高尿酸血症与痛风-未来的第四高

1、高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风未来的第四高未来的第四高痛风、高尿酸血症正来势汹汹！痛风、高尿酸血症正来势汹汹！朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约亿，痛风患者约1700万！万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率2.0%高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害沉积于关节

2、沉积于关节刺激血管壁刺激血管壁动脉粥样硬化动脉粥样硬化沉积于肾脏沉积于肾脏痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症冠心病冠心病/ /高血压高血压糖尿病糖尿病痛风性关节炎痛风性关节炎高血压、高血糖、高血高血压、高血糖、高血脂脂高尿酸高尿酸痛风与多种疾病密切相关痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖

3、尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛风与疾病患病率患病率（%）痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大入选入选7443名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖者和并发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。尿病、心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。Ann Rheum Dis 2008;67:960966.痛风增加肾病患

4、者死亡率痛风增加肾病患者死亡率长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致25%痛风患者死痛风患者死亡亡1。根据美国肾脏数据系统一项对。根据美国肾脏数据系统一项对259,209重度肾病患者的调查显示，重度肾病患者的调查显示， 透析透析首年痛风发病率为首年痛风发病率为5%，5年内为年内为15.4%；痛风能使肾病患者死亡风险增加；痛风能使肾病患者死亡风险增加1.49倍（倍（P0.001），是最主要的危险因素），是最主要的危险因素2。1.Cleve Clin J Med. 2008;75 (suppl 5):S13-S16.2. J Am

5、Soc Nephrol 2008;19: 22042210.2021-11-23尿酸的产生和清除尿酸的产生和清除血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍外源性嘌呤外源性嘌呤内源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制饮食限制别嘌呤醇别嘌呤醇肾衰肾衰苯溴马隆苯溴马隆肾小管肾小管尿酸尿酸加入血清尿酸加入血清尿酸 血尿酸水平血尿酸水平 正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症 umol/L(mg/ld) umol/L(mg/ld)男性男性 150-380（2.4-6.4) 420(7)女性更年期前女性更年期前 100-300(1.6-5.0) 357(6) 更年期后

6、更年期后 同男性同男性 同男性同男性 不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数+2个标准差）个标准差） 男性尿酸水平比女性高男性尿酸水平比女性高 约约5%-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风的高尿酸血症患者最终发展为痛风 尿尿酸尿尿酸3.57mmol(600mg) (注意关注）注意关注） 高尿酸血症约高尿酸血症约1/10发展到痛风发展到痛风 高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状尿酸排泄不良尿酸排泄不良高尿酸血症高尿酸血症过度生成尿酸过度生成尿酸 结晶形成结晶形成 微晶释放微晶释放 炎症级联反应炎症级联反应 痛风发

7、作痛风发作痛风的发病机制痛风的发病机制McLean L,etal. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2011:1841-1857.尿酸是痛风发作的根本原因尿酸是痛风发作的根本原因! !高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关研究证实研究证实: :血尿酸600mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸420mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率

8、仅为0.6%高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关:血尿酸1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900金标准(确诊项）EULAREULAR关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议( (一一) ) 建建 议议推荐力度和推荐力度和95% CI1.关节炎急性发作时关节炎急性发作时,表现

9、为快速发生的严重疼痛、肿胀表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛和压痛,6-12小时达高峰小时达高峰,尤其是皮肤表面发红尤其是皮肤表面发红,虽对痛虽对痛风诊断无特异性风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症但高度提示晶体性炎症88(8096)2.有典型的痛风有典型的痛风(如复发性痛风足如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准单纯临床诊断应是准确的确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风但未证实晶体的存在不能确诊痛风95(9198)3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93100)4.对不能确诊的炎性关节炎对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中

10、常规找尿均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶酸盐结晶90(8397)5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期84(7891)Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311 建建 议议推荐力度和推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时故怀疑化脓性关节炎时,即使即使证实有尿酸盐晶体存在证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养也应行革兰染色和滑液培养93 (8799)7.作为痛风最重要的危险因素作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或血

11、尿酸的高低不能证实或排除痛风排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛而在痛风急性发作期风急性发作期,血尿酸水平可正常血尿酸水平可正常95(9299)8.某些痛风患者某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄年龄小于小于25岁的发作者岁的发作者)或有肾结石者或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测应行肾脏尿酸分泌测定定72 (6281)9.虽然放射线有助于鉴别诊断虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型且可显示慢性痛风的典型特征特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助但对早期或急性痛风的确诊无帮助86(7994)10.应评估

