从中国2型糖尿病治指南到临床实践

1、从中国从中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南到临床实践到临床实践 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容令人惊异的蔓延令人惊异的蔓延目前在上海、北京、广州等大城市目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达糖尿病患病率已达8%左右左右,亦即每亦即每12个成人

2、中就有一人患糖尿病个成人中就有一人患糖尿病按按idf的估算的估算,我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者101万万,亦即每天有新发糖尿病患者亦即每天有新发糖尿病患者2767人人,或每小时有新发糖尿病患者或每小时有新发糖尿病患者115人人糖尿病患病率在过去的糖尿病患病率在过去的20年中快速上升年中快速上升1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. group ndpacc. prevalence of diabetes and its risk factors in china 1994. dia

3、betes care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005；26：478-84老年糖尿病人群比例逐渐增大老年糖尿病人群比例逐渐增大年患病人数（万） /prevalence/.中国糖尿病流行特点中国糖尿病流行特点中国新诊断的中国新诊断的t2dm:肥胖的患者胰岛素敏感性更差肥胖的

4、患者胰岛素敏感性更差 非肥胖的患者非肥胖的患者b细胞功能更差细胞功能更差kg/m2si10-4airgmu/lmin-1mu-1/l-1dimin-1bmi肥胖肥胖t2dmn=20非肥胖非肥胖t2dmn=14正常对照正常对照n=15洪洁、宁光等，中国糖尿病杂志2003；11（2）：9699* * * * *我国我国2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均bmi在在24kg/m2左右，左右，而白种人糖尿病患者的平均而白种人糖尿病患者的平均bmi多超过多超过30 kg/m2与此相对应的是，中国与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现更易出现b细胞

5、功能衰竭细胞功能衰竭 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容糖尿病诊断标准：仍采用糖尿病诊断标准：仍采用who1999年标准年标准患者比例（）ogtt(0及及2h血糖值血糖值)fpg(0h血糖值血糖值)ngti-igtifg新诊断糖尿病中国心脏调查：仅查空腹血糖漏诊率高中国心脏调查：仅查空腹血糖漏诊率高如果不做如果不做ogtt将漏诊：将漏诊：87.4%的的igr 80.5的糖尿病的糖尿病hu dy, pan cy,yu dm. eur hea

6、rt j 2006;27:25739.jia wp et al. dibetologia 2007;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的空腹高血糖 0.6%孤立的餐后高血糖孤立的餐后高血糖: 2.4%空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖1.9% 总的总的新诊断糖尿病新诊断糖尿病发病率发病率: :4.9%4.9%总的总的糖尿病前期糖尿病前期发病率发病率: : 11.7%11.7%igt 8.8%ifg 1.7%ifg + igt 1.2%75%1

7、5%10%如何提高糖尿病诊断率？如何提高糖尿病诊断率？现实现实 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高理想的调查理想的调查 同时检查空腹及同时检查空腹及ogtt后后2小时血糖值小时血糖值建议建议 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群， 均应行均应行ogtt检查检查糖尿病分型糖尿病分型i i、1 1型糖尿病型糖尿病 ii ii、2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%）iiiiii、其他特异型、其他特异型a. 细胞功能基因缺陷 b. 胰岛素作用的基因异常 c. 胰腺外分泌疾病 d. 内分泌疾病 e. 药物或化学制剂所致的糖尿病

8、 f. 感染 g. 非常见的免疫介导的糖尿病 h. 并有糖尿病的其他遗传综合征iviv、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容中国中国2型糖尿病治疗路线图型糖尿病治疗路线图针对中国人的特点，采用中国的治疗模式针对中国人的特点，采用中国的治疗模式 主要改善b细胞分泌功能缺陷胰岛素促泌剂（ su、非su ）胰岛素hba1c改善胰岛素分泌缺陷b细胞细胞ppg重视降低餐后血糖非su促泌剂、速效或预混胰岛素类似物药物药物降低降低hba1c幅度幅度格

