国内外分娩镇痛现状PPT课件

1、2021/6/71 国内外分娩镇痛现状 十堰市妇幼保健院麻醉科 2021/6/72 n历史发展历史发展 n理论基础理论基础 n镇痛方法镇痛方法 n安全性安全性 n存在的问题存在的问题 2021/6/73 历史发展历史发展 n18471847年年1 1月月1919日日 将乙醚用将乙醚用 于产妇于产妇 n同年试用氯仿同年试用氯仿(Chloroform)(Chloroform) Dr. James Y. Simpson 2021/6/74 历史发展历史发展 1853 1853年年4 4月月7 7日日 3434岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria 接受氯仿无痛分娩生下王接受氯仿无痛

2、分娩生下王 子子LeopoldLeopold Dr. John Snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired 2021/6/75 历史发展历史发展 nVictoriaVictoria女王在日记中写道女王在日记中写道: : Dr. John gave the blessed chloroform and the effect was

3、soothing, quieting and delightful beyond measure. 2021/6/76 历史发展历史发展 1900s1940s1990s 19011901年经骶年经骶 硬膜外穿刺硬膜外穿刺 19401940年年 ClelandCleland采用采用 两点法用于分娩镇痛两点法用于分娩镇痛 19631963年年 布比卡因布比卡因 19961996年年 罗哌卡因罗哌卡因 19401940年发明年发明 硬膜外导管硬膜外导管 1960s1970s 7070年代年代 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 用于分娩镇痛用于分娩镇痛 9090年代年代 联合阻滞联合阻滞 用于分娩镇痛用于分娩镇痛

4、 2021/6/77 历史发展历史发展 n19921992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：年美国妇产学院分娩镇委员会报告： 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往 往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经 历未引起人们对分娩疼痛的重视历未引起人们对分娩疼痛的重视 n19951995年年WHOWHO之全球共同奋斗目标：之全球共同奋斗目标： “ “20152015年人人享受生殖健康年人人享受生殖健康” n20042004年年1010月月1111日：第一个日：第一个“世界镇痛日世界镇痛日” n20042004年年101

5、0月月1111日日1717日：第一个日：第一个“中国镇痛周中国镇痛周” 2021/6/78 历史发展历史发展 n指南指南 lACOG practice bulletin: clinical management ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists guidelines for obstetricians-gynecologists number 36, July 2002:obstetric analgesia and number 36, July 200

6、2:obstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol 2002;100:177-91anesthesia. Obstet Gynecol 2002;100:177-91 lAmerican College of Obstetricians and American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion Practi

7、ce.ACOG committee opinion no.339:analgesia and cesarean delivery rates. no.339:analgesia and cesarean delivery rates. Obstet Gynecol 2006;107:1487-8Obstet Gynecol 2006;107:1487-8 2021/6/79 概况：美国概况：美国 nASAASA自自19991999年起制定年起制定产科麻醉实践指产科麻醉实践指 导导，每年都根据临床实践和科研成果，每年都根据临床实践和科研成果 做新的补充或更改做新的补充或更改 n推荐硬膜外低浓度局

8、麻药推荐硬膜外低浓度局麻药+ +小剂量阿片类小剂量阿片类 n硬膜外分泌镇痛率：硬膜外分泌镇痛率： 19811981年年 22%22% 1992 1992年年 51%51% 2021/6/710 概况：英国概况：英国 n硬膜外分泌镇痛率：硬膜外分泌镇痛率： 19861986年年17%17% 1991 1991年年19% 19% 19911991年年19%19% n提供提供24h24h分娩镇痛服务的机构：分娩镇痛服务的机构： 19911991年年 78%78% 1997 1997年年 90%90% 2021/6/711 概况：法国概况：法国 n硬膜外分娩镇痛率：硬膜外分娩镇痛率： 19801980

9、年年 1.5%1.5% 1996 1996年年 51%51% n剖宫产采用区域麻醉的使用率：剖宫产采用区域麻醉的使用率： 19801980年年 10%10% 1996 1996年年 76%76% 2021/6/712 概况概况 国家国家分娩镇痛率分娩镇痛率剖宫产率剖宫产率 美国美国 8585 2020 英国英国989818.518.5 法国法国/ /西班牙西班牙/ /匈牙利匈牙利35-75%35-75%10-2010-20 澳大利亚澳大利亚/ /新西兰新西兰/ /奥地奥地 利利/ /新加坡新加坡/ /瑞典等瑞典等 10-35%10-35% 10-2010-20 中国中国 1 15050 202

