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文档简介

1、D集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-超说明书用药知情同意书姓名：年龄：科室：住院号：临床诊断：涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）名称：规格：剂型：名称:规格:剂型：名称：规格：剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。为了 让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1. 您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。在充分考虑药品不良反 应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为 被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。2. 超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。根

2、据患者 目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。3. 超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4. 您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解， 在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5. 您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括 且不限于:名称：不良反应:名称：不良反应：名称：不良反应：如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病 人，使您尽快地康复。医师签名：签名口期：年月日我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超 说明书使用，并接受此种治疗可

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