GB30871-2014+化学品生产单位特殊作业安全规范票证

动火作业安全许可证

作业申请单位：编号：

动火地点

动火人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：

动火内容

动火方式

电焊□气焊（割）□手持电动工具□其它□（选项打√）

动火时间

自年月日时分始至年月日时分止

动火等级

特殊动火□一级动火□二级动火□（选项打√）

分析

O2

H2

CO

NH3

CO2

H2S

部位

时间

取样人

分析人

危害识别

1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□有腐蚀□粉尘□设备密集□可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□腐蚀□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）

安全措施

遵守化学品生产单位动火作业安全规范（GB30871-2014）（选项打√，可增补）

□切断工艺流程 □氮气置换 □蒸煮置换 □水洗置换 □抽真空置换□蒸汽吹扫 □卸压处理□盲板隔离挂标签□清理地面油渍 □打开人孔盖□电源断电挂牌上锁 □安装漏电保护器 □配备灭火器□设置路障 □避免人体接触□交叉作业防护 □挂安全网 □打开通排风设施 □使用无火花工具□搭设脚手架□设置挡板防飞溅 □地面冰、雪铲除 □戴好安全带 □易燃物清理□可燃、有毒气体检测□劳动防护/保护用品 □通讯工具 □急救措施□设置警示牌□消防器材完好□听力保护 □护目镜或面部防护 □机械防护罩 □人员培训 □检查石棉□空气呼吸器 □带便携式气体检测仪 □防火毡布覆盖地沟、水井 □穿戴防毒面具或滤毒罐 □乙炔与氧气瓶距离符合规定

项目所在单位负责人及电话：项目负责人及电话：

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

安全措施编制人（我已对作业现场查认安全措施无遗漏）

动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）

监火人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）

项目所在属地主管（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）

属地审批：

安环部审批：

公司领导审批:

动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）：

年月日时

完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时

注：1、二级动火由项目所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部（科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过8h，二级动火作业证有效期不超过72h，逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。4、遵循标准（GB30871-2014）。

动火作业安全点检表

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

施工环境安全点检

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.动火作业现场附近15m半径范围区内的易燃、易爆物品应予清除或作适

当的安全隔离。

○

○

2承包商或焊接工是否采取充分的预防措施承接火花和焊渣？

○

○

3.施工地点上下楼层或管廊上火花飞散距离内，已作安全隔离或防火屏。

○

○

4.动火作业现场15米内是否有开口的沟渠、窨井、储罐？如果有请加盖。

○

○

5.施工范围内邻近设备四周已做好安全隔离或设置管制标志。

○

○

6.电焊机等电气设备配线良好符合规定并有合格证明。

○

○

7.已检查消火栓、消防水带与备妥灭火器。

○

○

8.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电

负荷量。

○

○

9.使用的氧气、乙炔钢瓶应加以固定，两者距离大于5米，距动火点10米。

○

○

10.所有可能送气、液的管路或槽体之进、出料孔，均已隔断盲封，并挂置安全警告标示。

○

○

11.个体劳动保护设备或及安全附件已备妥。

○

○

12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

○

○

13.特种作业人员持证上岗。

○

○

14针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据动火作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「动火作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

含氧量（﹪）

检测物质LEL(20%)

容许浓度(TWA/STEL)

法定值

实测值

检测人员:检测时间:

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间：年月日时分

□火种确已熄灭、清除，无焊渣闷烧情形□氧气乙炔钢瓶已关闭□管线、设备已回复至安全操作状态

□物品已复归定位□临时用电设施已关闭或拆除□工作环境已清理完成□废弃物已清理完成

监护人员监工人员作业负责人

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属车间存档

化学品名称

爆炸极限（V/V）

LEL(20%)

化学品名称

爆炸极限（V/V）

LEL(20%)

化学品名称

爆炸极限（V/V）

LEL(20%)

氢气

4.1%—74.1%

0.82%

DMF

2.2-—15.2%

0.44%

二甲胺

2.8%—14.4%

0.56%

一氧化碳

12.5%—74.2%

2.5%

甲烷

5.3%—15%

1.06%

氨

15%—28%

3%

硫化氢

4.0%—46.0%

0.8%

一甲胺

5%—21%

1%

甲醇

6%—36.5%

1.2%

高处作业安全许可证

编号：

申请单位

申请人

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业地点

涉及的其他特殊作业：

作业内容

作业级别

（高度）

一级：2m≤h＜5m□二级：5m≤h＜15m□

三级：l5m≤h＜30m□特级：h≥30m以上□（选项打√）

作业单位

作业人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）

危害辨识

1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□

易燃□易爆□有毒□有电□粉尘大□设备密集□

2、可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□

高处坠落□触电□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

安全措施：执行点检表

作业单位现场负责人（我在现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）：

监护人签字（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，现场安全措施已落实到位，并承诺坚守岗位，制止违章）