9、列本脲格列本脲1.5-2.0诺和龙诺和龙格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列美脲格列美脲二甲双胍二甲双胍格华止格华止罗格列酮罗格列酮1.0-1.5匹格列酮匹格列酮阿卡波糖阿卡波糖0.5-1.0那格列奈那格列奈sheehan mt.etsheehan mt.et al. clinical medicine & research 2003;1(3): 189-200 al. clinical medicine & research 2003;1(3): 189-200口服降糖药控制血糖能力比较口服降糖药控制血糖能力比较瑞格列奈瑞格列奈0.5 mg0.5 mg格列本脲格列

10、本脲2.5 mg2.5 mg格列吡嗪格列吡嗪5 mg5 mg格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片5 mg5 mg过依等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210诺和龙诺和龙改善早相分泌缺陷改善早相分泌缺陷胰岛素胰岛素(ng(ng/ml)/ml)5101520253035402型糖尿病患者3060901201501800ann intern med. 2007;147:386-399荟萃分析：荟萃分析：t2dm口服降糖药有效性与安全性比较口服降糖药有效性与安全性比较降糖效果比较降糖效果比较 瑞格列奈与磺脲类药物降糖效果相同瑞格列奈与磺脲类药物降糖效果相同 瑞格列奈与其他磺脲类药物低血糖比较

11、瑞格列奈与其他磺脲类药物低血糖比较number of patients (%)00.51.01.52.02.53.03.5novonorm glibenclamidegliclazideglipizidesulphonylurea pooled*symptomatic hypoglycaemia with blood glucose reading 2.5 mmol/l. meta-analysis based on four 1-year comparative, double-blind studies.smedegaard kristensen j. diabetes 2000;49(s

12、uppl. 1):a131诺和龙诺和龙与其他磺脲类药物相比，低血糖的发生明显减少与其他磺脲类药物相比，低血糖的发生明显减少* novonorm versus sulphonylurea pooled: p0.03小结小结 胰岛素促泌剂仍然是治疗胰岛素促泌剂仍然是治疗2 2型糖尿病的有利武器型糖尿病的有利武器 瑞格列奈与传统磺脲类促泌剂降糖效果相同瑞格列奈与传统磺脲类促泌剂降糖效果相同 瑞格列奈有着优于传统磺脲类促泌剂的卓越安全性瑞格列奈有着优于传统磺脲类促泌剂的卓越安全性非促泌剂的区别非促泌剂的区别 超重肥胖2型糖尿病患者的选择 hba1c下降12 防止和延缓糖耐量异常进展为糖尿病 单独使用不

13、引起低血糖 体重下降 常常引起胃肠道不适 禁用于肾功能不全等二甲双胍二甲双胍 主要用于改善胰岛素抵抗 hba1c下降11.5 防止和延缓igt进展为糖尿病 单独使用不引起低血糖 体液潴留 潜在心衰风险的患者可导致心衰加重 禁用于活动性肝病等 增加女性骨折风险tzd 抑制碳水化合物的吸收而降低餐后血糖 hba1c下降0.50.8 防止和延缓糖耐量异常进展为糖尿病 单独使用不引起低血糖，合用出现低血糖需用葡萄糖等纠正，淀粉类食物效果差 不增加体重 胃肠道反应常见-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂诺和龙诺和龙新诊断新诊断2型型糖尿病患者的理想选择糖尿病患者的理想选择胰岛素治疗胰岛素治疗 （适应人群）（适应人

14、群） 1型糖尿病 2型糖尿病患者，口服药失效或者出现禁忌症时，必须使用胰岛素控制高血糖 在某些时候，胰岛素治疗可能变成最佳的，甚至是必需的保持血糖控制的措施减少急慢性并发症的危险保持良好血糖控制理想的胰岛素治疗理想的胰岛素治疗接近生理性胰岛素分泌模式接近生理性胰岛素分泌模式 进餐后30分钟左右达峰，从而抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用，并且与血糖的下降同步 作用覆盖24小时，无明显峰值餐时胰岛素基础胰岛素良好控制良好控制餐后血糖餐后血糖避免下餐避免下餐前低血糖前低血糖避免空腹避免空腹及餐前低血及餐前低血糖糖临床试验证明：临床试验证明：胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖胰岛素类似物在模

