常用护理诊断与护理措施

1、常用护理诊断与护理措施营养失调 :一、营养失调 : 低于机体需要量与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施 : 1 、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能 力、是否存在咳嗽和呕吐反射 ; 1 、准备好有效的吸引装置 ; 2 、使病员处于正确的 体位; 3 、对病人进行健康教育和指导。二、营养失调 : 低于机体需要量与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施 : 1 、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、 蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2 、指导病人进食易消 化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类 ; 3 、加强口腔护理，保持口腔湿 润，清

2、洁，以增进食欲 ; 4 、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。体液不足 :一、体液不足 : 与摄入减少有关护理措施 : 1 、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用 麻醉剂漱口 ; 2 、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物 （如利尿剂 ） ，是否需要 增加液体入量 ; 、 3 、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温 时摄入一定量的水份的必要性 ; 教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入 量的方法。二、体液不足 : 与体液丢失过多有关护理措施 : 1 、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于 38.4? ，保持较低 的室温;如果体温极高，可在动

3、脉处放置冰袋降温 ; 2 、针对消化道引流的病人，用 生理盐水冲洗、健康教育 : 避免突然暴露或或多暴露在过胃管，保持电解质平衡，经常给予 口腔护理 ; 3热、阳光的环境中或过多运动 ; 在炎热天气中增加液体摄入 ; 4 、腹泻呕吐病人 保证液体入量，制订补体液过多 :一、体液过多由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出 量减少有关 护理措施 : 1 、了解水肿原因，给予对症治疗 ; 2 、水肿皮肤注意保 护，勿使受伤和感染 3 、补液时注意速度，防止肺水肿的发生 ; 4 、使用利尿剂治 疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电

4、解质失衡 ; 5 、针对下垂性静脉 淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行 （ 充血性心衰时禁忌 ）; 6、用枕头抬高浮肿肢体 ;禁止两腿交叉 ;定时变换体位 ; 7 、避免在水肿肢体或部位 进行注射或静脉输液 ; 8 、进行健康教育，用药指导。清理呼吸道无效 : 清理呼吸道无效相关因素 :气道痉挛;分泌物过多 ;慢性阻塞 性肺部疾病、感染 ;哮喘; 肌无力;咳嗽无效或不敢咳嗽。护理措施 : 1 、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利 于排痰的位置 ; 2 、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法 ; 3 、痰液粘稠者保 持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度

5、 ; 4 、昏迷患者在听到喉头痰鸣音 时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒 息。气体交换受损 : 气体交换受损相关因素 : 心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面 积减少、肺顺应性降低有关护理措施 : 1 、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日 练习; 2 、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸 ; 3 、健康教育 :向病员说明呼吸技术 的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力活动无耐力与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关护理措施 : 1 、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷 ; 如果发 生活动后疲惫或出现呼吸困难

6、，胸痛等应停止活动 ; 2 、监测病人对活动的反应并交给 病人自我监测的技术 ; 3 、健康教育 :向病人解释限制饮食的重要性 ; 向病人讲解所 服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 知识缺 乏 缺乏特定内容知识 护理措施 : 1 、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管 的医护人员 ; 2 、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果 ; 3 、在对病人的护 理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯 ; 4 、必要时重新给予口头介 绍 ; 5 、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症 状，药物使用以及自我护理用。液计划，维持水电解质平衡临

7、床常用的十八个护理诊断 2008.7.30 下载 常见护理诊断 一、知识缺乏 ( 特 定的) 定义: 个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据 : (1) 主诉 缺乏有关知识和技能，并寻求信息 ;(2) 表现出对目前健康状态有不正确的认识和感 受 ;(3) 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导 ;(4) 不能正确地对待各 项检查、化验结果 ;(5) 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑 郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素 :(1) 对医疗护理方面的新理论、新知 识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息 ;(2) 知识水平限制或智能低下，无法理解 和接受知识

8、 ;(3) 学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣 ;(4) 不熟悉获取信息的途径， 无法取得信息 ;(5) 文化和语言障碍，影响信息的获取。二、疼痛 (pain) 定义 : 个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据 :(1) 主诉疼痛不适 ;(2) 血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗 ;(3) 呻 吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行 ;(4) 防卫性和保护性行为 ;(5) 注意力集 中于自我，注意范围变窄 ( 远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变 ); 肌张 力改变 1 、 2为必要依据 相关因素 :(1) 生物的、化学的、物理的损伤因素 ;(2) 心理因素 .三、焦