12、痛风和相关并发症包括代谢综合症应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高肥胖、高脂血症、高血糖、高血压脂血症、高血糖、高血压)的危险因素的危险因素93(8898)EULAREULAR关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议( (二二) )Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311 中国指南关于痛风的诊断中国指南关于痛风的诊断 急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿年美国风湿病学会病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎

13、、创伤性关节炎、反应性关节炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。假性痛风等相鉴别。 间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽线检查及在痛风石抽吸物中发现吸物中发现MSU晶体，可以

14、确诊。晶体，可以确诊。2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413痛风临床分期痛风临床分期u无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期u急性发作期急性发作期u间歇期间歇期u慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期痛风急性发作的处理原则痛风急性发作的处理原则尽最大可能、快速、高效控制发作尽最大可能、快速、高效控制发作 不用药物等待其自限以及局部外用不用药物等待其自限以及局部外用NSAIDs均不足取均不足取药物越早治疗效果越好药物越早治疗效果越好 在发作在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在36小时以内小时以内正在

15、进行的降尿酸治疗不应中断正在进行的降尿酸治疗不应中断 即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗加强患者健康教育，开始自我治疗加强患者健康教育，开始自我治疗 指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效健康教育健康教育提高依从性，健康教育很重要！提高依从性，健康教育很重要！ 大多有身份或有钱的成功人士大多有身份或有钱的成功人士 工作繁忙、自以为是工作繁忙、自以为是举例子，少讲道理举例子，少讲道理恐吓，使他们害怕触及心灵恐吓，使他们害怕触及心灵健康教育健康教育 低嘌呤饮食。低嘌呤饮食

16、。 多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。 减肥减肥 控制总热量、多运动（争取正常的控制总热量、多运动（争取正常的BMI)。 避免外伤、受凉、劳累。避免外伤、受凉、劳累。 避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。 积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高血压、高血糖等）。血压、高血糖等）。 告知患者治疗的目标告知患者治疗的目标一、危险因素一、危险因素: : 1 1、动物食品、动物食品: :应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾

17、脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入 2 2、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类） 也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、 鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等 3 3、酒类、酒类: :应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒） 4 4、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、 甜食、盐甜食、盐(

18、 (包括酱油和调味肉汤）包括酱油和调味肉汤）健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响( (一一) )二、保护因素：二、保护因素： 1、奶品：低脂、奶品：低脂/脱脂奶制品脱脂奶制品 2、蔬菜、蔬菜 3、维生素、维生素C、叶酸、叶酸 4、咖啡、咖啡三、其它三、其它 1、豆类和豆制品、豆类和豆制品 2、水果、水果 3、茶、茶健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响( (二二) )痛风饮食指导痛风饮食指导 调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。 过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以但这样也

19、限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良往将会造成营养不良. 现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第一类含嘌呤高的食物第一类含嘌呤高的食物 (每每100g食物含嘌呤食物含嘌呤1001000mg)肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母；丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母；第二类含嘌呤中等的食物第二类含嘌呤中等的食物(每每1

20、00g食物含嘌呤食物含嘌呤75100mg)鱼鱼 类类鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼；鳗鱼及鳝鱼；肉肉 食食熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡；肉、禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡；食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第三类含嘌呤较少的食品第三类含嘌呤较少的食品(每每100g食物含嘌呤食物含嘌呤75mg)鱼蟹类鱼蟹类青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎牡蛎肉肉 食食火腿、羊肉、鸡、熏肉

21、；火腿、羊肉、鸡、熏肉；麦麦 麸麸麦片、面包、粗粮；麦片、面包、粗粮；蔬蔬 菜菜芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐；豆类、豆腐；食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第四类含嘌呤很少的食物第四类含嘌呤很少的食物粮粮 食食大米、小麦、小米、玉米面、精白粉、富强粉、通心大米、小麦、小米、玉米面、精白粉、富强粉、通心粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心；粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心；蔬蔬 菜菜萝卜、白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、萝卜、白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、西兰花、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、

22、莴笋、刀豆、南西兰花、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水水 果果各种水果；各种水果；饮饮 料料汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；其其 它它各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等。各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等。痛风饮食指导痛风饮食指导 痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。料。 血中酒精浓度高达血中酒精浓度高达200mg/dl200mg/dl，血中乳酸会，血中

23、乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。u首先根据严重性进行分层处理首先根据严重性进行分层处理 轻者可给与单药治疗（轻者可给与单药治疗（A A级证据）级证据） 严重者起始即用上述药物的联合治疗（严重者起始即用上述药物的联合治疗（C C级证据）级证据） 如秋水仙碱如秋水仙碱+NSAIDs+NSAIDs、秋水仙碱、秋水仙碱+ +口服激素口服激素 关节腔内注射激素关节腔内注射激素+ +秋水仙碱或秋水仙碱或NSAIDsNSAIDsu激素作为一线用药激素作为一线用药 口服、静脉注射、关节腔注射口服、静脉