年月日时分

作业项目所在单位意见

属地单位负责人签字（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）：

年月日时分

相关主管部门审批

设备部门签字：年月日时分安环部门签字：年月日时分

特级或特殊高处作业审批意见

公司领导：年月日时分

完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时

注：1、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作业经安环部门和公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及临时用电，必须另办《临时用电安全作业证》；4、正常情况下高处作业证有效期7天，超时或非正常情况下需重新办理5、遵循标准（GB30871-2014）。

高处作业安全点检表

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予设备部门

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.高处作业必要时应以警戒绳加围并以警告或防止外人进入。

○

○

2.构筑施工架有因物体坠落引起灾祸的隐患时，应有防止物体坠落的设备或墙板。

○

○

3.工作面与安全网间不得有障碍物；安全网的下方应有足够的净空，以避免坠落人员撞击下方平面或结构物。

○

○

4.施工架上的荷重不得超过其安全负载重量，并应避免发生不均衡现象。

○

○

5.施工架上不得放置或运转机动设备，以免因震动而影响工作安全。

○

○

6.工作台及其它高处工作场所应有出入的安全途径（需设上下设备）。

○

○

7.施工地点材料堆积或置放不得危及人员(出入)安全。

○

○

8.材料、工具或其它物品应有适当方法吊升或降落，不可抛接或掷下。

○

○

9.跳板或走道所用木板应安装牢稳并妥为支承以防止过度或不均的下垂。

○

○

10.高处作业人员有坠落的隐患时，应张挂安全网及安全防护网（需符合CNS标准）。

○

○

11.作业人员防护用具(如安全帽、安全带)已齐备。

○

○

12.安全网及其组件每周应检查一次。有磨损、劣化或缺陷的安全网，不得继续使

用。

○

○

13.所有相关送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实遮断盲封并挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。

○

○

14.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

○

15.针对危害识别制定的安全措施已落实。

16.其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据登高作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「高处作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:年月日时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：监工人员：作业负责人：

受限空间作业安全许可证

作业申请单位：编号：

许可证有效期为自签发起8小时内，不可延长。作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应定时监测，至少每2h监测一次，作业中断超过30min应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。

所在单位负责项目栏

受限空间所在单位：受限空间名称：

检修作业内容：

涉及的其他特殊作业：

受限空间主要介质：

作业时间：年月日时起至年月日时止

隔绝安全措施：（点检表）安全确认人签字（我已确认安全措施到位）：工艺负责人签字（我已确认作业空间已与系统隔绝）：年月日

分析

O2

H2

CO

NH3

CO2

H2S

部位

时间

取样人

分析人

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

作业单位负责项目栏

作业单位：

参加作业人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：

作业监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）：作业项目负责人(我已确认各项措施到位)：

作业中可能产生的有害物质：

危险辨识

1、作业范围内危险因素有：高空□高噪音□易燃□有毒□有电□粉尘大□易爆□

2、可能造成的事故有：火灾□中毒和窒息□高处坠落□触电□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）

作业安全措施(包括抢救后备措施)：□切断工艺流程□物料排空□挂牌上锁□抽真空置换□氮气置换□蒸煮置换□水洗置换□蒸汽吹扫□卸压处理□关闭阀门□阀门挂“禁动”标志□阀门上锁□盲板隔离挂标签□打开人孔盖□交叉作业防护□设置防飞溅挡板、护栏□易燃物清理□避免接触□机械防护罩□使用无火花工具□打开通排风设施□射线防护设施与警戒□防火隔离苫布□搭设脚手架□挂安全网□挂警告牌、警示灯□带护目镜或面部防护□持续可燃气体/氧检测□漏电保护□听力保护□劳动保护/防护用品□有害气体检测□清理地面油渍□地面冰、雪铲除□配备灭火器□消防车监护□戴好安全带□穿戴防毒面具或滤毒罐□空气呼吸器□设备状况标识牌□提供夜间照明□设置路障□通讯工具□人员培训□急救措施□应急预案

