一例脑外伤患者病例讨论

1、病例讨论病例资料。患者胡某，住院号：2017021267,女，61岁2017年u月1 日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院，入科时体 温36.5c,脉搏65次/分，呼吸21次/分，血压164/97mmhg,昏迷，gcs评分6分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直径 约4cm血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约 2mm,右侧直径约3mm,对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无紧张, 肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见明显畸形及反常 活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌 力2级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力减低，生理反射消 失，未引出病

2、理征。辅助检查：急诊头颅ct示：双侧额叶脑挫裂伤. m 内少量出血。上腹部5未见明显外伤性改变叶。诊断：n级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥性轴索损伤，头皮血肿。 2017-11-1-22: 56患者复查头颅ct提示颅内出血增加，行 急诊开颅手术. 2017-11-2-04: 00患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm,右侧直径约4m% 对光反射减弱，四肢未见明显畸形 及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。修正诊断：hi级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统 积血。2017118患者血糖

3、高至26巾巾。1儿动脉血气示高钠,高钾,伸物用含钠液体,给予胰岛素降血糖及降血钾治疗。2017-11-9患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。2017-11-15患者深昏迷，gcs评分5分，呼吸急促，经皮血氧饱和度80%以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径 约3mm,左侧直径约2mm,对光反射减弱，头部骨窗压力不高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可 闻及痰鸣音，心律齐，转入icu继续治疗。目前诊断：l hi级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统 积血2.肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭3.高钾高 钠血症4.休克原因待查：低血容

4、量性？感染性?病例资料:16患者深昏迷，gcs评分5分持续有创呼吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度95%以下，血压偏 低依赖升压药物维持q:201711口7口3:45患者深昏迷,双侧瞳孔散尢对光反射消失，持续有创呼吸机辅助呼吸，血压大剂量升压药物仍难以维持，无自主呼吸，心跳骤停，经抢救 半小时以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床 边心电图示：全心停搏。抢救无效，遂宣布临床死 亡。死亡出院。#一病例资料。死亡原因ll.ni级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥 漫性轴索损伤、脑室系统积血2.肺部感染并双侧胸 腔积液3,呼吸循环衰竭4.代谢性酸中毒，乳酸性酸 中毒死亡诊断：级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤

5、、颅 内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积 血2,肺挫伤3,肺部感染并双侧胸腔积液4,急性肾 衰竭5呼吸循环衰竭5,高钾高钠血症6.高血糖,高 渗状态7.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒8,低蛋白血症9.贫血7相关解剖知识#大脑各脑叶相关解剖知识桥 端 间中 痴髓 延脑背侧面和腹侧面形态gcs评分:*gcs评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评估，其有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医 学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。16gcs评分量表睁眼反应正常睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无反应言语反应回答正确5回答错误4含混不清3唯

6、有声叹2无反应 1运动反应遵命运动6定位运动5肢体回缩4肢体屈曲3肢体过伸2应 反 无irsd;:b4 二 w:二i。轻度昏迷：13分到14分。卜度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分至！|8分。得分值越高，提示意识状态 越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多 提示脑死亡或预后极差。按gcs评分将脑损伤分轻、中、重度。分为轻 度脑损伤，812为中度脑损伤，37分为中度脑损 伤。但gcs评分不能用于5岁以下儿童，且易受失语、 四肢瘫痪、保留人工气道等因素影响。护理问题:*1、意识障碍:*2、清理呼吸道无效:*3、组织灌注不足。4、有皮肤完整性受损的危险 5.:*7、营养低于机体需要感染其他并

7、发症:误吸护理措施意识障碍学的科。工密切观察患个内仃心、 观察有无脑前的先生症状给予处理瞳孔、生命体征等变化： ,如有异常及时配合医生14 畿静腰适，一般予头部抬高03度。 :*3保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 :*4预防继卷性损伤。(1)以床栏、约耒带保护病人，防止坠床。(2)病人眼睑闭a不全者，以氯霉素眼药水滴眼 每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆 器患眼，以免发生暴露性角膜炎。 :*5做好生活护理。护理措施一清理呼吸道无效。1、及时吸痰，根据患者痰液性质选择合适的湿4方式（呼吸过滤器或者湿化灌）。16 :*2、定时翻身扣背, 常规床头抬高3045度。 :*3、必要时请医

8、生协助行纤维支气管镜吸痰。 :*4、新风系统24小时开启、吸顶式空气消毒机每天 定时消毒2次，定时开窗通风与外界交换空气，保 证病室内空气质量。jjl :*5、限制探视与陪住，减少病室内流动人员，谢绝 上呼吸道感染的人员进入。组织灌注不足般选用粗而直1、及早建立有效的静脉通道，开放两条或以上的静脉通道。的大血管留置套管针，必要时密置中心静脉导管以保障扩容治疗和各类药物的及时使用。： 2、严密监测患者生命体征，特别是注意心率、血压、体温、尿量的变化，及时反馈给医生，快速准确的执行医嘱。3、严格控制补液速度，一般原则是先快后慢，但还需注意个体差异。总之补 液的同时必需根据各项检测指标随时调整输液速

