《腹水回输治疗》

1、1 肝硬化腹水形成机理肝硬化腹水形成机理 及腹水回输治疗及腹水回输治疗 2 肝硬化腹水形成机理肝硬化腹水形成机理 局部因素局部因素 体液选择性积聚于腹腔体液选择性积聚于腹腔 全身因素全身因素 循环及肾脏改变促进水钠潴留循环及肾脏改变促进水钠潴留 3 毛毛 细细 血血 管管 毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管 静水压梯度静水压梯度 32 20=12 膨胀压梯度膨胀压梯度 25-15=10 血浆胶体渗压血浆胶体渗压 25 15 细胞间胶体渗细胞间胶体渗 压压 30 10 10 12 滤出压滤出压 10 回流压回流压 -8 动动 脉脉 端端 静静 脉脉 端端 局局 部部 因因 素素 2 4 组织液的生成组

2、织液的生成 是血浆滤过毛细血管壁形成的是血浆滤过毛细血管壁形成的 液体在液体在毛细血管壁内外移动的方向取决于毛细血管壁内外移动的方向取决于 四个因素：四个因素： 毛细血管血压毛细血管血压滤过力量滤过力量 组织液静水压组织液静水压-重吸收力量重吸收力量 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压重吸收力量重吸收力量 组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压-滤过力量滤过力量 5 有效滤过压有效滤过压 是滤过力量和重吸收力量之差是滤过力量和重吸收力量之差 生成组织液的有效滤过压生成组织液的有效滤过压= （毛细血管血压毛细血管血压+组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压）- （血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织液静水压）组织液

3、静水压） A端压力为正值，促进生成端压力为正值，促进生成 V端压力为负值，促进重吸收端压力为负值，促进重吸收 二者保持动态平衡二者保持动态平衡 6 毛毛 细细 血血 管管 毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管 静水压梯度静水压梯度 32 20=12 膨胀压梯度膨胀压梯度 25-15=10 血浆胶体渗压血浆胶体渗压 25 15 细胞间胶体渗细胞间胶体渗 压压 30 10 10 12 滤出压滤出压 10 回流压回流压 -8 动动 脉脉 端端 静静 脉脉 端端 局局 部部 因因 素素 2 7 影响组织液生成的因素影响组织液生成的因素 破坏动态平衡是水肿形成的原因破坏动态平衡是水肿形成的原因 毛细血管血压毛细

4、血管血压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 淋巴回流淋巴回流 毛细血管壁的通透性毛细血管壁的通透性 8 局局 部部 因因 素素 肠系膜肠系膜 毛细血管床毛细血管床 门门 静静 脉脉 静水压静水压 肝窦肝窦 毛细血管床毛细血管床 9 局局 部部 因因 素素 肝窦毛细血管缺乏代偿肝窦毛细血管缺乏代偿 门静脉压力增高门静脉压力增高腹腔脏器毛细血管的滤过压腹腔脏器毛细血管的滤过压 增高增高 ，组织液回收减少而漏入腹腔，组织液回收减少而漏入腹腔 低蛋白血症低蛋白血症-血清白蛋白低于血清白蛋白低于2530g/l，血浆，血浆 胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水 肝淋巴液生成

5、过多肝淋巴液生成过多-肝窦淤血，血浆渗透到肝窦淤血，血浆渗透到 窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过 胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出 过多液体溢出肝包膜过多液体溢出肝包膜, 形成肝源性腹水形成肝源性腹水 10 肝肝 窦窦 毛毛 细细 淋淋 巴巴 管管 静水压梯度静水压梯度 膨胀压梯度膨胀压梯度 淋巴回流量淋巴回流量 血浆胶体渗压血浆胶体渗压 细胞间胶体渗细胞间胶体渗 压压 滤出压滤出压 回流压回流压 动动 脉脉 端端 静静 脉脉 端端 局局 部部 因因 素素 静水压静水压 过剩液体形成过剩液体

