医院管理检查评价评分表(医院管理部分)

1、xx市2017年医院管理周期检查评价评分表（医院管理120分）总得分：被检医院：项目检査评价内容分值检査评分方法评分记录得分一、组织 机构和管 理体制（20 分）1、医院实行院长负责制，院级领导 把主要精力用于医院管理工作，积 极推进医院管理职业化进程。制定 院级领导深入科室，尤其是深入临 床一线的工作制度；有院级领导公 众接待日工作制度并落实到位。10查相关文件，未实行院长负责制扣2分。查院 级领导工作日程安排，院级领导日程安排不能 满足管理需要扣1分。查看院级领导深入科室 查房的制度与查房记录，院级领导不能按制度 要求行政查房一次扣1分。查看院级领导公众 接待日的制度与记录，未落实扣1分。

2、2、制定了原院年度工作计划和中、 长期发展规划并组织实施。5查相关资料，医院无年度工作计划扣2分，无 中、长期发展规划，扣3分；年度计划及中、 长期发展规划执行有不足，扣1分。3、建立院、科两级管理责任制及有 效的考核评价机制，落实奖惩制度。 职能管理部门和业务技术科室管理 目标责任制的考评及奖惩落实到 位°5抽查医疗、护理等4个职能部门管理目标责任 制文件及考评情况，每一个部门管理目标责任 制不落实扣1分。抽查内科、外科等4个业务 技术科室管理目标责任制文件及考评情况，每 一个科室管理目标责任不落实扣1分。项目检查评价内容分值检査评分方法评分记录得分二、医疗 质量管理（25 分）1

3、、建立院、科两级医疗质量管理组 织，职责明确。3查医院文件，无院、科两级医疗质量管理组织 扣3分，职责不明确扣2分。二、医疗 质量管理（续）。2、建立健全医疗质量的核心制度， 女山首诊负责制度、三级医师查房 制度、术前讨论制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救 制度、死亡病例讨论制度、谈话告 知制度、技术准入制度、交接班制 度等7杳资料、每缺一项制度扣0.5分；抽考内科、 外科各1名医师各冋答上述制度中的一项，一 人冋答不合格（正确率在60%以上为合格）扣 1分。2、院长为医院医疗质量管理的第一 责任人，一年至少两次对医疗质量 管理进行专题研究；科主任为本科 室医疗质量管理的责任人。

4、4查2007年医院会议记录本、科室工作记录本， 院长对医院质量管理进行研究少一次扣1分； 科主任未对本科室质量管理进行检查指导1 分。3、业务副院长每月参加两次以上医 疗查房c4查07年记录（应有24次），每少一次扣0.5分。4、进行医疗质量检查及分析讲评：（1）每月进行一次医疗质量检查；（2）每季度进行一次医疗质量分析 讲评。43查质控科资料，每少进行一次扣0.5分。 查质控科资料，每少进行一次扣1分。三、医疗 安全管理1、设有医疗安全监控部门，有专职 （兼职）人员负责。1查文件，无扣1分。项目检查评价内容分值检査评分方法评分记录得分（15分）。2、有医疗安全监控部门工作制度， 责任明确。1

5、查资料，无扣1分。3、有医疗事故、医疗纠纷防范与处 理预案。1查资料，无扣1分。4、对医疗纠纷、投诉及时受理、调 查、处理、反馈，有记录可查。5查2007年记录，1例不合要求扣1分。5、对医疗纠纷及医疗事故至少半年 进行一次分析讲评。2查2007年记录，少一次扣1分。6、发生重大纠纷差错、事故所在（相 关）科室有整改措施。1查相关科室资料，无整改措施扣1分。7、发生重大纠纷及医疗事故及吋上 报，有据可查。1查资料，未及时上报扣1分。8、纠纷材料完整；被鉴定为医疗事 故、或赔偿金额超过5万元的相关 责任人，医院召开专门会议分析讨 论，进行处理。3查2007年医院医疗事故与纠纷发生与处理情 况，不