作业单位负责人（我已确认安全措施落实到位）：年月日

审批意见：

生产部门（我已确认安全措施落实到位）：年月日

完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：

年月日时

注：1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年;3、遵循标准（GB30871-2014）。

受限空间作业安全点检表

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予属地存档

施工日期：年月日本单编号：TSW-007-003-000

工作内容

施工地点

施工环境安全点检

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.受限空间内残余液体、废气的回收、清洗、置换及环境污染防范已备妥。

○

○

2.防护设备、救援设备及其使用方法已完成设置。

○

○

3.进入受限空间作业人员与监护人员联系设备已完成设置：。

○

○

4.欲施工的设施所有孔洞均打开以空气流通。

○

○

5.通风设施、适当个人防护具及其它维护作业人员的安全设施已准备。

○

○

6.所有可能送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实加盲板、水封隔断挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。

○

○

7.进入受限空间作业人员防护器材已完备:。

○

○

8.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

○

9.电气器具及供电设备已经检查合格。

○

○

10.须设置漏电断电装置、电击防止装置及其它能量隔离措施已完成。

○

○

11受限空间内照明已使用24V以下的防爆照明设施。

○

○

12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

○

○

13.缺氧作业注意、禁止事项及可能的危害公告于作业场所入口显而易见处。

○

○

14.针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它。

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「受限空间作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

施工中记录

*施工中人员及浓度监测:填写于局限空间进出人员管制及受限空间分析数据

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间：年月日时分

□消防器材均已复归定位□临时用电设施已关闭或拆除

□临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及借用的工（器）具均已收拾妥当并复归定位

□工作环境已清理完成□废弃物已清理完成

监护人员：监工人员：作业负责人：

吊装作业安全许可证

作业申请单位：编号：

吊装过程中，出现故障,应立即向指挥报告，听从指挥的指令。本许可证必须在8小时内使用。当遇到紧急报警时，所有作业立即停止，有序撤离现场。人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求方可签字。

吊装地点

吊装工具名称

特殊工种作业证号

起吊重物质量(t)

吊装级别：一级（m>100t）□；二级（40t≤m≤100t）□；三级（m<40t）□（选项打√）

吊装人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守））

安全监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）

吊装指挥(负责人)（我已对作业现场查认安全措施无遗漏，指挥信号确认，可以安全负责起吊）

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

吊装内容

危

害

辨

识

1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□

易燃□易爆□有毒□有电□粉尘大□设备密集□

2、可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□

高处坠落□触电□起重伤害□机械伤害□其他伤害□

（选项打√，可增补）

安全措施（执行吊装作业安全点检表）

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

作业单位安全员（签字）（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）：

项目所在单位负责人（签字）（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）：

作业单位负责人（签字）（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）：

审核意见：

设备部负责人：

年月日时分

审批意见：

公司领导：

年月日时分

验收审核：□现场清理干净；□已按许可证的要求完成工作。

验收完工签字：年月日时分

注：1、一级由公司领导审批，二、三级由设备部门审批2、三级以上吊装重物在40t或以上的，或者吊装重物虽不足40t，但形状复杂、精密贵重、作业条件特殊的，必须编制吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案后由主管部门审批；2、此证一式三份附点检表，作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。3、遵循标准（GB30871-2014）。

吊装作业安全点检表

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属设备部

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1应对从事指挥和操作的人员进行资质确认。

○

○

2起重吊挂作业吊杆回转半径范围，应设安全警戒索、栏栅等隔离设施及安全

警告标示，禁止非工作人员、车辆进入，或设指挥人员指挥作业。

○

○

3起重吊挂作业使用的吊链或钢索、绳索、吊（夹）具的承载（夹持）荷重力

应足够，有裂痕、割伤、腐蚀、扭曲卷折等隐患应立即修换。

○

○

4挖土机、推土机、铲车等机具不可充作吊车使用。

○

○

5实施吊装作业单位的有关人员应对起重吊装机械和吊具进行安全检查确认，确保处于完好状态。

○

○

6吊车在松软或倾斜地面作业，其四个脚座应以足够强度、适当大小的枕木等

衬垫支撑防止凹陷倾斜。

○

○

7吊举重物或长条形工件，应使用导向索控制方向及防止在空中摆动。

○

○

8起重机应设置有过卷预防装置及过卷警报等安全装置且功能正常。

○

○

9起重机具的检查合格证不得逾期，且需每日自动检查。

○

○

10实施吊装作业单位使用汽车吊装机械，要确认安装有汽车防火罩。

○

○

11.吊车吊举重物的重量应在额定荷重以内。

○

○

12.吊钩上应标示最大吊荷载重。

○

○

13.钢柱吊装作业应有安全上下设备垂直母索并使用安全带。

○

○

14针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「吊装作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日上午时分时分，下午时分时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:年月日时分

