健康评估第十章 护理病历书写_第1页
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文档简介

1、编辑ppt1编辑ppt2 及时、动态、全面及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。 为护理教学及科研护理教学及科研提供重要的资料。 体现护理服务质量服务质量和护理的专业水平专业水平。 作为法律证明文件法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。编辑ppt3u 护理病历的内容与格式护理病历的内容与格式 u 护理病历的书写要求护理病历的书写要求内容内容编辑ppt4 入院评估单入院评估单 护理计划单护理计划单 护理记录单护理记录单 出院评估单出院评估单第一节第一节 护理病历的内容与格式护理病历的内容与格式 编辑ppt5入院评估单入院评估单u入院评估单是对病

2、人入院后首次首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h24h内内完成。u指导格式设计的理论框架指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。编辑ppt6护理计划单护理计划单u护理计划单护理计划单u护理诊断项目单护理诊断项目单 编辑ppt7护理记录单护理记录单u一般的病人一般的病人u某些专科病人：某些专科病人：采用住院评估单。 u危重病人：危重病人：采用危重病人护理记录单。 编辑ppt8一般病人一般病人护理记录单护理记录单u书写格式：书写格式：采用采用PIOPIO的记录格式的记录格式一般护理

3、记录一般护理记录 P P：病人的健康问题：病人的健康问题I I：措施：措施O O：结果：结果 记录的次数记录的次数一级护理：一级护理：至少每日记录1次二级护理：二级护理：至少每周记录2次三级护理：三级护理：至少每周记录1次特殊情况特殊情况应随时进行记录。编辑ppt9出院评估单出院评估单 出院小结出院小结出院指导出院指导 编辑ppt10第二节第二节 护理病历的书写要求护理病历的书写要求 及时及时 真实、准确真实、准确 简明扼要简明扼要 完整完整 清晰清晰 编辑ppt11u测试测试AD一、一、A A型题型题1 1入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 A4h内

4、 B8h内 C12h内 D24h内 E48h内二、二、B B型题型题 A每日记录1次 B每日记录2次 C每周记录1次 D每周记录2次 E每月记录1次2 2护理记录的次数要求一级护理的病人至少护理记录的次数要求一级护理的病人至少 3 3护理记录的次数要求二级护理的病人至少护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D编辑ppt12u测试测试ABCEACDE三、三、X X型题型题4 4关于护理病历描述正确的是关于护理病历描述正确的是 A体现护理的专业水平 B发生医疗纠纷时不能提供法律依据 C是最原始的文件记录 D提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调 E为护理教学及科研提供重要的资料5 5可作为入院评估单格式设计的理论框架是可作为入院评估单格式设计的理论框

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