监理规范用表填写范例

1、永城煤电集团龙宇建设工程监理有限公司监理业务统一用表及部分填表示例A类表-承包单位用表A1-1工程开工报审表A1-2工程复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A4-1主要施工机械设备报审表A4-2施工测量放线报验申请表A4-3 工程报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单A11第_周拟实施工程项目报告单A12第周已完成工程项目报告单A13工程质量/安全问题（事故）报告单A14工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表A15价格调整报审表A16工程变更

2、、洽商费用报审表A17混凝土浇筑申请表B类表-监理单位用表B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表C类表-各方通用表C1监理工作联系单C2工程变更单D类表-监理单位内部用表旁站监理记录图纸会审纪录监理例会纪要基础（主体）结构验收纪录监理平行检验表安表i安全专项施工方案、安全技术措施报审表安2施工机械、安全设施报验表安3安全监理通知单安4安全监理通知回复单安5安全监理工作联系单安6检查施工现场安全管理记录表安7检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表工程名称：XX工程编号：A1-1工程开工报审表致：XX

3、监理公司（监理单位）我方承担的XX工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、开工报告2、相关证明材料承包单位（章）项目经理：XXX日 期：2005年3月6日审查意见：所报工程开工资料齐全、真实、有效，具备开工条件，同意开工。项目监理机构：总监理工程师：XXX日期：_2005_年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份工程名称；XX工程编号：A1-2工程复工报审表致：XX监理公司鉴于XX工程按第 XX号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的详细说明承包单位（章）

4、 项目经理：XXX日 期：2005年3月6日审查意见： 具备复工条件，同意XX_工程于_2005年一3 月_6_日 8 时 复工。不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构：总监理工程师：_XXX日期：2005年3月6日本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份工程名称：XX工程编号：A3施工组织设计（方案）报审表致：XX监理公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 XX工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（专项施工方案）承包单位（章）项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日 专业监理工

5、程师审查意见：施工组织设计（方案）具有针对性、可行性和可操作性，与工程实际情况相符，同意按 此设计（方案）组织施工。专业监理工程师：XXX日期：2005年3月6日总监理工程师审核意见：同意按此施工组织设计（方案）组织施工。项目监理机构：xx监理公司总监理工程师：XXX日期：2005年3月6日本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份工程名称：XX工程编号：A5分包单位资格报审表致：XX监理公司（监理单位）经考祭，我方认为拟选择的 XX装饰工程公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规疋进行施工。分包 后，我方仍承担总包单位的全部

6、责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程装饰装修工程4000500万15%合计承包单位（章）XX建筑公司项目经理：XXX日期：2005年3月6日专业监理工程师意见：经核查：分包单位资质、业绩材料真实有效，具有承担分包工程的施工资质和施工能力。 专业监理工程师：XXX日期2005年3月6日总监理工程师审核意见：同意项目监理结构：XX监理公司 总监理工程师：XXX日期2005年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各

7、存一份钢筋安装工程报验申请表工程名称；XX工程编号：A4致：xx监理公司（监理单位）我单位已完成了地上八层一轴 25.7 m板钢筋安装工作，现报上该工程报验申请表，情予以审查和验收。附件：1.钢筋出厂合格证、复验报告承包单位（章）xx建筑公司项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日审查意见：所报资料齐全、真实、有效，符合设计及施工质量验收规范要求，同意报验项目监理机构： XX监理公司总/专业监理工程师 XXX日期：2005 年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份工程名称XX工程编号：A4-1主要施工机械设备报审表致：xx监理公司（监理单位）F列

8、施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用设备名称规格型号数量进场日期检查（检测）验收情况备注附件：1、检查验收记录；2、检测报告。承包单位（章）xx建筑公司项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日 审查意见：施工机械满足施工组织设计要求，检测报告及检查验收记录齐全，设备性能良好，同意适 用于本工程。项目监理机构（章）： xx监理公司 专业监理工程师： XXX 日期： 2005 年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。工程名称：XX工程编号：A4-5施工测量放线报验申请表致：XX监理公司（监理单位）我单位已完成了 八

9、层一轴（工程或部位）楼层平面的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放线内容备注楼层平面墙柱轴线、墙柱边线、门窗洞口位置线等承包单位（章）XX建筑公司项目经理：XXX日期：2005 年3月6日查验结果：经检查，符合施工图设计尺寸，达到建筑工程施工测量规程精度要求。查验合格纠正差错后再报项目监理机构（章）XX监理公司专业监理工程师：XXX日期：2005年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份XX分项/分部工程报验申请表致：xx监理公司（监理单位）我单位已完成了XX分项/分部工程，按设计文件及有关规范进行了