9、度及评估补液效果，并注意患者有无肺水肿及心衰的临床表现。4、在使用血管活性药物的过程中，注意双泵输注，减少血管活性药物的停泵时间。5、严密观察用药后的各种不良反应，如发现套管针周围皮肤有红肿热痛等炎 性反应，应及时拔除，并予25%”0%的硫酸镁湿敷。如是血管活性药物外渗, 可立即用含酚妥拉明5mg的生理盐水1015ml充分清润注射，扩张血管，解除 周围血管痉挛，改善微循环。并用酚妥拉明稀释液（生理盐水50mh酚妥拉明40mg）湿敷或者25%硫酸镁湿敷，减轻局部组织化学反应，减轻疼痛, 生局部组织坏死，或者予喜疗妥软膏涂抹针眼周围处皮肤。护理措施营养低于机体需要 :*1、充分评估患者营养状况及经

10、济状况黑 :*2、准确记录患者出入量，发现异常及时报告医生。 :*3、严格按照医嘱给予胃肠营养。予肠内营养500ml+丙胺酰谷胺酰100ml鼻饲，后来予奶粉125g 注胃每日四次，以及静脉给予氨基酸+脂肪乳补充 营养。19:*1、所有操作严格执行无菌原则护理措施感染 :*2、严格按照医院三管监测管理规范管理气管、尿管及中心静脉导管 :*3、注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系 带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。严密监测患者生命体征，按医嘱要求留取痰培养及血培养标本。护理措施误吸:*1、常规床头抬高30-45度，防止返流误吸。:*2、胃肠营

11、养前评估胃潴留情况，每班抽吸胃内容物，如潴留量w200ml,可维持原速度输注，如潴留 量2200ml,应暂停输注或降低输注速度。根据情况 选择合适的速度。3、肠内营养输注时要遵循又少到多，有低浓度到 高浓度的原则，鼻饲结束后保持半卧位3060分钟， 禁止翻身扣背，防止返流。在执行易引起患者呛咳的操作时暂停胃肠营养 （如纤维支气管镜吸痰）我科优势一环境管理空气净化的病室 普通病房时应安置在单人房间 并每日用消毒液擦拭地面2次 定时开窗通风与外界交换空气 限制探视与陪住，减少病室内流动人员 进入病室应戴好口罩、帽子 谢绝上呼吸道感染的人员进入 注意保持病室温度在25。5湿度在55我科优势一关于人工

12、气道的管理党川一典，*齐全的气道护理设备: 负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 各种型号的呼吸机、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。 吸痰管人工气道压力监测设备：气囊压力表|0我科优势一气管切开气囊管理气囊压力要求气管的毛细血管压力在2o3ommhg达22mmhg时对气管血流具有损伤作用在37mmhg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmhg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力23我科优势吸引过程中监护 生命体征（持续心电监护设备） 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度（随时血气分析） 患者的主观感受25我科优势一痰液性质观察 i度（稀痰）一

13、痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 n度（中度粘痰）一痰的外观较i度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 ni度（重度粘痰）一痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净我科优势一气道湿化在一定温度控制下，应用湿化器将来分散成极细的微粒 增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能。根据痰液性质选择合适的湿化方式27。判断气道湿化的标准: 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂;病人安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘

14、液块咯出），吸引困难,发缙加重；听诊气道内干鸣音 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发缙加重我科优势一口腔护理 正确的口腔护理可以避免或延迟vap的发生 每6-8小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭29我科护理优势一防止意外脱管。妥善固定 。每班检查导管位置，交班并记录 。加强床旁监护（医护合作） 。镇静，保护性约束。经过我科多年的发展，我科在危重患者的救治方面虽然有以上优势，但是日常的工作中也还是有一些不足之处，希望领导及各兄弟科室指出，为了达到 共同学习的目的，最后提出2个问题，供大家讨论。讨论:*1、作为当班护士，发现患者经皮血氧

15、饱和度下旅，我们该怎么处理?:*2、在日常的护理工作中，我们可以采取哪些措施来预防感染?33。发现患者血氧饱和度下降，我们首先应检查血样饱 和度探头，排除探头损坏的情况后应给予氧气吸入, 或者根据患者病情调高氧流量，并立即通知医生， 遵医嘱行动脉血气分析。根据血气分析结果，必要 时予面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助通气，或者气 管插管予呼吸机辅助通气。若患者本身有气管插管，应立即检查血氧饱和度探 头及人工气道，再排除探头损坏后充分吸痰，然后 予呼吸球囊人工送气，并通知医生检查呼吸机相关 参数，待患者血氧饱和度恢复后重新连接呼吸机辅 助通气。此患者病情复杂，各种管路繁多，长期卧床，压疮 发生风险高，存在皮