□工作环境已清理完成

废弃物已清理完成

监护人员：监工人员：作业负责人：

盲板抽堵作业安全许可证

作业申请单位：编号：

设备管道名称

介质

温度

压力

盲板

实施时间

作业人

监护人

材质

规格

编号

堵

抽

堵

抽

堵

抽

作业时间：年月日分至年月日分

生产单位作业指挥：

作业单位负责人：

涉及的其他特殊作业;

盲板位置图及编号：

编制人：

年月日

危害识别：

1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□有腐蚀□粉尘大□设备密集□（选项打√，可增补）

2、可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□

腐蚀□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）

安全措施：1、遵守化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范（GB30871-2014）

2、周围已隔绝火源或热源□现场强制通风□现场准备灭火器或冷却水□采用防爆工具□

作业人员佩戴防毒面具、空气呼吸器、氧气呼吸器□穿戴防化手套、防化服□消防监护□

不敲击设备□带压作业保持系统微正压□（选项打√，可增补）

其他安全措施：

安全措施确认人（作业负责人和属地单位负责人）：年月日分

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

盲板抽堵作业单位确认意见：

作业单位负责人：

年月日分

生产部门审批意见：

批准人：

年月日分

验收：现场已清理干净，已按许可证的要求完成工作。

验收人：年月日分

备注：1、生产部门进行审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。；3、遵循标准（GB30871-2014）。

盲板抽堵作业安全点检表

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所生产部门

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.施工地点已依规定作适当的隔离，附近无危害工作人员健康的物质。

○

○

2.经确认施工用设备、电器、通风设施及照明灯具等，均符合安全规定。

○

○

3.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。

○

○

4.确认作业人员安全防护装备妥善并完成人数清查。

○

○

5.已备妥必备安全防护用具及紧急联系设备。

○

○

6.外施工单位车辆的排气管已确认安装阻火器。

○

○

7.施工范围内邻近设备四周已设置管制标志。

○

○

8.施工处地下或周围25米内有易燃易爆、有毒有害因素已实施相关安全措施。

○

○

9.所有可能送气、液的管路或进、出料孔，已确实隔断盲封并挂置安全警告标示。

○

○

10.所有可能送电的相关电气、电缆开关箱，已断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

○

11.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

○

○

12.针对危害识别制定的安全措施已落实。

13其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「盲板抽堵作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日，上午时分时分，下午时分时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

施工中检测

施工中检测人员：

检测时间

检测物质

含氧量（﹪）

LEL20﹪

容许浓度

检测时间

检测物质

含氧量（﹪）

LEL20﹪

容许浓度

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:年月日时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：监工人员：作业负责人：

动土作业安全许可证

项目名称：编号：

当遇到紧急情况时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求并按照票证要求落实措施后方可办理此证。

申请单位

申请人

作业单位

作业地点

涉及的其他特殊作业：

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

动土方式

挖土□打桩□钻探□坑探□地锚□机械填土或平整场地□

人工作业□机械作业□其它□（选项打√）

动土作业范围、内容、深度、面积（重点项目，危险地段应附简图）：

项目负责人：年月日时分

危害

辨识

1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□粉尘大□设备密集□地质塌陷□（选项打√，可增补）

2、可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□起重伤害□机械伤害□坍塌□其他伤害□（选项打√，可增补）

作业主要安全措施

□已进行放坡处理和固壁支撑□梯子和绳梯□搭设固定承重板□施工完成后及时回填土□料道、作业面符合规范□现场防护围栏、盖板、警告标志□夜间警示红灯□有良好的通风□易燃物堆放处理□作业人员已佩戴防护器具□交叉作业隔离防护□作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 □人员进出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道□作业现场充足安全照明：A、36V、24V、12V防水型灯B、36V、24V、12V防爆型灯□地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认□地下供排水、消防管线、工艺管线已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实□地下电力电缆设施已确定□电力电缆等设施保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实

□道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 □动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简图），已在总图上做标记□按施工方案图划线施工 □作业人员作业前已进行了安全教育□有专人监护□其它措施：

监护人

实施安全教育人

属地主管

各单位会签

管水、电、汽负责人签字：工程技术部负责人签字：

生产部负责人签字：设备部负责人签字：

安环部负责人签字：

工程管理部门审批

完工验收：签字：年月日时分

注：1、此证由工程管理部门进行审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、工程管理部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及断路的动土施工，必须另办《断路安全作业证》。4、遵循标准（GB30871-2014）。

