良性小动脉肾硬化症临床诊断治疗路径

1、良性小动脉肾硬化症临床诊断治疗路径、定义良性小动脉肾硬化症是咼血压肾损害的一种类型。咼血 压分原发性和继发性，原发性高血压肾损害根据病理改变可 分为良性小动脉肾硬化症和恶性小动脉肾硬化症。本病多见 于50岁以上中老年人，男性多见，有长期缓慢进展的高血 压史，多伴有吸烟、酗酒等危险因素。随着病情的发展，肾 功能逐步减退。临床上早期出现夜尿增多、多尿等肾小管损 害表现，长期可出现肾小球功能损害。尿常规检查仅有轻度 异常，部分病人有少量蛋白尿，以小分子蛋白为主，病理上 主要是弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉的硬化，内膜增 厚，管腔狭窄，发生缺血性肾脏病变。镜下见血管肌内膜肥 厚及玻璃样变。当病理发展

2、到固缩肾阶段，与慢性肾小球肾 炎及慢性肾盂肾炎难以区分，长期肾脏缺血可导致肾脏萎缩 并发展为肾衰竭。二、诊断依据本病诊断要点是：原发性高血压病史，出现蛋白尿前一 般有5年以上的持续性高血压史。出现轻至中度小分子蛋白 尿，尿有形成分少，有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜 改变；除外各种原发性肾脏病及其它继发性肾脏病。再结合 年龄40-50岁以上，有左心室肥厚，脑血管硬化或脑血管意 外史，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，病程进展缓慢 可临床诊断。肾穿刺活检符合原发性高血压导致的良性小动 脉肾硬化特点。三、鉴别诊断1. 继发于慢性肾小球肾炎高血压2. 慢性肾盂肾炎继发高血压3肾动脉粥样硬化4肾小动

3、脉胆固醇栓塞5.原发性高尿酸血症肾病四、一般检查（一）常规必查项目：尿液分析血液分析大便常规+潜血24小时尿蛋白定量尿红细胞位相生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项血沉凝血四项免疫五项K链、入链抗核抗体抗双链DNA抗体ENA七项血管炎四项抗肾小球基底膜抗体乙肝两对半肝炎五项血抗HIV梅毒确证实验血型鉴定肾穿刺活检：无肾穿刺活检术禁忌症患者应行活检病理检查 以明确诊断以指导治疗及评估预后。（暂无项目：血清蛋白电泳）（二）选查项目:甲状旁腺素血清铁铁蛋白转铁蛋白总铁结合力维生素B12尿本周氏蛋白肿瘤标志物组合前列腺抗原组合SCC餐后2小时血糖。（暂无项目：血免疫固定电泳（

4、本 -周氏）、尿免疫固定电泳（本-周氏）、血冷球蛋白、叶酸）五、辅助检查（一）常规必查项目1. 泌尿系超声检查2. 眼底检查3. 胸部X线检查4. 心电图检查5. 超声心动图检查（二）选查项目1肾脏彩色多普勒检查2. ECT或CT检查六、治疗（一）治疗原则良性小动脉肾硬化的治疗关键是能有效地控制血压，充分地控制血压能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。高血压的良好控制可有效地防止老年病人发生高血压肾损害 和良性小动脉肾硬化所致的终末期肾衰的发生率。同时戒除 一些不良生活习惯，治疗高尿酸及高脂血症。（二）具体治疗方案1. 一般治疗（1）无合并症高血压的治疗指临界高血压（BP>140/90m

5、mHg 但 <160/95mmHg） 和高血压 I 期（BP>160/95mmHg ）而无临床心、脑、肾合并症者。该期的 治疗相当于高血压肾小动脉硬化症的预防。对待这一阶段的 高血压，首先应该选择非药物降压治疗，因为轻型高血压（舒张压在90104mmHg ）约占全部高血压的 80%。轻型高血压 也有发生心血管病的危险，治疗肯定有益。但长期服用降压 药物，副作用可高达 70%。再加上药物对患者精神和经济负 担，所以不易坚持。目前非药物治疗已成为轻型高血压首选 治疗方法，并作为其它所有高血压患者的基础治疗，其中包 括减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳，适当的体力活动和 良好的休息等。只要

6、持之以恒，都能达到一定的降压效果。（2）饮食 高血压良性小动脉肾硬化的伙食治疗主要 有限盐、限酒、适当充分的碳水化合物，合并高脂血症者应 适当限制脂肪摄入。尤其应限制含有大量饱和脂肪酸肉类的 摄入。出现肾功能不全患者应根据肾功能损害程度控制蛋白 质及磷的摄入量，必要时优质低蛋白加必需氨基酸（a酮酸）治疗，方案参考慢性肾衰竭的治疗。2. 药物治疗一般认为下列情况应该开始药物治疗：（1）轻型高血压经非药物治疗无效；（2）轻型高血压伴冠心病危险因素或有 脑卒中、心肌梗塞家庭史；（3）中度高血压（舒张压105115mmHg） （4）严重高血压（舒张压 > 115mmHg。药 物治疗应将血压控制在合理水平，老年患者至少降至140/90mmHg,伴糖尿病者降至130/85 mmHg,中青年患者应降至理 想（120/80mmHg）水平.但需避免血压过低和降压过快，以免 致肾脏及其它脏器的灌注过低，加重其损害，发生心肌缺血 发作或脑梗塞。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂，血 管紧张素口受体拮抗剂，钙通道阻滞剂，b受体阻滞剂