失血性休克限制性液体复苏方法探讨

1、失血性休克限制性液体复苏方法探讨【摘要】目的：探讨失血性休克患者的救治方法，以期提高该类疾病的救治成功率，降低病死率和并发症发生率。方法：回顾性分析并总结笔者所在医院2006 年 12 月 -2013年 11 月救治的资料完整的236 例失血性休克患者，并将其分为两组。较早期的 110 例患者作为对照组，采用的是立即大量液体复苏法进行救治。 较近期的 126 例患者作为限制组，采用的是限制性的液体复苏法进行救治。观察比较两组患者的死亡情况及并发症发生情况。 结果： 对照组 110 例死亡 26 例，死亡率 23.6%，限制组 126 例死亡 14 例，死亡率 11.1%，限制组的死亡率明显低于

2、对照组，差异有统计学意义（字2=6.545，P0.05）。对照组的 110 例中，发生并发症者 93 例，并发症发生率为 84.5%，限制组 126 例中发生并发症者 50 例，并发症发生率为 39.7%，差异有统计学意义 （字 2=49.503 ，P0.05），具有可比性，详细见表1。对照组的输液量为（2236 210） ml ，限制组输液量为（1378189）ml ，两组的输液量比较差异有统计学意义（ P30% ，并根据患者的休克程度控制输液总量，轻中度休克总输液量在15002000 ml ，重度休克输液量在2500 ml 以上，同时准备输血。一旦休克好转，血压回升后即减慢输液速度。而对照

3、组采用的是非限制性的输液方法，即早期快速足量地补充液体，对输入的液体速度和总量基本没有限制。1.3 观察指标观察比较两组患者的死亡情况及并发症发生情况，主要并发症包括：弥漫性血管性凝血（DIC ）、急性肾功能衰竭（ ARF ）、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）、多器官功能衰竭（ MOF ）、低体温。1.4 统计学处理采用 SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（ x s）表示，比较采用t 检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果对照组 110 例死亡 26 例，死亡率 23.6%，限制组 126 例死亡 14 例，死亡

4、率 11.1%，限制组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.545， P0.05）。对照组的110 例中，发生并发症者 93 例，并发症发生率为 84.5% ，限制组 126 例中发生并发症者 50 例，并发症发生率为 39.7%，差异有统计学意义（字2=49.503， P0.05），见表 2。3 讨论虽然影响失血性休克患者病死率和并发症发生率的因素还有很多，比如体制、技术设备、认识水平等，但是，数据分析的结果仍然表明，采用如上限制性液体复苏的方法抢救失血性休克患者在病死率及并发症发生率等方面均明显优于对照组，显示该方法在抢救未止血的失血性休克患者时有比较明显的优势。虽然数据显示

5、限制性输液方法治疗失血性休克有一定的治疗优势，但在临床上还有很多的问题存在着争议和不确定。现就一些问题发表一些粗浅的见解，以抛砖引玉，提供参考。（1）采用何种液体进行早期复苏：笔者认为，7.5% 的高渗盐水是比较理想的早期复苏的液体，高于此浓度会产生明显的副作用，而低于此浓度则扩容效果较差 1 。高渗盐水加羟乙基淀粉快速扩容，可以尽快解除休克患者重要脏器的缺血缺氧状态 2-3 。7.5%的高渗盐水是目前已知的较好的快速扩容的晶体液，能够快速提高血浆的晶体渗透压，使血管外的液体向血管内转移，再配合使用胶体液羟乙基淀粉，使血浆的渗透压稳定在一定的水平，能够使有效循环血量进一步得到恢复。特别对于颅脑

6、外伤的患者，高渗盐水能够有效地控制脑水肿，降低颅内压，安全且无毒副作用，是理想的扩容产品 4 。（ 2）输液的速度：临床救治中是采用尽量快速地输液还是缓慢地输液仍然存在着不同的观点。有学者认为，快速输液可以尽快地改善休克患者的血流动力学紊乱和组织缺氧，持反对意见则认为过快的输液会严重干扰机体的代偿机制，对休克患者的预后会产生不利的影响。有动物实验也表明，较缓慢地输液比快速的输液死亡率明显降低。但是，不能就此认为缓慢地输液对于休克患者就一定是有利的。人体的代偿机制是有限的，患者的受伤情况失血速度休克程度也各不相同，应该根据患者的具体情况具体分析。对于失血速度比较快和重度休克者，仍应采用快速地输液

7、较为适当。（3）限制性液体复苏还是立即大量液体复苏：自限制性液体复苏的概念提出以来，目前临床上已经充分认识到大量输液给人体造成的不良后果，尤其是对于失血性休克还未彻底止血的患者， 会造成血液稀释、凝血障碍、 出血量增加、低体温等。既往大量快速无限制的输液已经受到越来越多的质疑。但是，也有研究认为，对于创伤失血性休克的患者，现场救治措施中液体复苏实施地越早越充分，患者的存活几率就越大 5 。胡森等 6 的研究也认为，失血性休克发生后，立即输液对于迅速改善血流动力学紊乱和组织缺氧灌流减少、降低早期病死率起关键作用。因此，在失血性休克的现场和早期救治中，采用限制性液体复苏还是采用立即大量液体复苏还存

8、在着争议。通过总结本研究结果可知，无论是立即大量液体复苏还是限制性液体复苏，其出发点仍然是首先要解除重要脏器的缺血缺氧状态，满足生命器官的基本供氧供血需求，从这一点来说，两者并不矛盾。在满足了这一基本前提的基础上，再来考虑防止过量输液带来的不利因素。因此，限制性液体复苏的目的，是要寻找到一个复苏的平衡点7 ，既要能够通过输液尽快恢复重要器官的血流灌注，又不至于过多输液扰乱机体的内环境和代偿机制。 （ 4）限制平衡点的判断：在实际的工作当中，失血性休克的患者往往情况较为复杂，因受伤情况、受伤部位、出血量、出血速度、基础疾病的不同而表现各异，对于输液的反应也各不相同，在休克早期缺乏有效监测的情况下

9、如何判断重要脏器的血液灌流情况，确实是一个很棘手的问题。有研究认为，在收缩压升高到 50 mm Hg 以上时，冠状动脉灌流压曲线明显回升，脑底动脉环血流量调节功能恢复，肾脏肾小球滤过压开始增加，尿的生成逐渐恢复8 。但是这是实验中的数据，大多数的研究则认为，对于出血未控制的失血性休克的患者，采用限制性液体复苏应将血压控制在80 mm Hg 左右 9-12 ，才能保证重要生命器官的基本灌注，并且要尽快止血，尽量缩短这一限制输液的过程。目前对于人体能够耐受多长时间的低灌注状态，以及这种状态对人体究竟有何不利影响，还缺乏相关的研究，也有待于医务人员在工作中进一步探寻。参考文献1 程峰，王振杰 .高渗

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11、：1032-1034.6 胡森，李琳，侯经元， 等 .失血性休克延迟复苏对犬血流动力学和内脏灌流的影响 J. 中华急诊医学杂志， 2011，20（ 7）：722-725.7 王成龙，张利远 .非控制性失血性休克低压复苏机制新探究 J. 中国急救医学， 2011，31（ 2）：155-159，后插 2 页 .8 陈晓雄， 丁宁，帅学军， 等 .三种液体复苏方法救治创伤性失血性休克的应用研究 J. 中国急救医学， 2008，28（9）：769-772.9 中华医学会重症医学分会 .低血容量休克复苏指南（ 2007）J. 中国危重病急救医学， 2008，20（ 3）：129-134.10 程美穗 .限制性液体复