15、拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素起始治疗 胰岛素强化治疗 特殊情况下胰岛素的应用胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗 1 1型糖尿病终身使用型糖尿病终身使用 2 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖血糖未能达标未能达标(7%)(7%)，应，应启动胰岛素启动胰岛素治疗治疗 新诊断的并与新诊断的并与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为岛素作为1 1线治疗药物线治疗药物 在糖尿病病程

16、中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），出现无明型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗追求达标的时间追求达标的时间3个月为限个月为限，不能达标就应该调整治疗方案，不能达标就应该调整治疗方案胰岛素起始方案胰岛素起始方案预混胰岛素预混胰岛素-适合中国人的起始方案适合中国人的起始方案全面改善b细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷改善胰岛素分泌缺陷b细胞细胞ppg重视降低餐后血糖预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖预混胰岛素预混胰岛素-经济方便地解决两个主要问

17、题经济方便地解决两个主要问题诺和锐诺和锐 3030包含包含30%30%门冬胰岛素（速效人门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）和胰岛素类似物）和70%70%鱼精蛋白门冬胰岛鱼精蛋白门冬胰岛素素门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白门冬胰岛素提供基础胰岛素，有精蛋白门冬胰岛素提供基础胰岛素，有效控制空腹血糖效控制空腹血糖诺和锐诺和锐 3030更好的模拟生理性胰岛素分泌更好的模拟生理性胰岛素分泌 同时满足基础及餐时胰岛素需求同时满足基础及餐时胰岛素需求精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素诺和锐

18、诺和锐 3030由由oad转为诺和锐转为诺和锐 30每日两次的每日两次的胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗显著降低显著降低hba1c水平水平* 为推算值，原本未提及该数值为推算值，原本未提及该数值12345*1. raskin et al. diabetes care 2005;28:2605 , 2. garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866, 3. yang wenying et al. diabetes care 2008 4. liebl a et al. diabetes 2006:55(suppl.1):a123, 5. raskin e

19、t al. diabetes 2006;55(suppl.1):a131 d d=2.8%d d=1.6%d d=1.2%d d=2.5%d d=1.9%raskin et al. diabetes care 2005;28:2605 与基础胰岛素相比：与基础胰岛素相比：诺和锐诺和锐 30改善改善hba1c更好更好结束时结束时 fpg (mmol/l)诺和锐诺和锐 30 = 7.05甘精胰岛素甘精胰岛素 = 6.5 结束时结束时 hba1c (%):诺和锐诺和锐 30 = 6.91甘精胰岛素甘精胰岛素 = 7.41 = 7.41 诺和锐诺和锐30 vs人预混胰岛素人预混胰岛素餐后血糖更好，低血

20、糖更少餐后血糖更好，低血糖更少00.511.522.53诺和锐诺和锐 30 30人胰岛素人胰岛素3030r平均餐后血糖升幅平均餐后血糖升幅(mmol/l)p 6.5%, 开始一天两次开始一天两次,d/c 促泌剂促泌剂早餐前早餐前 & 晚餐晚餐 x 16 周周早餐增加早餐增加6u并逐渐调整并逐渐调整一天一天两次两次2结束试验结束试验hba1c6.5%如果如果 hba1c 6.5%, 开始一天三次开始一天三次一天三次一天三次x 16 周周午餐增加午餐增加3u并逐渐调整并逐渐调整一天一天三次三次3根据日程安排每三天调整一次n = 100 2型糖尿病 12个月且 hba1c 7.5 10%,

21、2 种口服药 or 1 种口服药加一天一次基础胰岛素 (最多 60 u)garber et al. diabetes obes metab 2006;8:58661-2-3 研究研究: 一天一次，一天两次，一天三次注射一天一次，一天两次，一天三次注射诺和锐诺和锐30 的研究的研究1-2-3 研究研究:-诺和锐诺和锐 30 可使可使77%的患者血糖达标的患者血糖达标hba1c 6.5%(aace, idf goal)hba1c 7.0%(ada goal)hba1c 达标率（达标率（%）garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866在不同的研究阶段低血

22、糖的发生率相似在不同的研究阶段低血糖的发生率相似 阶段 1od阶段 2 bid阶段 3 tid严重低血糖事件的发生率* 3轻度低血糖事件的发生率*152212严重夜间低血糖事件的发生率000* * 在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生. .* * * 低血糖发生率低血糖发生率= =低血糖事件低血糖事件/ /人人/ /年年低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关itt 分析分析garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素起始治