24、注射、关节腔注射(A(A级证据）级证据）u初始联合治疗无效者可改用初始联合治疗无效者可改用IL-1IL-1抑制剂（超适应症使用）抑制剂（超适应症使用） 2012ACR2012ACR推荐急性期处理推荐急性期处理2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446秋水仙碱使用方法秋水仙碱使用方法初初始一次剂量始一次剂量1.2 mg 或或1.0mg1小时后单次附加小时后单次附加0.6mg或或0.5mg

25、12小时后继续使用（最大小时后继续使用（最大0.5mg，每日，每日3次）次）强调服药强调服药12小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降度已显著下降疗程疗程7-10天天NSAIDs 选择选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效无需考虑哪一种更有效 FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效都有效 关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d） 依托考昔（安康信）有循证医学证据。依托考昔（安康信）有循证医学证据。糖皮质激素糖皮质激素 可采用口服、肌注、静脉或关节

26、内注射可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 方法方法1： 口服泼尼松开始口服泼尼松开始0.5mg/kg，用，用5-10天，停药天，停药 方法方法2： 开始开始0.5mg/kg，用，用2-5天，天， 在在7-10天内逐渐减量并停药天内逐渐减量并停药新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸传统治疗认为：传统治疗认为：降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量。量起始逐渐加量。2012ACR2012ACR痛风指南首次提出：痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎在痛风急性发作期，如果

27、已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446急性期发作期过后急性期发作期过后预防急性关节炎的再次发作预防急性关节炎的再次发作纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平 （预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害）（预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成

28、损害）痛风石经皮破溃者可手术剔除痛风石经皮破溃者可手术剔除重视预防发作治疗重视预防发作治疗 对所有开始降尿酸治疗必须进行对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防药物抗炎预防 已经发作已经发作发作后接着用抗炎药发作后接着用抗炎药 无发作无发作 所有患者在初始降尿酸治疗时所有患者在初始降尿酸治疗时 只要有任何痛风持续活动临床证据应只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用抗炎药物继续用抗炎药物 作为预防作为预防 预防痛风发作方法预防痛风发作方法一线预防用药：一线预防用药： 口服低剂量秋水仙碱（口服低剂量秋水仙碱（0.5mg0.5mg，每日，每日1 1次）次） 低剂量的低剂量的NSAIDsNSAIDs（

29、口服萘普生，（口服萘普生，250mg250mg，每日，每日2 2次），次）， 必要时加用护胃剂。必要时加用护胃剂。对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDsNSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者：都不耐受或有禁忌或无效者： 低剂量泼尼松或泼尼松龙（低剂量泼尼松或泼尼松龙（10mg/10mg/日）日）预防痛风发作的疗程预防痛风发作的疗程 预防多久？预防多久？2012ACR2012ACR 若有任何临床证据表明痛风病情仍活动若有任何临床证据表明痛风病情仍活动 或或/ /和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物 疗程：无痛风石疗程：无痛风石血尿酸达标后血尿酸达标后3 3月月 有痛风

30、石有痛风石血尿酸达标后血尿酸达标后6 6月月 降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，即使已经预防，前六即使已经预防，前六个月仍然很高个月仍然很高，应加倍重视预防治疗，以免产生应加倍重视预防治疗，以免产生“越治疗，越治疗，越发作越发作”的误解，进而进入的误解，进而进入“拒绝治疗拒绝治疗-尿酸居高不下尿酸居高不下-毁毁坏性痛风石性关节炎坏性痛风石性关节炎”的怪圈。的怪圈。sUA 水平水平a （mg/dl）FACT Study（1年）：所有的患者年）：所有的患者a 在在48-52周时的周时的sUA平均测量值平均测量值降低血尿酸水平可以减少痛风的发作降低血尿酸水平可以减少痛风

31、的发作痛风发作的病例比痛风发作的病例比N. Lawrence Edwards. Rheumatology, Vol 48, 2009: ii15-ii19.降尿酸至降尿酸至6mg/dL7.45 mg/dL7.45 mg/dL，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。86%86%血尿酸水平血尿酸水平6 mg/dL 1 (1 年年) )没有痛风发作。没有痛风发作。Shoji A, etal. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325.Nat. Rev. Rheumatol. 6, 3038 (2010);痛风的痛风的“目标治疗目标治疗”（Tre