10、1/6/713 概况概况 世界卫生组织倡导的剖宫产率世界卫生组织倡导的剖宫产率-15%15% 发达国家剖宫产率发达国家剖宫产率10%-20%10%-20% 我国卫生部剖宫产控制标准我国卫生部剖宫产控制标准-30%30% 我国剖宫产率我国剖宫产率 50%50% 2021/6/714 理论基础理论基础 l分娩疼痛是妇女分娩分娩疼痛是妇女分娩 过程中所产生的一种过程中所产生的一种 复杂的生理心理活动复杂的生理心理活动 l既有自身的生化基础，既有自身的生化基础， 又有强烈的感情色彩又有强烈的感情色彩 N Engl J Med 2010:362:1503-10N Engl J Med 2010:362:

11、1503-10 2021/6/715 理论基础理论基础 分娩疼痛的传导途径分娩疼痛的传导途径 n第一产程第一产程 内脏痛内脏痛:T10-L1:T10-L1 n第二第二/ /三产程三产程 内脏痛内脏痛:T10-L1:T10-L1 躯体痛躯体痛:S2-S4:S2-S4 N Engl J MedN Engl J Med 2021/6/716 理论基础理论基础 n不同产程的疼痛途径 2021/6/717 理论基础理论基础 产生部位和机制产生部位和机制牵涉部位牵涉部位神经传导和定位神经传导和定位 第一产程第一产程 内脏内脏( (子宫子宫) )痛痛 平滑肌等长收缩，平滑肌等长收缩， 宫颈扩张，子宫宫颈扩张

12、，子宫 下段退缩下段退缩 下腹部、背、腰骶、下腹部、背、腰骶、 肛门肛门 T10-L2T10-L2 通过通过AA和和C C纤维纤维 第二产程第二产程 内脏和躯体痛内脏和躯体痛 产道伸展扩张阴产道伸展扩张阴 道和会阴部道和会阴部 大腿、会阴（包括阴大腿、会阴（包括阴 道、直肠、骶部）道、直肠、骶部） 先露压迫了盆腔先露压迫了盆腔 痛敏感结构痛敏感结构 会阴部会阴部N N：S2-4S2-4 第三产程第三产程 内脏和躯体痛内脏和躯体痛 子宫、阴道和会子宫、阴道和会 阴阴 会阴（包括阴道直肠会阴（包括阴道直肠 和骶）、腹和背部和骶）、腹和背部 与第二产程相似与第二产程相似 2021/6/718 理论基

13、础理论基础 n分娩疼痛的特点 l疼痛级别高 l持续时间较长 l随产程进展,疼痛逐渐加剧 l疼痛平面胸11水平以下 l镇痛治疗要考虑母婴的安全 2021/6/719 镇痛方法镇痛方法 必要时可满足手术要求必要时可满足手术要求 对母婴影响小对母婴影响小 不影响宫缩和产妇运动不影响宫缩和产妇运动 作用可靠作用可靠 满足全产程镇痛需求满足全产程镇痛需求 易于给药易于给药 起效快起效快 理想的理想的 分娩镇痛分娩镇痛 1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会 2021/6/720 镇痛方法镇痛方法 药物性镇痛法药物性镇痛法 l吸入全麻药吸入全麻药 l静脉麻醉药静脉麻醉药 l椎管内麻醉椎管内麻醉

14、l局部麻醉局部麻醉 非药物性镇痛法非药物性镇痛法 l精神性镇痛法精神性镇痛法 l针刺镇痛法针刺镇痛法 l经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法 l水中分娩水中分娩 药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅 2021/6/721 镇痛方法镇痛方法: :椎管内麻醉椎管内麻醉 镇痛最完善和有效镇痛最完善和有效 唯一能完全镇痛唯一能完全镇痛 产妇和新生儿清醒产妇和新生儿清醒 应用最广泛应用最广泛 提高自然分娩率提高自然分娩率 椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉 RevilRevil（19791979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有