10、自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料口2 、安全和功能检验（检测）报告3 、观感质量验收记录4、隐蔽工程验收记录5、检验批 质量验收记录承包单位（章）xx建筑公司项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日审查意见:所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/ 不符合要求，经现场检测、核 查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/ 不齐全，且符合/ 不符合要求，经现场检测、核查 合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以

11、质量认定所报分项工程的各检验批的验收资料完整 求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全 场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。/ 不完整，且全部/ 未全部达到合格要/ 不齐全，且符合/ 不符合要求，经现项目监理机构（章）：XX监理公司 总/专业监理工程师：XXX日期：2005年3月6日工程名称：XX工程编号：A10工程款支付申请表致：xx监理公司（监理单位）我方已完成了 五层混凝土主体结构工程工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2005 年 03月 06日前支付该项工程款共（大写）柒万元小写：70000万元），现报 上xx工程工程款付款申请表，请予以审查并开

12、具工程款支付证书。附件：1、工程量清单;2、计算方法。承包单位（章）xx建筑公司 项目经理：xxx日 期： 2005 年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份监理工程师通知回复单致：xx监理公司（监理单位）我方接到编号为_（03 002）号的监理工程师通知后，已按要求完成了一区U段给水干管安装质量问题的整改的工作，现报上，请予以复查。详细内容：我项目部接到监理通知后，立即组织有关人员对给水干管安装工程进行全面质量复查，共发现问题6处，已进行全面整改处理。经自检达到规范要求，同时对水暖工张及其班组进 行质量教育，提高质量意识，杜绝此类问题再次发生，确保工

13、程质量。承包单位（章）xx建筑公司项目经理：XXX日 期：2005年3月6日 复查意见：对监理通知提出问题，已进行全面整改处理，并达到施工质量验收规范要求。项目监理机构： xx监理公司总/专业监理工程师：XXX日期：2005年3月6日工程临时延期申请表致： xx监理公司(监理单位)根据施工合同条款_X X条的规定，由于由于工程款未到位原因，我方申请工程延期15日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算：(1) 资金周转困难，造成工程材料不到位(2) 合同中相关的约定(3) 影响施工进度网络计划合同竣工日期：2005年3月6日申请延长竣工日期：2005年3月21日2、证明材料(略)承

14、包单位：xx建筑公司项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日费用索赔申请表致：xx监理公司（监理单位）根据施工合同条款第X X的规定，由于 三层剪力墙柱设计变更的原因，我方要求索赔金额（大写） 叁拾柒万元，请予以批准。索赔的详细理由及经过：三层I段-轴健力墙柱已按施工图纸（结-6，结-1 ）施工完毕后，设计单位变更通知 修改，以核发新图为准。因平面布置、配筋等均发生重大变动，造成我方重大经济损失。索赔金额的计算：（根据实际情况，依据北京市2001年预算定额计算）附：证明材料工程洽商记录及附图承包单位： xx建筑公司项目经理：XXX日 期2005年3月6日工程名称：XX工程编号：A13工程

15、材料/构配件/设备报审表致：xx监理公司（监理单位）我方于_2005_ 年03月_06日进场的工程材料/ 构配件/ 设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 基础混凝土浇筑请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）_xx建筑公司项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日审查意见：经检查上述工程材料/ 构配件/ 设备，符合/ 不符合设计文件和规范的要求， 准许/ 不准许进场，同意/ 不同意使用于拟定部位。项目监理机构：xx监理公司总/专业监理工程师： XXX日期： 2005年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监

16、理单位、承包单位各存一份。工程竣工报验单致：XX监理公司（监理单位）我方已按合同要求完成了 XX工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：1、单位（子单位）工程质量控制资料核查纪录2、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查纪录3、单位（子单位）工程观感质量检查记录承包单位（章）xx建筑公司项目经理：XXX日 期： 2005 年3月6日审查意见：经初步验收，该工程1、口符合/ 不符合我国现行法律、法规要求；2、口符合/ 不符合我国现行工程建设标准；3、口符合/ 不符合设计文件要求；4、口符合/ 不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项