6、合要求扣3分。四、人力 资源管理（30 分）1、制定医院人力资源配置方案；根 据医院的规模、功能、任务，合理 配备医院工作人员，床位与卫技人 员之比二级医院1:0.88以上。5查人事档案及有关资料，未制定人力资源配置 方案，扣2分；每少或超0扣1分2、强化医务人员“三基三严”训练， 医院每季度对卫技人员进行“三基” 理论考试一次，有记录和考卷可查。10查相关文件资料及考卷等，医院对卫技人员三 基理论考试侮少考一次扣2分。对卫技人员基本理论、基本知识、基本技能的 考核由各专业组现场进行。项目检查评价内容分值检査评分方法评分记录得分3、实行岗位职务聘任制。2查实施岗位职务聘任制合同及考评文件，未实

7、 施岗位聘任制，扣2分。4、有相应的卫生专业技术人员配 置、聘用与实际服务能力评价的制 度和程序。3查看相关文件，未开展此项工作扣3分；评价 组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷， 扣1分。5、科学配备护理人员，满足患者不 同层次的护理服务需求（10分）：（1）全院护士总数占全院卫生技术 人员总数的50%；（2）未在护理岗位人员不占用护理 人员编制；（3）普通病区实际开放床位与病房 护士之比至少达1:0.4。（4）手术室手术床位与护士比为 1:2.53。（5）制定并落实聘用制护士管理的 有关规定与制度，将聘用制护士纳入 本院护士进行管理，签订劳动合同并 执行新的劳动合同法。21223查看人

8、力资源部全院卫技人员名册，每少一个百 分点扣0.5分。询问有关情况及查有关人员技术档案，发现未在 护理岗位占用护士编制扣0.5分/人。抽查内科、外科病区各一个，不合要求各扣1分。抽查手术室，不合要求扣2分。查护理部有关资料、抽查2份签订的劳动合同、 访问2名聘用制护士，未制定有关管理制度扣3 分。单项否决：未签订劳动合同或未执行新的劳动 合同法，本项目30分全扣。五、应急管 理（10分）1、制定突发事件（包括突发公共卫 牛事件，灾害事故等）的应急预案。4未制定突发事件应急预案扣4分。项目检查评价内容分值检査评分方法评分记录得分2、有预防和及时妥善处理医院内部 发生突发事件的预案和能力。6查资料

9、和向医院职工了解情况，无针対紧急情况 （停电、停水、气体泄漏等）的处理预案扣4分， 近2年有发生紧急事件不能及时妥善处理造成一 定影响情形的，扣6分。3、承押突发公共卫生事件和灾害事 故的紧急救援任务。向卫生行政部门了解情况，近2年有不接受卫生 行政部门委派，拒绝承拒突发公共卫生事件和灾 害事故紧急救援任务的，本项目10分全扣。六、信息管 理（10分）1、建立医院信息安全制度和医院信 息系统应急预案，确保信息系统运行 稳定安全。5查看相关资料和实地考察：缺医院信息安全制度 领扣0.5分；无应急预案扣0.5分。2、及时、准确录入上报医疗机构 信息管理系统、医疗纠纷处理及重 大医疗过失行为报告系统

10、、医师、 护士注册系统等数据。5向卫生行政部门了解情况，未及时准确上报扣1 5分。七、后勤管 理（10分）1、后勤坚持下送、下收、下修制度， 工作落实好。1抽查2个临床科室情况，一项次不到位扣0.2分。2、无因水电管理不当影响医疗的事 件。1发牛1次，扣0.5分。项目检查评价内容分值检査评分方法评分记录得分3、物资管理制度健全。1采购、验收、入库、请领、审批、报废等有制度， 帐物相符；缺1项制度，扣0.2分。帐物不符一 处项扣0.2分。4、食堂工作人员身体健康，无传染 病，并按规定1次/年进行体检。1一人不合要求扣1分。5、治疗饮食的品种、数暈、质量， 能满足临床要求，治疗饮食24种（如 低盐、低脂、糖尿病饮食等）。1不足4种，少1种扣0.25分。6、医院卫生工作有专人负责