6、形成 肝源性腹水肝源性腹水 11 局局 部部 因因 素素 肝窦、肝包膜、腹内压肝窦、肝包膜、腹内压 晚期晚期 肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化 肝窦壁基底膜样物质形成肝窦壁基底膜样物质形成, 蛋白通透性蛋白通透性 肝包膜通透性肝包膜通透性 液体滞留在肝间质腔隙液体滞留在肝间质腔隙 腹内压腹内压, 肝间质压肝间质压 抵制腹水液体进入腹腔抵制腹水液体进入腹腔 全身因素参与腹水形成过程全身因素参与腹水形成过程 12 全身因素全身因素 容量调节系统容量调节系统 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS） Renin-angiotensin-aldosterone system 继发

7、性醛固酮和抗利尿激素增多，使继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使 钠水潴留钠水潴留 13 全身因素全身因素 肾脏潴钠潴水机制肾脏潴钠潴水机制 未满未满(underfilling)学说学说 低蛋白血症低蛋白血症充盈不足充盈不足 体液积聚在体腔体液积聚在体腔继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 泛滥泛滥(overflow)学说学说 高心排量高心排量充盈过度充盈过度 门脉高压门脉高压潴留水分在腹腔积聚潴留水分在腹腔积聚 高肾素及低心钠素高肾素及低心钠素 Na +逃脱机制失效逃脱机制失效 肾排肾排Na+减少减少 14 全身因素全身因素 肾脏潴钠潴水机制肾脏潴钠潴水机制 外周血管扩张学说外周血管扩张学说 外周动

8、脉扩张是启动水钠潴留的始动因素外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素 肾小动脉收缩肾小动脉收缩(低灌注反应低灌注反应) 肾功能损害肾功能损害 门脉高压门脉高压外周动脉扩张和外周阻力下降外周动脉扩张和外周阻力下降 血管容积和血容量之间失衡血管容积和血容量之间失衡 动脉血压和有效血容量下降动脉血压和有效血容量下降 15 全身因素全身因素 肾脏潴钠潴水机制肾脏潴钠潴水机制 门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清 顽固性腹水与肝肾综合征顽固性腹水与肝肾综合征 肾脏对水钠的重吸收肾脏对水钠的重吸收 肾血流量（肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（）和肾小球滤过率（GFR） 两者调

9、节两者调节 平衡平衡顽固性腹水顽固性腹水 失衡失衡肝肾综合征肝肾综合征 16 肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗 一般疗法一般疗法 利尿疗法利尿疗法 血流动力学治疗血流动力学治疗 提高血浆白蛋白提高血浆白蛋白 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 17 一般疗法一般疗法 限制钠盐摄入限制钠盐摄入 卧床休息卧床休息 可使约可使约10腹水自发性消退腹水自发性消退 18 一般疗法一般疗法 限制钠盐摄入限制钠盐摄入 最基本的治疗最基本的治疗 1.22.0 g/d 腹水消失后继续限钠腹水消失后继续限钠, 防腹水重新积聚防腹水重新积聚 卧床休息卧床休息利于清除腹水利于清除腹水 可抑制可抑制RAAS和和SNS 增

10、加增加GFR, 促进尿钠排泄促进尿钠排泄 提高对襻利尿剂反应性提高对襻利尿剂反应性 19 利尿疗法利尿疗法 呋塞米呋塞米(furosemide) 抑制髓襻升支抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收，重吸收， 增加增加PGs合成合成 安体舒通安体舒通(antistone) 竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合 利尿治疗期间应监测体重利尿治疗期间应监测体重 伴有水肿者伴有水肿者: 体重下降体重下降 1.0 Kg/d 不伴水肿者不伴水肿者: 体重下降体重下降 0.5 Kg/d 20 利尿疗法利尿疗法 Arroyo 推荐治疗方案推荐治疗方案 初始初始: F 40 mg/d + A 1