17、目监理机构：xx监理公司总监理工程师：XXX日期： 2005 年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。工程名称：XX工程编号：A15第 X 周拟实施工程项目报告单致：XX监理公司（监理单位）现呈报 XX 工程第 X周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）XX建筑公司项目经理：XXX日期：2005 年3月6日项目序号工作范围图号图中位置估计工程量估计工作量工人数量监理工程师 答复12345678910审核意见：符合施工总进度计划及月进度计划要求，同意按报告单实施X周工程项目。 项目监理机构：XX监理公司总/专业监理工程师：XXX日

18、期：2005年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份第 X周已完成工程项目报告单致：xx监理公司（监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）XX建筑公司项目经理：日 期:XXX2005年3月6日项目序号上周工作范围图号图中位置工作量实际完成量未完成 原因监理工程师 答复1属实2属实3属实4属实5678910审核意见：经审核：上周工程完成内容属实。项目监理机构：XX监理公司总/专业监理工程师：XXX日期：2005 年3月6日工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称：XX工程编号：A13致：xx监理公司（监理单位）_20

19、05年_03 月_06_ 日，在_二层外架（部位）发生施工人员掉落现象的工程质量/ 安全问题（事故），现报告如下：1、原因：（初步调查结果或现场情况报告）2、性质或类型：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：承包单位（章）xx建筑公司项目经理：xxx日 期： 2005 年3月6日抄报：项目监理机构方签收： 项目监理机构（章）：xx监理公司 总/专业监理工程师： XXX日期： 2005 年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份工程名称：XX工程编号：A14工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表致：xx监理公司（监理单位）我方于2005 年0

20、3 月06 日提出的发生 二层外架施工人员掉落的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案， 请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案承包单位（章）xx建筑公司项目经理：XXX日期：2005 年3月6日设计单位审查意见：监理单位审查意见：有关部门意见：项目设计单位（章）：项目监理机构（章）：有关部门（章）：结构工程师或建筑师：总/专业监理工程师：代表：日期：日期：日期：本表相关单位各存一份工程名称：XX工程编号：A16价格调整报审表致：XX根据施工合同条款监理公司X（监理单位）条规定，依据有关调整文件现报上 X年 X月部

21、分项目价格调整表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章）Xx建筑公司项目经理：XXX日期：2005年3月6日项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调整 总额（元）进货凭证号合计经审核：同意价格调整总计元重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师：XX监理公司XXX日期：2005年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份工程变更、洽商费用报审表工程名称：XX工程编号：A16致：XX监理公司

22、（监理单位）依据工程变更、洽商记录，2005年03 月06日第016号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章）XX建筑公司项目经理：XXX日期：2005 年3月6日项目名称变更前变更后工 程款 增（+）减（-）工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）审核意见：1、工程量符合所报工程实际；2、符合工程变更单中双方的约定；3、单价、金额的计算和选用准确； 同意承包单位提出的变更费用申请。项目监理机构（章）:XX监理公司总监理工程师：XXX日期：2005年3月6日审定意见：建设单位（章）：建设单位代表：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各

23、存一份工程名称：XX工程编号：A18混凝土浇筑申请表致：XX监理公司（监理单位）下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合施工技术规范和设计要求， 报请验证，并准予浇筑混凝土。附件：1.自捣混凝土的配合比通知单2.钢筋、水泥、砂石等材料的报审表承包单位（章）XX建筑公司项目经理：XXX日期：2005 年3月6日工程部位名称混凝土强度等级备注开始浇筑时间：年 月 日时预计结束时间：年 月 日时监理工程师审核意见：原材料、机械设备及施工人员已就位。施工方案及技术交底工作已落实。计量设备已准备完毕。各种隐检、水电预埋工作已完成。同意浇筑。 项目监理机构（章）：XX监理公司总/专业监理工

24、程师：XXX日期：2005年3月6日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份监理单位用表监理工程师通知单工程名称：永城市盛世家园保障房编号：B1 001致：河南省商都建筑有限公司事由：关于现场存在的问题内容：经检查：贵单位施工的盛世家园1 10#楼桩基工程施工现场存在以下问题需整改：1、施工用电未按照规范要求的“一机、一闸、一漏、一箱”规定使用，存 在安全隐患2、个别钢筋笼箍筋间距绑扎不均匀；3、施工资料包括施工组织设计、桩基施工方案、钢筋原材料报验及砼配合比 等资料未与工程施工同步进行，需及时整理报验项目监理部；4、现场个别施工人员未戴安全帽；5、晚间施工未有