23、疗胰岛素强化治疗 特殊情况下胰岛素的应用8.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)人胰岛素人胰岛素r+nph诺和锐诺和锐 +nph诺和锐诺和锐 用于胰岛素强化治疗用于胰岛素强化治疗 长期改善长期改善hbahba1c1c水平水平raskin p et al. diabetes care 2000;23:583-80 06 61212时间（月）时间（月）8.18.1*p=0.005p=0.005p=0.046p=0.046n = 815诺和锐诺和锐用于胰岛素强化治疗用于胰岛素强化治疗 - - 餐后血糖增幅更低餐后血糖增幅更低餐后血糖增幅是指餐前到餐餐

24、后血糖增幅是指餐前到餐后后9090分钟平均血糖增加值分钟平均血糖增加值诺和锐诺和锐 +nph人胰岛素人胰岛素+nph1 1型糖尿病型糖尿病欧洲试验欧洲试验北美试验北美试验餐后血糖增幅餐后血糖增幅 (mmol/l) p 0.0000.81.01.8n = 1047 n = 815home p d et al. diabetic med 2000;17:762-71 raskin p et al. diabetes care 2000;23:583-868%92% p 0.05诺和锐诺和锐 在胰岛素泵中应用：更好的控制血糖水平在胰岛素泵中应用：更好的控制血糖

25、水平bi yufang, zhao liebin et al. chin med j 2007;120（19）:1700-1703未发生堵管的比例未发生堵管的比例应用时间应用时间餐时大剂量注射次数餐时大剂量注射次数诺和锐诺和锐泵中应用更加安全泵中应用更加安全胰岛素泵置于胰岛素泵置于32-36条件下条件下5天天kerr d, et al. j diabetes sci technol. 2008; 2(3): 450-5.诺和锐诺和锐与赖脯胰岛素、赖谷胰岛素相比均与赖脯胰岛素、赖谷胰岛素相比均p0.01胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素起始治疗 胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用初诊初诊t2dm起始

26、强化治疗观察起始强化治疗观察 背景介绍436436例入组例入组2626人不符合诊断标准人不符合诊断标准410410例随机例随机1717人拒绝参加，人拒绝参加，1111人撤出人撤出mdi n=124mdi n=124csii n=137csii n=137oha n=121oha n=121排除排除1313名需加其他治疗名需加其他治疗者，者，7 7名因副作用撤出名因副作用撤出排除排除4 4名需加名需加其他治疗者其他治疗者排除排除6 6名需加名需加其他治疗者其他治疗者失访失访1818例例失访失访1010例例失访失访1414例例完成实验完成实验124124例例完成实验完成实验113113例例完成实验

27、完成实验9494例例jianping weng, yanbing li，etal. lancet 2008; 371: 175360胰岛素做为胰岛素做为t2dm起始强化治疗的收益起始强化治疗的收益jianping weng, yanbing li，etal. lancet 2008; 371: 175360 缓解率缓解率缓解天数缓解天数胰岛素做为胰岛素做为t2dm起始强化治疗的收益起始强化治疗的收益jianping weng, yanbing li，etal. lancet 2008; 371: 175360急性胰岛素反应急性胰岛素反应 治疗前治疗前 一年后一年后 治疗后治疗后 2型糖尿病的流

28、行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病妊娠糖尿病患者血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可以患者血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可以通过严格饮食、运动得到控制。部分患者需要使用胰岛素控制血糖通过严格饮食、运动得到控制。部分患者需要使用胰岛素控制血糖糖尿病患者合并妊娠糖尿病患者合并妊娠时血糖波动较大，血糖难以控制时血糖波动较大，血糖难以控制绝大多数患者需要胰岛素控制血糖绝大多数患者需要胰岛