11、00 mg/d 45 d 无效渐增剂量无效渐增剂量 最大最大: F 160 mg/d + A 400 mg/d 仍无反应仍无反应, 则对利尿剂抵抗则对利尿剂抵抗 维持维持: 腹水消失后腹水消失后 A 100200 mg/d 21 提高血浆白蛋白提高血浆白蛋白 充盈不足型充盈不足型 输注白蛋白输注白蛋白 扩充血容量扩充血容量 提倡间断大剂量给予提倡间断大剂量给予 重组人生长激素重组人生长激素 促进蛋白合成促进蛋白合成, 减少蛋白分解减少蛋白分解 刺激胰岛素样生长因子刺激胰岛素样生长因子(IGF-) 22 难治性腹水难治性腹水 定义和诊断标准定义和诊断标准 Arroyo等等 不能缓解或快速复发、且

12、医疗措施不能有效防止的腹水不能缓解或快速复发、且医疗措施不能有效防止的腹水 缺乏反应型缺乏反应型 患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少1周周 体重平均下降体重平均下降 200 g/d，尿钠，尿钠 50 mmol/d 快速复发型快速复发型 开始治疗开始治疗4周内重新出现中周内重新出现中 重度腹水者重度腹水者 23 难治性腹水难治性腹水 的难治原因的难治原因 缺乏反应型缺乏反应型 对利尿剂反应不佳对利尿剂反应不佳 利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍 利尿剂作用底物减少利尿剂作用底物减少 快速复发型快速复发型 不能阻断不能

13、阻断全身因素全身因素 容量调节系统容量调节系统 肾脏潴水潴钠机制肾脏潴水潴钠机制 24 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 腹腔穿刺大量排放腹水腹腔穿刺大量排放腹水 lage volume paracentesis，LVP 腹腔静脉短路腹腔静脉短路 peritoneovenous shunt，PVS 经颈静脉肝内门脉系统分流术经颈静脉肝内门脉系统分流术 transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPSS 25 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 LVP 腹腔穿刺腹腔穿刺 排放腹水排放腹水 每次每次46升升, 直至腹水消失直至腹水消失 或一次性将腹

14、水排尽或一次性将腹水排尽 补给白蛋白补给白蛋白 避免全身血流动力学和肾功能损害避免全身血流动力学和肾功能损害 排液后静脉滴注排液后静脉滴注, 10克白蛋白克白蛋白/1升腹水升腹水 26 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 LVP 腹腔穿刺腹腔穿刺 替代白蛋白的其他扩容药替代白蛋白的其他扩容药 右旋糖酐右旋糖酐70/40(6%; 10%) 每排放每排放1升腹水用升腹水用8克克 Polygeline(3.5Emagel) 150ml/L, 具有与白蛋白相似的扩容作用具有与白蛋白相似的扩容作用 甘露醇甘露醇 ？ 27 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 LVP 腹腔穿刺腹腔穿刺 静脉滴注白蛋白静脉滴注白

15、蛋白 是预防有效动脉血容量减少的重要措施是预防有效动脉血容量减少的重要措施 否则预后恶劣否则预后恶劣(20) 发生肾脏和发生肾脏和/或电解质方面的不可逆并发症或电解质方面的不可逆并发症 28 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 PVS Leveen 短路短路 Denver 短路短路 矫正与腹水形成有关的许多异常环节矫正与腹水形成有关的许多异常环节 心血管心血管: 增加有效血容量增加有效血容量, 降低外周血管阻力降低外周血管阻力 内分泌内分泌: ANF 升高；肾素、醛固酮、升高；肾素、醛固酮、AVP 降低降低 肾功能肾功能: 肾血流量和肾血流量和 GFR 增加增加, 尿量增加尿量增加 营养状况营养

16、状况: 明显改善明显改善 29 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 LVS 早期并发症早期并发症 急性细菌感染急性细菌感染 致病菌多为葡萄球菌致病菌多为葡萄球菌 发热发热 一般持续至术后第一般持续至术后第2周自行消退周自行消退, 可能与内毒素症有关可能与内毒素症有关 凝血功能变化凝血功能变化 有症状的血管内凝血发生率达有症状的血管内凝血发生率达25，死亡率，死亡率5 可能因腹水中凝血因子进入血液所致可能因腹水中凝血因子进入血液所致 其他其他 食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等 30 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 LVS 远期并发症远期并发症 短路管阻塞短路管