25、质检负责人值班；为确保工程顺利进展，按质、按期完成施工任务，以上问题需贵公司及时 整改。项目监理机构专业监理工程师日期本表一式四份，建设单位、质监站、监理单位、承包单位各存一份工程暂停令工程名称：XX工程编号：B2致XX建筑公司 （承包单位）由于设计单位提出的工程变更原因，现通知你方必须于2005 _年03 月06 日 08 时起，对本工程的水电管线安装部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：1、监理工程师和承包单位有关人员共同对水电管线安装施工形象进度进行纪录。2 、按设计变更及附图要求降低吊顶标高，调整管线安装平面布置。3 、组织施工班组按设计变更要求对水电管线进行整改，安装处

26、理完毕后，项目部组织自检并报项目监理部重新验收。项目监理机构. 总监理工程师 日 期 工程款支付证书工程名称：XX工程编号：B3致：XX公司基建处（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项， 同意本期支付工程款共（大写）贰佰壹拾叁万元整（小写：¥ 2130000.00元）请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2732500元2、经审核承包单位应得款为：2363000元3、本期应扣款为：233000元4、本期应付款为：2130000元附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件;2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 一XX监理公司总监理工程

27、师XXX日期 2005年3月6日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。工程临时延期审批表工程名称：xx工程编号：B4致：XX建筑公司（承包单位）根据施工合同条款23 条的规定，我方对你方提出的 _XX工程延期申请（第 03号）要求延长工期 15日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长 15日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 2003 年 V2月 5日延长到 2003年12 月20 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：因建设单位5月份未及时支付给承包单位工程进度款，造成水泥、钢筋等 原材料不能及时采购，经甲乙方协商，同意延长工期。项目

28、监理机构XX监理公司总监理工程师XXX日期 2005年3月6日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。工程最终延期审批表工程名称：xx工程编号：B5致：XX建筑公司（承包单位）根据施工合同条款 13条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第X 号）要求延长工期15日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长 15日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 2003 年12 月 5日延迟到 2003年_12 月_20 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：工程延期事件发生在被批准的网络进度计划的关键线路上，经甲乙方协商，同意延长工期。项目监理机构X

29、X监理公司总监理工程师XXX日期 2005年3月6日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。费用索赔审批表工程名称：XX工程编号：B6致：XX建筑公司（承包单位）根据施工合同条款条 的规定，你方提出的 钢筋半成品加工费用索赔申请（第_J号），索赔（大写）伍万元整。经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）伍万元整同意/不同意索赔的理由：按设计变更通知单，承包单位加工制作钢筋接头型式由锥螺纹全部改为 滚轧直螺纹接头，已制作成型钢筋及连接套均作废，需重新按设计变更要求制 作。索赔金额的计算：（略）项目监理机构 XX监理公司总监理工程师XXX日期 2005年3月6日本表

30、一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。编号：C1 001监理工作联系单工程名称：永淮公路（东段）致：河南宏新路桥工程有限公司事由：工程开工内容：根据2009年6月10日下午召开的永淮公路东段施工会议纪要，贵公司至 今东段施工毫无进展，为此特要求如下：1、桥、涵工程尤其是桩基必须尽快组织开工；2、原施工路基回填土经现场检查局部出现空洞、水沟应尽快进行全面检 查，拿出具体处理方案（书面）；3、根据会议纪要本工程开工日期 6月10日，开工前的报验资料一周内完 成（桥、涵、道路各自按单位工程准备）；4、要求对施工图纸进行仔细查看，结合西段施工出现的问题提出书面意 见；5、东段施工安全标志、标

31、识尽快完善。单位：负责人：日期：工程变更单工程名称：XX工程编号：C2致：XX监理公司由于 为增强基础地板防水功能，保证不渗漏原因，兹提出在原SBS卷材防水层基础上增加第二层卷材防水工程变更（内容见附件），请予以审 批。附件：设计变更文件工程洽商记录提出单位 XX建筑公司 代表人 XXX日 期 2005年3月6日一致意见：同意在原SBS卷材防水层基础上增加第二层卷材防水。建设单位代表承包单位代表：项目监理机构签字：xxx签字：xxx签字：XXX日期 2005年3月6日日期 2005年3月6日日期2005年3月6日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份旁站监理记录表工程名称：城郊矿新

32、建锅炉房工程编号：B部位或工序施工时间旁站地点气候情况主要施工内容记录发现或存在的问题整改意见处理结果承包单位（章）项目经理 质监员（签字） 日期项目监理机构旁站监理人员日期图纸会审记录GB50300-2001工程名称建设单位监理单位设计单位施工（分包）单位会审地点会审时间会审内容共计页 项条款（其中：土建条，安装条）参 加 单 位 及 参 加 人 员建设单位（章）参加人签字勘察单位（章）参加人签字设计单位（章）参加人签字监理单位（章）参加人签字施工（分包）单位 （章）参加人签字图纸会审记录基础（主体）工程结构验收记录表编号:工程名称：XXX工程施工单位XXX公司项目经理XXX自评部位基础结构