9、虑 (anxiety) 定义: 个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种 模糊的忧虑不适感。 诊断依据 :(1) 紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自 信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性 ;(2) 失 眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散 大 ;(3) 注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕 性增强。 相关因素 :(1) 有关生命的各种因素 (食物、空气、睡眠、休息、性、排泄 等)的冲突 ;(2) 自我概念的威胁 ( 社会地位、事业、财物、道德伦理等 );(3) 健康的 威胁;(4) 死亡的威胁

10、 ;(5) 亲朋好友离别、失去的威胁 ; 环境、人际关系的威胁 ;(7) 安全的威胁 ; 需要未得到满足。四、活动无耐力 定义: 个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或 心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据 :(1) 主诉疲乏或软弱无力 ;(2) 活动后有异 常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌 缺血或心律失常。 相关因素 :(1) 供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血 ;(2) 慢性消耗性疾病 ;(3) 长 期卧床 ;(4) 工作、生活负荷过重 ;(5) 药物影响。五、有感染的危险 定义: 个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据 有下 述危险因

11、素存在 :(1) 第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛 运动减弱、肠蠕动异常 ;(2) 第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、 红细胞减少 ;(3) 免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷 ;(4) 营养不良 ;(5) 慢性疾病 ; 创伤性检查或治疗 ;(7) 药物因素 ; 预防知识缺乏。 相关因素 : 同诊断中危险因素。六、恐惧 (fear) 定义: 一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。 诊断 依据 :(1) 明确的恐惧对象 ;(2) 惧怕、忧虑和不安的感觉 ;(3) 逃避或失去控制行为的 能力 ;(4) 攻击行为、退缩行为、强迫行为 ;(5) 心跳加快、血压升

12、高、呼吸急促、皮 肤潮红或苍白、出汗瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。 相关因素 :(1) 躯体部分残缺或失去功能 ;(2) 疾病晚期或濒临死亡 ;(3) 环境因素 ;(4) 心理因素。七、生活自理缺陷 ( 一) 沐浴或卫生自理缺陷 ( 二)穿着或修饰自理缺陷 ( 三) 入厕自理缺陷 ( 四)生活自理缺陷 ( 一) 沐浴或卫生自理缺陷 定义:个体处于自己进 行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。 诊断依据 :(1) 不能清洗身体或身体 的一些部分 ;(2) 不能得到水 ;(3) 不能调节温度和水的流量。 相关因素 :(1) 活动无 耐力，体力和耐受性下降 ;(2) 神经肌肉受损 ;(3

13、) 肌肉骨骼受损 ;(4) 疼痛不适 ;(5) 感 知或认知受损 ; 严重焦虑、抑郁。 ( 二)穿着或修饰自理缺陷 定义: 个体处于自己 进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。 诊断依据 :(1) 穿上或脱去必要的 衣服的能力受损 ;(2) 取得衣服或更换衣服的附件的能力受损 ;(3) 系紧衣服的能力受 损;(4) 不能将自己的仪表保持在满意的程度。 相关因素:同上 ( 三)入厕自理缺陷 定义: 个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。诊断依据 :(1) 不能走向厕所或便桶 ;(2) 不能坐上便桶或从便桶上站起 ;(3) 入厕时不能松解衣服 ;(4) 不能 进行必要的入厕卫生，不能

14、冲洗厕所或便桶。 相关因素 :(1) 同上;(2) 移动能力受 损;(3) 可活动状态受损。 ( 四)进食自理缺陷 定义: 个体处于自己进行或完成进食 活动的能力受损的状态。 诊断依据 : 不能自己将食物从容器中送入口中。 相关因 素: 同上。八、营养失调 : 高于机体需要量 定义: 个体处于营养物质的摄入量超过机体代 谢需要量的状态。 诊断依据 :(1) 体重超过正常的 10%，甚者体重超过正常的 20%;(2)三头肌皮肤折叠厚度，男性超过 15mm女性超过25mm;(3)*的生活方 式;(4) 不良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食 等;(5) 受外界因素影响而

15、出现进食反应，如社交场合 ; 非饥饿的内在因素反应是进 食，如焦虑、孤独时。 1 、 2为必要依据 相关因素:(1 ) 缺乏基本的营养知识 ;(2) 不良的饮食习惯 ;(3) 饱餐的习惯 ;(4) 将进食作为应对机制 ;(5) 活动量少 ; 代谢紊 乱 ;(7) 药物副作用是食欲亢进。八、营养失调 : 低于机体需要量 定义: 个体处于摄入的营养物质不足以满足机 体需要量的状态。 诊断依据 :(1) 体重较正常下降 20%或更多 ;(2) 每日摄入营养量 低于每日需要量 ;(3) 个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌 食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻 ;(4) 个

