黄疸的鉴别诊断34

1、 黄疸疾病黄疸的定义 ？ 显性黄疸 隐性黄疸 概述体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位 血清胆红素mol/l（mg/dl）面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）衰老的红细胞的分解代谢80 % 无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统网状内皮系统肝脏肝脏肝内血红素组织血红素胆红素胆红素+ +血浆白蛋白血浆白蛋白-血液内血液内胆红素胆红素+y+y、z z蛋白蛋白结合作用结合胆

2、红素结合胆红素毛细胆管毛细胆管光光面面内内质质网网结合胆红素结合胆红素重吸收后重吸收后90%90%肠肠肝肝循循环环-肝细胞肝细胞葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸90%90%0-0-葡萄糖结合物葡萄糖结合物0-0-木糖结合物木糖结合物-肠腔肠腔细菌作用尿胆尿胆原原80% 80% 排出排出10%10%肾脏肾脏门门v v尿：尿胆原尿：尿胆原（0-40-4毫克毫克/ /日）日）粪：尿胆原（粪：尿胆原（40-28040-280毫克毫克/ /日）日）图图 正常胆红素代谢正常胆红素代谢 按病因发病学按病因发病学 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞

3、肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类 ucb升高为主 cb升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 某些先天性黄疸 分类尿胆红素（）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5% 血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理 血tb，ucb为主 尿bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染 特征 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征 溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 rbc膜缺陷

4、珠蛋白异常 rbc酶缺陷 病因 溶血性黄疸 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等 病因 获得获得性溶血性贫血性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血 液结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统红细胞 血红蛋白非结合胆红素 结合胆红素(肝细胞坏死) 坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍 粪（ 尿 胆 原 肝细胞性黄疸 血tb，ucb为主， cb亦升高 尿bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染 特征 肝细胞性黄疸 可有瘙痒

5、血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤 特征 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 急性脂肪肝 病因 梗阻性黄疸的发病机理梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素 阻塞性性黄疸 血tb ，cb为主 尿bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色 特征 阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血tch（总胆固醇）、alp（碱性磷酸酶）、r-gt（-谷氨酰转移酶）、 lp-x （脂蛋白-x）阳性 特征 阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁积 胆汁郁积性

6、肝炎 某些药物胆汁郁积原发性胆汁性肝硬化妊娠期特发性黄疸 病因 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近 病因 阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上 病因 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 cb 正常 增加 明显增加 cb/tb 15一20 30一40 50一60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 alt、ast 正常 明显增高 可增高 alp 正常 增高 明显增高 r-gt 正常 增高 明显增亨 pt 正常 延长 延长 对v1

7、tk反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 alb降低glob升高 正常l黄疸的识别黄疸的识别 部位部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。 假性黄疸：假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。 色泽色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色l病史年龄和性别：年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎接触史：接触史：疫水、疫地接触史、输血史、肝毒性药物和化学物接触史过去史：过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后家族遗传史

8、：家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者l症状症状发热：发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者： 低热； 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡：高热；恶性淋巴瘤 ： 间歇热 腹痛：腹痛：肝区隐痛或胀痛：病毒性肝炎； 局部阵发性绞痛 ： 胆石症、胆道蛔虫症消化不良消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色：尿、粪颜色：溶血性黄疸急性发作 ： 尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸：尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 ：尿色如茶，粪色变浅或呈陶土色病程：病程：胆石症 ：间歇性 药物性 ：出现较快，消退也快 l体征体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术手术时间手术时间 日龄日龄 60天天 胆汁排出率胆汁排出率 82% 90% 黄疸消退率黄疸消退率 55% 66%组织学观察组织学观察 日龄日龄60 100天