15、效的方法 2021/6/722 镇痛方法：椎管内麻醉镇痛方法：椎管内麻醉 N Engl J Med 2010:362:1503-10N Engl J Med 2010:362:1503-10 2021/6/723 镇痛方法镇痛方法 n目前最佳的镇痛模式目前最佳的镇痛模式 1 腰腰- -硬联合硬联合 (CSEA)(CSEA) 2 病人自控硬病人自控硬 膜外镇痛膜外镇痛 (PCEA)(PCEA) 3 心里安慰心里安慰 (Doula(Doula陪伴陪伴) ) 2021/6/724 镇痛方法镇痛方法 负荷剂量负荷剂量3-5ml 3-5ml 持续剂量持续剂量6-12ml 6-12ml PCAPCA剂量剂

16、量2-5ml 2-5ml 锁定时间锁定时间1515-20min20min 局麻药局麻药 0.0625%-0.125% 0.0625%-0.125% 布比卡因布比卡因 0.125% 0.125% 左旋布比卡因左旋布比卡因 0.075%-0.15% 0.075%-0.15% 罗哌卡因罗哌卡因 阿片类药物阿片类药物 2-10ug/ml 2-10ug/ml 芬太尼芬太尼 0.5-2ug/ml 0.5-2ug/ml 舒芬太尼舒芬太尼 CSEACSEAPCEAPCEA药物选择药物选择 起效更快起效更快 镇痛效果更确切镇痛效果更确切 产妇满意度更高产妇满意度更高 失败或不完善率低失败或不完善率低 提高自然分

17、娩率提高自然分娩率 2021/6/725 镇痛方法镇痛方法 新型长效局麻药：新型长效局麻药： 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 小剂量阿片类药物：小剂量阿片类药物： 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 理想的理想的 分娩镇痛分娩镇痛 新的椎管内麻醉技术新的椎管内麻醉技术 腰硬联合阻滞（腰硬联合阻滞（CSEACSEA） 连续腰麻镇痛（连续腰麻镇痛（CSACSA） 连续硬膜外镇痛（连续硬膜外镇痛（LEALEA） 病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛 （PCEAPCEA） 2021/6/726 镇痛方法镇痛方法: : 安全、有效安全、有效 2021/6/727 镇痛方法镇痛方法: : 2021

18、/6/728 镇痛方法镇痛方法: : Boulier Boulier（20092009）：）：局麻药的最低镇痛有效浓度局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)(MLAC)模型模型 罗哌卡因罗哌卡因VSVS左旋布比卡因左旋布比卡因( (均复合舒芬太尼均复合舒芬太尼) ) 镇痛效能镇痛效能无差异无差异 药物药物罗哌卡因罗哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因 MLACMLAC0.023% w/vol(95% 0.023% w/vol(95% CI, 0.005-0.041)CI, 0.005-0.041) 0.020% w/vol(95% 0.020% w/vol(95% CI, 0.008-0.032)CI

19、, 0.008-0.032) 用量用量13.313.35.8mg/h5.8mg/h14.414.49.7mg/h9.7mg/h 总量总量56.156.132.3mg32.3mg58.658.627.5 mg27.5 mg Int J Obstet Anesth. 2009Int J Obstet Anesth. 2009 2021/6/729 镇痛方法镇痛方法: : 效能和作用时间与布效能和作用时间与布 比卡因相似比卡因相似 心脏毒性小心脏毒性小 低浓度对感觉阻滞与低浓度对感觉阻滞与 布比卡因相似，运动布比卡因相似，运动 阻滞较弱阻滞较弱 多年来一直是椎管内多年来一直是椎管内 镇痛的主要用药镇

20、痛的主要用药 蛋白结合率高因而很蛋白结合率高因而很 少通过胎盘少通过胎盘 美国唯一可以用于腰美国唯一可以用于腰 麻镇痛的长效局麻药麻镇痛的长效局麻药 起效时间和持续时起效时间和持续时 间与布比卡因相似间与布比卡因相似 心脏毒性小心脏毒性小 运动阻滞较布比卡运动阻滞较布比卡 因弱因弱 布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因 左旋左旋 布比卡因布比卡因 2021/6/730 镇痛方法镇痛方法: : Wang LZWang LZ： 三种局麻药镇痛效果、副作用无差异三种局麻药镇痛效果、副作用无差异 Chin Med J.2010Chin Med J.2010 Beilin YBeilin Y： 罗哌卡因和布

21、比卡因用于分娩镇痛无差异罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异 Anesth Analg.2010Anesth Analg.2010 Cynthia AWCynthia AW： 低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势 InternationalJournal of Womens Health.2009InternationalJournal of Womens Health.2009 三种长效局麻三种长效局麻 药均可用于椎药均可用于椎 管内分娩镇痛管内分娩镇痛 2021/6/731 镇痛方法镇痛方法: : n芬太尼芬太尼 VS VS 舒芬太尼舒芬太尼 1

