痛风诊治进展

1、Dr. J Rogers 1500 B. C. p 血尿酸、高尿酸血症、痛风血尿酸、高尿酸血症、痛风 p 临床表现和诊断临床表现和诊断 p 治疗现状和进展治疗现状和进展 血尿酸血尿酸: 人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物 高尿酸血症高尿酸血症 血中的饱和浓度：男：血中的饱和浓度：男：416mol/L (7.0mg/dl)416mol/L (7.0mg/dl) 女：女：357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl) 生理功能不明生理功能不明 临床检测的是空腹血尿酸水平临床检测的是空腹血尿酸水平 痛风痛风 尿酸盐在组织中沉积导致的临床

2、综合征尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 关节：急性炎症反应关节：急性炎症反应 软组织（如软骨）：无炎症反应软组织（如软骨）：无炎症反应 血尿酸急剧波动血尿酸急剧波动 血尿酸突然血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐； 血尿酸突然血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结：痛风石溶解，释放出不溶性针状结 晶。晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子 和水解酶和水解酶炎症炎症急性发作。急性发作。 单体尿酸钠结晶沉积单体尿酸钠结晶沉积 痛风发作痛风发作 痛风石痛风石 痛风肾病痛风肾病 尿酸结晶沉积尿酸结晶沉积 肾结石和肾结

3、石所致的梗阻性肾病和肾功不全肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全 p 血尿酸、高尿酸血症、痛风血尿酸、高尿酸血症、痛风 p 临床表现和诊断临床表现和诊断 p 治疗现状和进展治疗现状和进展 痛风前期（无症状高尿酸血症期）痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风）急性期（痛风） 慢性期慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约约2525的痛风患者死于心脏和血管意外的痛风患者死于心脏和血管意外 痛风（痛风（1/51/5） 高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病 伴发疾病伴发疾病 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害 尿酸水平 痛风发病率 9.09.08.0 %8.0

4、% 7.0 7.08.98.90.5 %0.5 % 7.0 420mol/l420mol/l（不能作为诊断痛风的主要依据）（不能作为诊断痛风的主要依据） 4040急性痛风患者血尿酸正常急性痛风患者血尿酸正常 1010成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常 关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶 1/5 CPPD1/5 CPPD有双折射有双折射 所有的磷酸盐有双折射所有的磷酸盐有双折射 做培养做培养 X X线检查线检查 软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨缘破坏关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积 诊诊

5、断断 具备以下三项中一项者可以确诊具备以下三项中一项者可以确诊 关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶 痛风石痛风石 典型的临床表现典型的临床表现 Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 痛风的痛风的ACR诊断标准诊断标准 1 1次以上急性关节炎发作次以上急性关节炎发作 炎症表现在炎症表现在1 1日内达高峰日内达高峰 单关节炎单关节炎 关节发红关节发红 第一跖趾关节肿痛第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累可疑痛风石单侧跗骨关节受累可疑痛风石 高尿酸血症高尿酸血症 X X线，关节内不对称性肿

6、胀线，关节内不对称性肿胀 X X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长关节液无菌生长 痛风诊断痛风诊断 具备以下三项者亦可确诊具备以下三项者亦可确诊 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一） 痛风诊断的一些问题痛风诊断的一些问题 多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体 关节内找到晶体，但无痛风急性发作关节内找到晶体，但无痛风急性发作 痛风石，但无急性痛风史（老年女性

7、，有服用痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有服用 利尿剂或利尿剂或NSAIDsNSAIDs者）者） 急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、 6-12h达到最高峰。达到最高峰。 关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛 风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单 纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。 高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之， 一部分患者在关节炎急性发作

8、期血尿酸水平正常。一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。 急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑 存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结 晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并 化脓性关节炎。化脓性关节炎。 应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥 胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史，胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史， 家族史及生活习惯等。家族史及生活

9、习惯等。 p 血尿酸、高尿酸血症、痛风血尿酸、高尿酸血症、痛风 p 临床表现和诊断临床表现和诊断 p 治疗现状和进展治疗现状和进展 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治 疾病教育疾病教育 控制体重：控制体重：控制饮食和锻炼（目前最为重要）控制饮食和锻炼（目前最为重要） 改变饮食习惯：改变饮食习惯：限制限制“红肉红肉”、酗酒和高嘌呤饮食、酗酒和高嘌呤饮食 等等 避免劳累、创伤等避免劳累、创伤等 药物：噻嗪类利尿剂、药物：噻嗪类利尿剂、CyACyA等等 VitC VitC （500 mg/d)5

10、00 mg/d) 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 痛风患者饮食及生活方式推荐痛风患者饮食及生活方式推荐 肥胖病人应减重，达肥胖病人应减重，达 到到BMIBMI的正常范围的正常范围 饮食指南饮食指南 保持健康的饮食习惯保持健康的饮食习惯完全禁食完全禁食限制摄入限制摄入鼓励食用鼓励食用 戒烟戒烟嘌呤含量高的动物内嘌呤含量高的动物内 脏脏 牛肉、羊肉、猪肉；牛肉、羊肉、猪肉； 嘌呤含量高的海鲜嘌呤含量高的海鲜 低脂低脂/ /脱脂脱脂 乳制品乳制品 运动运动高糖饮料高糖饮料大量天然甜果汁；大量天然甜果汁； 糖、甜饮料及甜点；糖、甜饮料及甜点； 盐，包括沙司和肉汁盐，包括沙司和肉汁 蔬菜蔬菜 多饮水多饮

