辐射安全和防护状况年度评估报告表(空表)

1、附件： 贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告编号： 黔辐年评【 】 号日期： 年 月 日辐射安全和防护状况年度评估报告表 填 报 单 位 （盖 章）填 报 人 联 系 电 话 填 报 日 期 年 月 日 贵州省环境保护厅制填 表 说 明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章要求原件）。四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从

2、贵 州省环境保护厅网站下载。五、表格中涉及的项目必须填写完整。六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字： 日 期：1、 基本情况单位名称地址法人代表联系电话联系人联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围（使用 类射线装置

3、、使用 类放射源、 级非密封放射性物质工作场所）核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量（贝可）本年度实际年用量安全负责人（三）射线装置序号装置名称规格型号射线装置类别本年度使用或闲置安全负责人2、 辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）3、 辐射安全管理制度内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责操作规程台账制度设备维护维修制度人员培训计划监测方案年度评估情况4、 辐

4、射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓名性别工作岗位辐射安全与防护培训时间本年度从事辐射工作岗位时间（月）本年度个人剂量监测结果（是/否）本年度是否进行健康检查（是/否）备注5 本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容及批文号环评许可（包括变更、延续、补办、注销）验收转让进口放射源送贮放射源返回生产厂家转移6、 场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量监测监测单位监测时间监测结果（结果异常请附页说明）是/否建立监测档案7、 辐射事故及应急响应情况建立事故领导小组是 否事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急设施是否完善是 否本年度是否开展过应急演练是 否本年度辐射事故应急情况简介8、 存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）9、 有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规