29、素控制血糖在1型糖尿病妊娠的患者中，比较门冬胰岛素（诺和锐）与普通人胰岛素的疗效及安全性研究elisabethr et al. diabetes care 2007; 30:771776 研究设计研究设计随机化随机化分娩分娩受孕受孕f-u筛选与筛选与知情同意知情同意可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素/nph6 周周v1 v2v3v4v5v6vp1vp2vp3vp4 t f-u随访随访12 月月gw 1012gw, 妊娠周数妊娠周数; vp1-vp4, 妊娠随访妊娠随访; t, 分娩分娩/结束结束; f-u, 随访随访 2436门冬胰岛素门冬胰岛素/nph最佳血糖控制最佳血糖控制妊娠妊娠n=322el

30、isabethr et al.diabetes care 30:771776, 2007患者基线情况患者基线情况门冬胰岛素门冬胰岛素 人胰岛素人胰岛素(n = 157) (n = 165)均值均值 (sd)均值均值 (sd)年龄年龄 (岁岁)29.0 (4.7)29.0 (4.5)体重体重 (kg)67.3 (11.9)67.2 (11.3)bmi (kg/m2)24.9 (4.0)24.6 (3.7)elisabethr et al.diabetes care 30:771776, 2007诺和锐诺和锐用于糖尿病妊娠血糖更用于糖尿病妊娠血糖更平稳平稳5.05.56.06.57.07.58.0

31、8.5bbb90lbbdd90bed02:00 h0时间时间( (点点) )血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平 (mmol/l)诺和锐诺和锐 n=157(平均数平均数2sem)可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素n=165 (平均数平均数2sem)随访随访p2时的时的8点血糖谱点血糖谱* p 0.05l90elisabethr et al.diabetes care 2007； 30:771776诺和锐诺和锐安全用于糖尿病妊娠安全用于糖尿病妊娠0102030405060708090成功分娩成功分娩夭折夭折妊娠结果妊娠结果 (%)诺和锐诺和锐可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素87.374.98.912.14.36.

32、6先天畸形先天畸形elisabeth r et al. diabetes care 2007; 30(4): 771-776诺和锐诺和锐安全用于糖尿病妊娠安全用于糖尿病妊娠早产率更低早产率更低05101520253035诺和锐诺和锐n=138人胰岛素人胰岛素 n=134占占22周后分娩的婴儿比例周后分娩的婴儿比例 (%)n=28n=41p=0.053早产早产: : 在在3737周前分娩周前分娩hod m et al. am j obstet gynecol 2007.可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐20.3%30.6%活动、进食不规律的活动、进食不规律的儿童糖尿病特点决定了儿童糖尿病特

33、点决定了孩子更需要灵活的胰岛素注射方式孩子更需要灵活的胰岛素注射方式“一天，小朋友们到我家来一天，小朋友们到我家来玩，妈妈给我们做了匹萨玩，妈妈给我们做了匹萨. 吃匹萨前我要注射胰岛素。吃匹萨前我要注射胰岛素。朋友们都在等着我，一直等朋友们都在等着我，一直等到我能开始吃了才一起吃到我能开始吃了才一起吃. 我希望有那么一天我什么都我希望有那么一天我什么都能吃，想什么时候吃就什么能吃，想什么时候吃就什么时候吃时候吃! ”2-6岁岁t1dm患儿患儿餐时餐后餐时餐后注射诺和锐与注射诺和锐与餐前餐前30分钟分钟注射人胰岛素血糖谱相似注射人胰岛素血糖谱相似0567891011121314早餐早餐早餐早餐+

34、90午餐午餐午餐午餐+90晚餐晚餐晚餐晚餐+90睡前睡前blood glucose (mmol/l) 诺和锐诺和锐+nph 可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素+nph1415thomas danne et al. pediatric diabetes. 2007 oct;8(5):278-85.血糖水平血糖水平 (mmol/l)2-6岁岁t1dm患儿患儿餐时餐后餐时餐后注射诺和锐与注射诺和锐与餐前餐前30分钟分钟注射人胰岛素低血糖发生率相似注射人胰岛素低血糖发生率相似01.01.52.02.53.03.54.0诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素 低血糖发生率低血糖发生率 (事件事件/周周)thomas d