16、体有营养缺乏表现，如 眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。1 、2 为必要依据 相关因素:(1) 摄入食物困难 ;(2) 消化食物困难;(3) 营养物质吸收障碍 ;(4) 代 谢需要量增多 ;(5) 不能获得充足的食物 ; 厌食或食欲减退 ;(7) 缺乏饮食知识 ; 节食 减肥过度 ;(9) 呕吐、腹泻 ;(10) 异食癖。九、体温过高 (hyperthermia 定义: 个体的体温高于正常体温范围的状态。 诊 断依据 :(1) 体温高于正常范围 ;(2) 皮肤温热、发红 ;(3) 心率增快、呼吸增快 ;(4) 痉 挛或惊厥。 1 为必要依据 相关因素 :(1) 暴露在热

17、的环境中 ;(2) 剧烈活动;(3) 药 物或麻醉 ;(4) 衣着不当 ;(5) 代谢率增高 ; 疾病或外伤 ;(7) 脱水 ; 出汗能力减低或丧 失。十、清理呼吸道无效 定义: 个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维 持呼吸道通畅的状态。 诊断依据 :(1) 咳嗽无效或不咳嗽 ;(2) 无力排出呼吸道分泌 物;(3) 肺部有啰音或痰鸣音 ;(4) 呼吸频率、深度异常 ;(5) 发绀。 1 、2 为必要依 据 相关因素 :(1) 呼吸道感染，分泌物多而粘稠 ;(2) 支气管阻塞，如平滑肌痉挛、 误吸异物、肿瘤 ;(3) 疼痛惧怕咳嗽 ;(4) 体质虚弱、疲乏而无力咳嗽 ;(5) 神经系统

18、疾 病致咳嗽反射减弱 ; 药物 ( 镇静剂、麻醉剂 )影响抑制咳嗽反射 ;(7) 感知或认知障 碍。十一、睡眠型态紊乱 定义: 个体因睡眠时间和 /或睡眠质量发生改变，而引起 了不适或干扰了期望的生活方式。 诊断依据:(1) 难以入眠和 /或难以维持睡眠状态( 早睡、睡眠中断 );(2) 主诉感到没有休息好 ;(3) 有行为表现，如易怒、不安、倦 怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差 ;(4) 有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、 面无表情等。 1 、2为必要依据 相关因素:(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不 足，神经衰弱等 ;(2) 心理应激;(3) 工作、生活、学习负荷过重 ;(4) 环境改

19、变 ;(5) 焦 虑、恐惧。十二、气体交换受损 定义 : 个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳 交换减少的状态。 诊断依据 :(1) 呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸 ( 坐位、两手 放在膝盖上、上身向前弯曲 ) 、吹气样呼吸 ;(2) 低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度 降低 ;(3) 缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、 尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。1 、2 为必要依据 相关因素 :(1) 肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气 ;(2) 呼吸道机 械性梗阻 ;(3) 肺部病变广泛使用有效肺组织减少 ;(4) 肺弹性降低 ;

20、(5) 肺表面活性物 质减少 ; 血红蛋白变性，携氧能力降低 ;(7) 供氧不足。十三、有皮肤完整性受损的危险 定义: 个体的皮肤处于受损害的危险状态。 诊断依据 有下述危险因素存在 :(1) 环境温度过高或过低 ;(2) 机械因素 ;(3) 化学因 素;(4) 放射治疗 ;(5) 感觉障碍; 躯体活动障碍 ;(7) 环境潮湿; 大小便失禁 ;(9) 营养 不良，消瘦或肥胖 ;(10) 血液循环不良 ;(11) 免疫因素 ;(12) 代谢因素 ;(13) 药物因 素 ;(14) 年龄因素。 相关因素 : 同诊断依据中的危险因素。十四、便秘 定义: 个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排

21、便次数 减少和/或排出干、硬的粪便。 诊断依据 :(1) 每周排便次数少于 3次;(2) 排出干硬 成型的粪便 ;(3) 排便时费力 ;(4) 肠蠕动减弱 ;(5) 直肠有压迫感、饱满感 ; 腹部可触 及硬块 ;(7) 肛诊是可触及粪块 ; 其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受 干扰、使用缓泻剂。 1 、2为必要依据 相关因素:(1) 液体摄入量不足 ;(2) 饮食 中缺乏粗纤维 ;(3) 活动量少 ;(4) 日常生活规律改变 ;(5) 药物影响 (滥用缓泻剂或药 物副作用 ); 害怕排便时疼痛 (痔、肛裂 );(7) 妊娠; 神经性疾病致感觉运动障碍 ;(9) 代谢障碍 ;(10) 应激事件致情绪不稳定。 十五、躯体移动障碍 定义: 个体处于独立 移动躯体的能力受限的状态。诊断依据 :(1) 不能有目的地在环境内移动，包括