11、水过量饮酒（急性痛风过量饮酒（急性痛风 关关 节炎频发或病情进展节炎频发或病情进展 期期 疾病控制不好时禁止疾病控制不好时禁止 饮饮 酒）酒） 酒类（特别是白酒和啤酒类（特别是白酒和啤 酒）酒） 患者依从性差 教育不够，习惯难改，治疗周期长，用药多 降血尿酸初期增加痛风的发作可能 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治 秋水仙碱：秋水仙碱： 治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄 0.5mg/4-60.5mg/4-6小时，总量小时，总量4 mg4 mg 181

12、8小时左右起效小时左右起效 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDsNSAIDs：前：前2424小时大剂量，小时大剂量，7-107-10天减停天减停 皮质激素：越来越常用，注意伴发病皮质激素：越来越常用，注意伴发病 强的松强的松30-50mg/d30-50mg/d，5-75-7天递减完；肌注长效激素（德保松）天递减完；肌注长效激素（德保松） 症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物 延缓关节炎时间延缓关节炎时间 引起新的发作引起新的发作 足够疗程足够疗程 不是不是“治愈治愈” 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风

13、）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治 纠正高尿酸血症前开始纠正高尿酸血症前开始 NSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用：起效快，有一定副作用 秋水仙碱：秋水仙碱：0.5mg 1-20.5mg 1-2次次/d/d，3-63-6月月 1y62% 1-2y16% 2-5y11% 5-10y6% 10y内无发作内无发作 5% 教育和基础治疗教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗急性期（痛风）治疗 预防发作预防发作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴发病的防治伴发病的防治 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害 血血 尿尿 酸酸 升升 高高 沉积于关节沉积于关节沉

14、积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞 痛风性关节炎痛风性关节炎 痛风性肾病痛风性肾病 尿酸结石尿酸结石 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 诱发或加重诱发或加重 糖尿病糖尿病 关节变形关节变形 尿尿 毒毒 症症 加重冠心病加重冠心病 高血压高血压 降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征 反复发作关节炎反复发作关节炎 痛风石痛风石 尿酸性肾结石、尿酸性肾结石、 尿酸性肾病尿酸性肾病 广泛痛风石沉积广泛痛风石沉积 一般治疗后仍明显升高一般治疗后仍明显升高 70 血尿酸水平维持在血尿酸水平维持在6.0mg/dL以下。以下。 预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风险，建预防因血尿酸突然

15、降低而诱发急性痛风发作的风险，建 议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。 目标治疗：目标治疗：treating to target 目标值目标值 6mg/dl (360umol/L) 改善症状、体征的目标值改善症状、体征的目标值 5mg/dl (300umol/L) 促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素转化尿酸为尿囊素 笨溴马隆、丙璜舒等笨溴马隆、丙璜舒等 作用较弱作用较弱 注意水化和碱化尿液注意水化和碱化尿液 GRFGRF有影响：年龄有影响：年龄8080 无肾结石无肾结石 药物相互作用：阿司匹林

16、药物相互作用：阿司匹林80mg/d80mg/d 24 24小时尿酸排泄小时尿酸排泄900mg900mg 促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 外源性尿酸外源性尿酸 肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日 内源性尿酸内源性尿酸 80%20% 每天产生每天产生750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg) 肠内分解肠内分解200mg/日日 进入尿酸池进入尿酸池 60%参与代谢参与代谢 （每天排泄约（每天排泄约5001000mg) 2/3 1/3 笨 溴 马 隆笨 溴 马 隆 作 用 部 位作 用 部 位 促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素转化尿酸为尿囊素

17、别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇） 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 减少生成减少生成 100mg/d100mg/d，逐渐加量，预防痛风发作，逐渐加量，预防痛风发作 1-41-4周加量周加量100mg100mg，可达，可达800mg800mg（一般（一般300mg300mg） 消化道反应，肝功异常消化道反应，肝功异常 药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤 肾功不全时减量肾功不全时减量 皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉素类抗皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉素类抗 生素合用时（机制不清）生素合用时（机制不清） 别嘌砱醇过敏反应

18、：发热、皮疹、肾功不全、肝功不全、别嘌砱醇过敏反应：发热、皮疹、肾功不全、肝功不全、 噬酸细胞血症等噬酸细胞血症等 非布索坦的推荐起始剂量为非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两，两 周后可加量至周后可加量至80mg/d。 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。 促尿酸排泄药物促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素转化尿酸为尿囊素 对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选 择使用择使用Pegloticase 该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生 的指导下使用的指导下使用 难治性痛风的判定难治性痛风的判定难治性痛风的治疗难治性痛风的治疗 1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐 受、不良事件或首次达单药最大浓受、不良事件或首次达单药最大浓 度疗效仍不理想时，可相互替换度疗效仍不理想时，可相互替换 1、无明确病因的高尿酸血症、无明确病因的高尿酸血症 2、规范治疗无明显改善、规范治疗无明显改善 3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度、治疗后难以达到目标血