17、阻塞 约约30, 为纤维素沉积所致为纤维素沉积所致 细菌感染细菌感染 包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等 小肠梗阻小肠梗阻 约约10, 与腹膜明显纤维化有关与腹膜明显纤维化有关 31 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 TIPSS 改善症状改善症状, 减少腹水减少腹水 提高血清白蛋白提高血清白蛋白 Child-Pugh 分级改善分级改善 C级级B级级A级级 主要并发症主要并发症 门门-体分流性肝性脑病体分流性肝性脑病 TIPSS支架狭窄、闭塞支架狭窄、闭塞 32 腹水回输腹水回输 33 腹水滤过浓缩回输腹水滤过浓缩回输 原理原理 超滤超滤/滤过滤过 液体在压力梯度作

18、用下通过半透膜的转运液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运 水压力梯度水压力梯度 超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压 浓缩比率浓缩比率 1 / 20 1/10 34 35 滤滤 器器 模模 式式 图图 中中 空空 纤纤 维维 截截 面面 图图 腹水滤过浓缩回输腹水滤过浓缩回输 原理原理 36 腹水回输流程图腹水回输流程图 37 38 腹水回输腹水回输 有效性评价有效性评价 解除压迫症状解除压迫症状 提高有效循环血量、肾血流量提高有效循环血量、肾血流量 促进蛋白质回吸收促进蛋白质回吸收 增强腹腔抗感染能力增强腹腔抗感染能力 39 腹水回输腹水回输 有效性评价有效性

19、评价 解除压迫症状解除压迫症状 腹内压降低、脐疝回缩腹内压降低、脐疝回缩/消失消失 改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能 解除肾静脉淤血解除肾静脉淤血 增加回心血量、肺通气量增加回心血量、肺通气量 40 腹水回输腹水回输 有效性评价有效性评价 提高有效循环血量、肾血流量提高有效循环血量、肾血流量 GFR、尿量、尿钠排泄增加、尿量、尿钠排泄增加 Cr、BUN降低降低 减少全身容量代偿调节机制减少全身容量代偿调节机制 (RASS、SNS、AVP) 减少后期肝肾综合征发生率减少后期肝肾综合征发生率 41 腹水回输腹水回输 有效性评价有效性评价 促进蛋白质回吸收促进蛋白质回吸收 提

20、高血清白蛋白、总蛋白水平提高血清白蛋白、总蛋白水平 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 节省医疗费用节省医疗费用 减少后期肝肾综合征发生率减少后期肝肾综合征发生率 42 腹水回输腹水回输 有效性评价有效性评价 增强腹腔抗感染能力增强腹腔抗感染能力 减少腹水再形成减少腹水再形成 回收补体、调理素、巨噬细胞回收补体、调理素、巨噬细胞 降低肠道细菌降低肠道细菌-内毒素易位机会内毒素易位机会 减少自发性腹膜炎的发生率减少自发性腹膜炎的发生率 43 腹水回输腹水回输 安全性评价安全性评价 无电解质紊乱无电解质紊乱 一过性腹痛一过性腹痛 腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛 解痉药、应用加温装置解痉药、应用加温装置 发热发热 低热、偶有低热、偶有38以上者以上者 皮质激素、抗菌素皮质激素、抗菌素 44 腹水回输腹水回输 安全性评价安全性评价 肝性脑病肝性脑病 亚临床肝性脑病基础亚临床肝性脑病基础 含氮物质回吸收增加含氮物质回吸收增加 脱氨治疗脱氨治疗 45 腹水回输腹水回输 安全性评价安全性评价 腹腔出血腹腔出血 低凝血症基础低凝血症基础 穿刺损伤穿刺损伤 应用柔性穿刺套管针应用柔性穿刺套管针 食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压基础门脉高压基础 回吸收使循环负荷增加回吸收使循环负荷增加 无直接关系无直接