32、at-to-target）20062006年年EULAREULAR痛风治疗建议血尿酸控制目标：痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：360 mol/l(6 mg/dL)20072007年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在300mol/L(5mg/dL)（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以溶解）20112011年中国痛风指南血尿酸控制目标：年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的MSU晶体应该使血尿酸360 mol/L(6 mg

33、/dL)20122012年年ACR痛风治疗指南血尿酸控制目标：痛风治疗指南血尿酸控制目标：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L(6 mg/dL)血尿酸控制300mol/L(5 mg/dL)更佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）2021-11-23无症状高尿酸血症：心血管专家共识无症状高尿酸血症：心血管专家共识治疗目标值：血尿酸治疗目标值：血尿酸3608mg/dl8mg/dl给予药物给予药物治疗治疗；无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值；无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值9mg/dl9mg/dl给予给予药物治疗。药物治疗。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管

34、危险因素。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。56789最终治疗目标最终治疗目标初级治疗目标初级治疗目标有心血管危险因素有心血管危险因素开始治疗开始治疗所有对象所有对象开始治疗开始治疗胡大一等，无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识 第2版 2011年降尿酸药物种类降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸 排泄类药物抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦l价格低廉，历史长价格低廉，历史长l从从“源头源头”控制尿酸控制尿酸l可

35、用于肾结石、肾功能不全的患者可用于肾结石、肾功能不全的患者l在西方在西方, ,长期作为首选药物长期作为首选药物 消化道不良反应消化道不良反应 别嘌醇高敏反应综合征（别嘌醇高敏反应综合征（ AHS AHS ）别嘌醇别嘌醇双刃剑双刃剑 轻者轻者 固定性红斑型固定性红斑型 麻疹样红斑型麻疹样红斑型 荨麻疹型荨麻疹型 玫瑰糠疹型玫瑰糠疹型别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征 重者重者 重症多形红斑型（重症多形红斑型（SJS） 大疱性表皮坏死松解型大疱性表皮坏死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型剥脱性皮炎型 别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征2021-11-23别嘌醇的使用应该别嘌醇的使用应该从小

36、剂量开始，特别是肾功能不从小剂量开始，特别是肾功能不全患者全患者：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。重药疹与药物剂量相关。20112011年版中国痛风诊疗指南提出应该从年版中国痛风诊疗指南提出应该从100mg/d100mg/d剂剂量起始。量起始。20122012首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行嘌醇之前，应进行HLA-BHLA-B* *58015801检测。检测。预防别嘌醇高敏反应综合征预防别嘌醇高敏反应综合征 Febuxostat（非布司他）（非布司他） 新的黄嘌呤

37、氧化酶抑制剂，最近被新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDAFDA批准批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度对轻中度CKDCKD（2 2期和期和3 3期）不需调整剂量。期）不需调整剂量。 对严重对严重CKDCKD（4 4期和期和5 5期），还没有研究期），还没有研究 。 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。 国内已上市国内已上市 价格昂贵、等待各地招标、未进医保价格昂贵、等待各地招标、未进医保FebuxostatFebuxostat（非布司他）（非布司他）较较300mg/d别嘌呤醇达标率更高别嘌呤醇达标率更高肾功能不

38、全：肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用，可以使用，不需要调整剂量不需要调整剂量尚未发现严重的超敏反应尚未发现严重的超敏反应别嘌呤醇和非布司他不能联合使用别嘌呤醇和非布司他不能联合使用5-磷酸核糖磷酸核糖PRPP合成酶合成酶1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖（PRPP）次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸（IMP）鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸（GMP）腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸（AMP）次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷嘌呤核苷嘌呤核苷磷酸化酶磷酸化酶 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶核糖转移酶 （HGPRT）黄嘌呤黄嘌呤鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷鸟嘌呤鸟嘌呤嘌

39、呤核苷嘌呤核苷磷酸化酶磷酸化酶 鸟嘌呤鸟嘌呤脱氨酶脱氨酶 尿酸尿酸黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化酶 黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化酶 非布司他非布司他选择性选择性抑制抑制非布司他治疗降血尿酸的机理非布司他治疗降血尿酸的机理Michael E. Ernst, PharmD, et al. Clinical Therapeutics, Vol 31, No 11, 2009:2503-2518.56非布司他降尿酸效果优于别嘌醇非布司他降尿酸效果优于别嘌醇 3项研究证明项研究证明ULORIC 80 mg 降尿酸效果优于别嘌醇降尿酸效果优于别嘌醇1,2 起始剂量为起始剂量为40mg的的ULORIC降尿酸效果与别嘌醇相似降尿酸效