22、 1 提高镇痛效果提高镇痛效果 降低局麻药的浓降低局麻药的浓 度和用量度和用量 缩短起效时间缩短起效时间 延长麻醉时间延长麻醉时间 2 2 舒芬太尼比芬太尼舒芬太尼比芬太尼 更有效更有效 胎儿没有蓄积胎儿没有蓄积 所用剂量较小，对所用剂量较小，对 母亲、胎儿或新生母亲、胎儿或新生 儿无不良影响儿无不良影响 3 3 MLilker SMLilker S： 舒芬太尼和芬太尼舒芬太尼和芬太尼 复合布比卡因复合布比卡因PCEAPCEA 用于分娩镇痛的用于分娩镇痛的 临床效能比为临床效能比为6:16:1 J Clin Anesth.2009J Clin Anesth.2009 2021/6/732 镇痛

23、方法镇痛方法: : n新型长效局麻药复合阿片类药物新型长效局麻药复合阿片类药物 新型长效局麻药新型长效局麻药 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 阿片类药物阿片类药物 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 低浓度和超低浓度分娩镇痛技术低浓度和超低浓度分娩镇痛技术 2021/6/733 镇痛方法镇痛方法 n低浓度连续硬膜外镇痛 低浓度大容量比高浓度低容量更有效低浓度大容量比高浓度低容量更有效 镇痛良好镇痛良好 产妇行动自如产妇行动自如维持剂量小维持剂量小 花费更低花费更低 2021/6/734 镇痛方法镇痛方法 n布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEA PCEAPCEA配方配

24、方 PCEAPCEA设置设置 起始剂量起始剂量 BolusBolus：15-20ml15-20ml 0.125%0.125%布比卡因布比卡因 + +舒芬太尼舒芬太尼10g10g 0.0625%0.0625%布比卡因布比卡因 + +舒芬太尼舒芬太尼0.3-0.3- 0.4g/ml0.4g/ml 背景输注背景输注: : 10-15 ml/h10-15 ml/h Bolus Bolus : : 12 ml 12 ml 锁定时间锁定时间: : 15 min15 min 2021/6/735 镇痛方法镇痛方法 药物药物硬膜外镇痛硬膜外镇痛腰麻镇痛腰麻镇痛 布比卡因布比卡因0.0625%0.125%0.0

25、625%0.125%1.252.5 mg1.252.5 mg 罗哌卡因罗哌卡因0.08%0.2%0.08%0.2%2.54.5 mg2.54.5 mg 左旋布比卡因左旋布比卡因0.0625%0.125%0.0625%0.125%2.54.5 mg2.54.5 mg 芬太尼芬太尼50100 g50100 g1525 g1525 g 舒芬太尼舒芬太尼510 g510 g1.55 g1.55 g n硬膜外分娩镇痛需要的容量是硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml5-15ml局麻药局麻药 n若联合用药，应该降低局麻药剂量若联合用药，应该降低局麻药剂量/ /浓度和芬太尼浓度和芬太尼/ /舒芬太尼的剂量，

26、硬膜外舒芬太尼的剂量，硬膜外 应用起始剂量前应用试验剂量应用起始剂量前应用试验剂量 2021/6/736 镇痛方法：时机镇痛方法：时机 nChestnut(1994)Chestnut(1994)：宫口：宫口4cm4cm4cm时开时开 始镇痛相比，始镇痛相比，不延长产程、增加催产素不延长产程、增加催产素 用量、器械产率和剖宫产率用量、器械产率和剖宫产率 nOhel(1994)Ohel(1994)：宫口：宫口3cm3cm3cm时开始镇时开始镇 痛相比，痛相比，不增加器械助产率不增加器械助产率 nRogers(1999) Wong(2005)Rogers(1999) Wong(2005)：宫口：宫口4cm150ug150ug）可）可 影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太 尼的总量尼的总量( (减少减少BolusBolus和持续输注的速度和持续输注的速度) ) l镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接 触提前，有助于哺乳成功触提前，有助于哺乳成功 2021/6/742 存在的问题存在的问题 n国内仍处于停顿状态国内仍处于停顿状态 技术原因？社会原因？技术原因？社会原因？ l对分娩镇痛的认知和接受程度对分娩镇痛的认知和接受程度 l