35、anne et al. pediatric diabetes. 2007 oct;8(5):278-85.2.752.74ns老年糖尿病老年糖尿病与人胰岛素相比，与人胰岛素相比，诺和锐诺和锐 显著降低重度低血糖风险显著降低重度低血糖风险home p d et al. diabetic med 2000;17:762-71. p 0.0055.01.81型糖尿病患者n=1065t=6个月1.02.03.04.05.00餐后4-6小时发生重度低血糖事件的患者比例 (%)风险下降63%人胰岛素+nph诺和锐+nph00.511.522.53重度夜间低血糖事件发生率(事件每患者-年）72%1型糖尿病n

36、 = 1550.802.7*p=0.001heller s. r. et al. diabet med 2004;21(7):769775与人胰岛素相比，与人胰岛素相比，诺和锐诺和锐 30严重严重低血糖事件发生率更低低血糖事件发生率更低024681012第一年第一年第二年第二年研究年研究年至少发生一次严重低血糖患者的比例（至少发生一次严重低血糖患者的比例（% %）p = nsp = 0.04诺和锐诺和锐 3030人胰岛素人胰岛素3030boehm et al. european journal of internal medicine 15 (2004) 496 502指南指出指南指出： 老年

37、人对老年人对低血糖耐受差，后果严低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生是避免低血糖发生诺和龙诺和龙 在老年人中应用在老年人中应用控制血糖方面明显优于格列本脲控制血糖方面明显优于格列本脲空腹血糖空腹血糖变化值变化值hba1c变化值变化值诺和龙诺和龙格列本脲格列本脲* p=0.008g. papa et al. diabetes care 2006; 29 (8): 1918-20.* p0.00010.00.80.7*0.0-0.25-0.5-0.75-1.0-1.250.25*hba1c变化值（变化值（%）空腹血糖变化值

38、空腹血糖变化值(mmol/l)24周，随机，开放，交叉试验 诺和龙vs格列本脲65岁t2dm 90名 /之前接受饮食或口服药治疗/平均年龄74.6岁, 40%的患者超过75岁/平均hba1c 7.9%诺和龙诺和龙 的低血糖发生率明显低于格列本脲的低血糖发生率明显低于格列本脲* p=0.0004806070405020300104.0mmol/l*3.3mmol/l2.7mmol/l低血糖事件低血糖事件 （次数）（次数）* p75岁的患者总人群 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况低血糖低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿

39、病防治指南主要内容主要内容低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促泌剂胰岛素或胰岛素促泌剂 从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量运动量增加运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入未按时进食，或进食过少未按时进食，或进食过少 定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精摄入，尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒诺和龙随餐服用，避免漏餐引起的低血糖诺和龙随餐服用，避免漏餐引起的低血糖damsbo p,et al.diabetes care 1999; 22:789794遗漏午餐瑞格列奈组没有

40、低血糖发生所有低血糖发生在遗漏午餐的格列苯脲组方法方法单中心，双盲，随机，n83分别使用诺和龙、格列苯脲治疗，将fpg调整控制在90140mg/dl并稳定一周诺和龙为餐前使用，格列苯脲为早和/或晚餐前使用试验开始后每组均经历2次/天进餐及3次/天进餐结果结果诺和锐诺和锐 30相关研究相关研究 显著降低显著降低hba1c同时极少发生严重低血糖同时极少发生严重低血糖严重低血糖严重低血糖(事事件件/患者患者/年年)d d hba1c(%)0 0 0.01 -4-3-2-1010.5initiateyangpreferpresent1.80.1 2.60.01 improve轻微低血

41、糖轻微低血糖(事事件件/患者患者/年年)d d hba1c (%)-4-3-2-10246810initiateyangpreferpresent1.81.2诺和锐诺和锐 30相关研究相关研究 显著降低显著降低hba1c同时较低轻微低血糖发生同时较低轻微低血糖发生improve1.942.19 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖慢性并发症慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容糖尿病慢性并发症患病率高糖尿病慢性并发症患病率高患病率（） 中华医学会糖尿病学分会慢

42、性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.强化血糖控制可显著降低糖尿病肾病进展强化血糖控制可显著降低糖尿病肾病进展与常规治疗组相比，糖尿病与常规治疗组相比，糖尿病肾病进展风险下降值肾病进展风险下降值ohkubo y et al. diabetes res clin pract 1995; 28(2):103-117the diabetes control and complications trial research group. n engl j med1993;329:977-86na