动土作业安全点检表

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于施工地点→完工检查确认→属地车间结案→交予所属工程技术部

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.开挖前应准备警告标示牌、加固临时围篱，用以防止坠落。

○

○

2.确认作业人员安全防护装备妥善并清查人数。

○

○

3.可能引起崩塌的重物应离开开挖口1.5米以上的地点摆置。

○

○

4.开挖场所应设有安全出入场所的措施，例如梯、走道、便桥等。

○

○

5.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电

负荷量。

○

○

6.地面开挖前应先告知相关单位确认是否有地下电缆及管线，确知地下有电缆、水管或其它埋设物时，应预测埋设深度并随时注意开挖。

○

○

7.露天开挖作业，垂直开挖深度在1.5米以上且有崩塌的隐患时，应设挡土支撑。

○

○

8.不得影响周围各项设备牢固及安全。

○

○

9.施工处地下或周围25米内无易燃易爆物品或危害作业人员安全的管线设备。

○

○

10.所有可能送气、送液的管路的进、出料孔，均应确实遮断盲封并挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。

○

○

11.所有可能送电的相关电气电缆开关箱，应予上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

○

12针对危害识别制定的安全措施已落实。

13.其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「动土作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

含氧量（﹪）

检测物质LEL(20%)

容许浓度(TWA/STEL)

法定值

实测值

检测人员:检测时间:

施工中检测

检测时间

检测物质

含氧量（﹪）

LEL20﹪

容许浓度

检测时间

检测物质

含氧量（﹪）

LEL20﹪

容许浓度

施工中检测人员：

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:年月日时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：监工人员：作业负责人：

断路安全作业证

编号：

申请单位

作业单位

断路时间

年月日时至年月日时止

断路原因

断路地段

示意图

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

断路申请单位应采取的安全措施

制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。

断路申请单位负责人（签字）：

断路作业单位应采取的安全措施

遵守化学品生产单位断路作业安全规范（AQ3024-2008）

道路作业的工作：材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所□

道路上设置作业标志□距离辅助标志□人员指挥交通□导向标□

限速标志□作业区附近设置路栏锥形交通路标□道路作业警示灯□留有消防车通道□涉及动土等作业已办理相关票证□（选项打√，可增补）

项目所在单位负责人及电话：项目负责人及电话：

断路作业单位负责人（签字）：监护人签字：

安环部门

年月日

工程管理部门审批

年月日

完工验收:签字在：年月日

注：1、此证由工程管理部门审批；2此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、工程管理部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。3、遵循标准（GB30871-2014）。

断路作业安全点检表

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予工程管理部门

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

施工环境安全点检

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.断路前应准备作业标志、限速标志、距离辅助标志、交通警示标志。

○

○

2.作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。

○

○

3.夜间作业应设置道路作业警示灯，道路作业警示灯应为红色。

○

○

4.断路场所应设有安全出入场所的措施，例如梯、走道、便桥等。

○

○

5.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。

○

○

6.地面开挖前应先告知相关单位确认是否有地下电缆及管线，确知地下有电缆、水管或其它埋设物时，应预测埋设深度并随时注意开挖。

○

○

7.道路作业警示灯遇雨、雪、雾天时应开启，在其他气候条件下应自傍晚前开启，并能发出至少自150m以外清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光。

○

○

8.断路申请单位应根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。

○

○

9.动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。

○

○

10.断路作业结束，应迅速清理现场，尽快恢复正常交通。

○

○

11针对危害识别制定的安全措施已落实。

12其他。

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「断路作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日，上午时分时分，下午时分时分。

属地主管监护人员监工人员作业负责人

施工中记录

暂停(或制止)作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:年月日时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：监工人员：作业负责人：

临时用电许可证

编号：

临时用电单位

属地单位

临时用电用途

用电地点

临时用电单位填写

供电单位与用电单位共同确认、填写

工作电压

电源接入点

作业许可证编号

用电设备清单

风险识别和消减措施：符合划“√”、识别无此项划“×”

设备名称

数量

负荷(kW)

□接引点确认□上锁点确认□电源接线状态□焊接设备

□接地□电缆规格及走向□电缆及设备外观□临时照明

□漏电保护□负荷确认□电器绝缘状况□手持电动工具

□防爆区域□线路架空□符合防爆要求□设备防护罩

□线路标志□穿越保护□检查临时用电设备电源插头

□一机一闸 □