量1 磷霉素用药磷霉素用药1h后使用左氧氟沙星后使用左氧氟沙星 2 左氧氟沙星宜慢速滴注，防止静脉炎的发生左氧氟沙星宜

14、慢速滴注，防止静脉炎的发生 药药 学学 监监 护护 1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158. 2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学 报,2003,19(6):436-438. 3. 抗菌药物联合用药抗菌药物联合用药 患者，女，患者，女，4747岁，因小便反复具灼热感岁，因小便反复具灼热感1 1年，腰痛年，腰痛5d5d入院。入院。 临床诊断为：慢性肾盂肾炎。入院前曾服用头孢他美酯胶临床诊断为：慢性肾盂肾炎。入院前曾服用头孢他美酯胶 囊囊0.5g0.5g，

15、28d28d，呋喃妥因，呋喃妥因2d2d，入院检查尿常规，入院检查尿常规: :白细胞白细胞3 3 个个/HP/HP。入院后医师给予左氧氟沙星。入院后医师给予左氧氟沙星0.2g0.2g加磷霉素加磷霉素4.0g4.0g， bidbid，分别静滴，联合用药治疗，分别静滴，联合用药治疗3d3d后，尿常规示后，尿常规示: :白细胞白细胞 3 3个个/HP/HP，药物治疗无效，细菌培养为：耐甲氧西林溶血葡，药物治疗无效，细菌培养为：耐甲氧西林溶血葡 萄球菌，药敏结果示仅对万古霉素敏感。医师咨询临床药萄球菌，药敏结果示仅对万古霉素敏感。医师咨询临床药 师在长期使用万古霉素时，有何方案使其药物不良反应发师在长

16、期使用万古霉素时，有何方案使其药物不良反应发 生率降到最低。生率降到最低。 病例病例3 3 临床药师建议临床药师建议 患者用药患者用药 磷霉素磷霉素4.0g4.0g，与，与 万古霉素万古霉素0.5g 0.5g 联用，联用，q12hq12h， 分别静滴给药分别静滴给药 第第4天查患者尿常规：白细胞天查患者尿常规：白细胞(-)， 继续用药，第继续用药，第7d复查尿常规：白复查尿常规：白 细胞细胞(+/-)出现反复，继续使用万出现反复，继续使用万 古霉素古霉素20d，期间作，期间作3次尿常规复次尿常规复 查，均示：白细胞查，均示：白细胞(-)，停用万古，停用万古 霉素，患者治愈出院。霉素，患者治愈出

17、院。1年后该患年后该患 者来院复查尿常规：白细胞者来院复查尿常规：白细胞(-)正正 常。常。 临床诊断为：慢性肾盂肾炎。临床诊断为：慢性肾盂肾炎。 入院前曾服用头孢他美酯胶囊入院前曾服用头孢他美酯胶囊 0.5g0.5g，28d28d，呋喃妥因，呋喃妥因2d2d，入院，入院 检查尿常规检查尿常规: :白细胞白细胞3 3个个/HP/HP。 入院后医师给予左氧氟沙星入院后医师给予左氧氟沙星 0.2g0.2g加磷霉素加磷霉素4.0g4.0g，bidbid，分别，分别 静滴，联合用药治疗静滴，联合用药治疗3d3d后，尿后，尿 常规示常规示: :白细胞白细胞3 3个个/HP/HP，药物，药物 治疗无效，细

18、菌培养为：耐甲治疗无效，细菌培养为：耐甲 氧西林溶血葡萄球菌，药敏结氧西林溶血葡萄球菌，药敏结 果示仅对万古霉素敏感。果示仅对万古霉素敏感。 病例病例3 3 首选万古霉素。首选万古霉素。 易反复，抗菌药物使用疗程长，易反复，抗菌药物使用疗程长， 万古霉素不良反应重万古霉素不良反应重 磷霉素磷霉素4.0g与万与万 古霉素古霉素0.5g 联用？联用？ 降低万古霉素降低万古霉素 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 4倍倍2 磷霉素能对肾小磷霉素能对肾小 管溶酶体膜有稳管溶酶体膜有稳 定作用，降低肾定作用，降低肾 毒性，从而减少毒性，从而减少 万古霉素的肾毒万古霉素的肾毒 性性1 1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158. 2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学 报,2003,19(6):436-438. 药学监护