43、than dm et al. n engl j med2005;353(25):2643-53allan a, et al. endocrine practice 2006; 12 (suppl 1): 89荟萃分析显示：荟萃分析显示：糖尿病强化治疗达标可显著减少大血管并发症糖尿病强化治疗达标可显著减少大血管并发症stettler c et al，am heart j. 2006 jul;152(1):27-38 血糖控制不佳的血糖控制不佳的2 2型糖尿病患者使用地特胰岛素和型糖尿病患者使用地特胰岛素和门冬胰岛素在血糖控制的同时能够改善脂蛋白组门冬胰岛素在血糖控制的同时能够改善脂蛋白组分和脂蛋

44、白颗粒的数量分和脂蛋白颗粒的数量/ /体积体积peatima kumar, et al.2008 ada poster book研究目的 在在2型糖尿病患者中，验证每日一次的地特胰岛素或餐前型糖尿病患者中，验证每日一次的地特胰岛素或餐前门冬胰岛素强化治疗方案在以下几方面的作用门冬胰岛素强化治疗方案在以下几方面的作用 脂蛋白浓度脂蛋白浓度 脂蛋白颗粒数量脂蛋白颗粒数量 脂蛋白颗粒体积脂蛋白颗粒体积研究设计研究设计入选4周地特胰岛素12周（随机化分组2：1）地特胰岛素+餐前门冬胰岛素12周地特胰岛素12周访试1：治疗前血脂测定*访试2：血脂测定*访试3访试3：血脂测定*血脂谱测定，脂蛋白组分，颗粒

45、大小和数量在睡前地特胰岛素的基础上增加餐前门冬胰岛素的效果在睡前地特胰岛素的基础上增加餐前门冬胰岛素的效果地特胰岛素地特胰岛素+门冬胰岛素hdl浓度p=0.03地特胰岛素+门冬胰岛素地特胰岛素hdl颗粒数量p=0.02小结小结 在血糖控制不佳的在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中使用地特胰型糖尿病患者中使用地特胰岛素和门冬胰岛素强化治疗岛素和门冬胰岛素强化治疗6个月后个月后 hba1chba1c和甘油三脂水平得到改善和甘油三脂水平得到改善 vldlvldl和和ldlldl颗粒的数量减少，并且其脂蛋白体积得颗粒的数量减少，并且其脂蛋白体积得到改善到改善 改善了改善了hdlhdl浓度和颗粒体积浓度和颗

46、粒体积 与单独使用地特胰岛素相比，餐前增加门冬胰岛素能与单独使用地特胰岛素相比，餐前增加门冬胰岛素能够更好的改善够更好的改善hdlhdl谱谱结论结论 2 2型糖尿病患者强化胰岛素治疗能够显著改善血脂谱，脂型糖尿病患者强化胰岛素治疗能够显著改善血脂谱，脂蛋白组分和致动脉粥样硬化颗粒的数量和体积蛋白组分和致动脉粥样硬化颗粒的数量和体积 在睡前使用地特胰岛素的在睡前使用地特胰岛素的3 3个月内，大多数的益处已经体个月内，大多数的益处已经体现出来了现出来了 同时餐前注射门冬胰岛素能够在改善脂蛋白的特性方面同时餐前注射门冬胰岛素能够在改善脂蛋白的特性方面可进一步获益可进一步获益 2型糖尿病的流行病学 糖

47、尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症2 2型糖尿病血糖控制目标型糖尿病血糖控制目标中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容hba1c 是血糖控制的主要是血糖控制的主要指标，在不发生低血糖的情指标，在不发生低血糖的情况下，况下，应使应使 hba1c 水平尽水平尽可能接近正常水平可能接近正常水平（反映正（反映正常空腹及餐后血糖浓度）常空腹及餐后血糖浓度）糖尿病急性并发症中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒（diabetic ke

48、toacidosis ，dka） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 dka是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis ，dka）胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰coa草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+dka治疗 胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/kg/小时开始，约46u/小时，血糖下降速度70110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射dka治疗输液 是抢救dka的重要措施。dka者输液量可按原体重的10%估计 10002000ml/前4小时内 40005000ml/24小时内dka治疗血糖13.9mmol/l以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠 血糖13.9mmol/l时： 可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加