33、自评（评定）日期检 查 内 容夕卜观质保资料验收意见好、般、差齐全、基本齐全，同意验收参 加 自 评（评 定） 单 位建设单位设计单位项目负责人：（签章）项目负责人：（签章）监理单位施工单位总监理工程师：（签章）项目经理：（签章）本表由承包单位填报，一式三份，建设、监理、承包单位各一份监理例会纪要编号:工程名称: 致：各与会各单位：现将会议纪要印发给你们，请查收。（本会议纪要共页）项目监理部（章）：总监理工程师：日期：会议时间会议地点会议主持会议议题与会单位与会人员附与会人员签到表内容纪要与会人员签到表参加单位人员签名参加单位及人员注：1、本表供监理例会、图纸会审、工程协调会议等会议签到通用;

34、2、本表视参加会议单位及人员情况一式多份。验收记录汇总工程名称:序号验收项目名称时间监理验收人员验收结果记录人12345678910111213141516171819分项工程监理平行检验抽查表验收部位:编号:序号检验项目质量标准检查结果备注1234567812345678910111213验 收 意 见现场监理：日期：安表1安全专项施工方案、安全技术措施报审表工程名称：XX工程编号：致：XX监理公司（监理）我方已根据施工合同的有关规定完成了土方开挖工程专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：安全施工方案、安全技术措施承包单位（章）XX建筑公司项

35、目经理XXX日 期 2005年3月6日安全监理工程师审查意见：安全专项施工方案、安全技术措施遵守程序，符合有关规定，具有针对性、可操作性， 同意按此专项安全施工方案、专项施工措施组织施工。安全监理人员XXX日 期 2005年3月6日总监理工程师审查意见：同意总监理工程师XXX日 期 2005年3月6日安9施工机械、安全设施报验表工程名称：xx工程编号：致：（监理）我方于 2005 年03月06日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备 使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上， 请予以审验。附件：1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量2、拟使用部

36、位3、质量证件4、自检结果5、检测验收准用资料承包单位（章）xx建筑公司项目经理xxx日期 2005年3月6日审查意见：进场施工机械、安全设施符合施工组织设计及安全施工方案、安全施工措施的要求， 施工机械的质量证件、检测验收准用资料齐全，同意使用项目监理机构 xx监理公司安全监理人员一xxx日期 2005年3月6日安全监理通知单工程名称：永淮公路编号：安监09年第001号致：宏新路桥公司事由：安全标志容：经现场巡视，贵单位在永淮公路工程施工过程中，k10+000k11+800段两座桥涵施工过程中南半幅北侧未采取任何安全防护措施。为避免道路交通安全事故发生现要求你单 位立即整改，将上述问题整改完

37、毕后填写安全监理通知回复单报监理单位。要求：1、施工单位于9月22日下午18： 00前将上述问题和隐患整改完毕2、由项目经理签章回复整改工作情况。项目监理机构总监理工程师/安全监理人员日期2009年9月21日安全监理通知回复单编号:工程名称：XX工程致：XX监理公司（监理）我方接到编号为XX的安全监理工程师通知后，已按要求完成了安全帽及安全带佩戴工作工作，现报上，请予以复查。详细内容：我单位接到通知后，立即停工检查，对现场未戴安全帽及临边作业未按要求佩戴安全 带的工人进行安全生产教育，同时在职工中开展安全生产百日竞赛活动并对安全生产保证 体系作进一步完善。经现场检查，施工人员均按要求配带了安全帽及安全带。承包单位（章）XX建筑公司项目经理XXX日 期 2005年3月6日复查意见:经现场检查，施工人员均按要求佩戴安全帽及安全带， 施工现场安全隐患已整改完毕, 同意工程复工。项目监理机构XX监理公司总监理工程师/安全监理人员XXX日期 2005年3月6日安全监理工作联系单工程名称：xx工程编号：安监 年第 号致：XX建筑公司事由：塔吊未检验内容：贵单位XX工程施工所用塔吊，安装完毕后未经法定检测资质机构检验合格即投入 使用，现要求贵单位立即停止塔吊使用，按规定经法定检测资质机构检验合格并在当地建 设主管部门办理备案后，方可使用。项目监理机构XX监理公司总监