DM综合防治新进展

1、1会计学DM综合防治新进展综合防治新进展第2页/共87页牛牛文库文档分享第3页/共87页牛牛文库文档分享第4页/共87页牛牛文库文档分享第5页/共87页牛牛文库文档分享第6页/共87页牛牛文库文档分享胰腺胰腺 细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖胰岛细胞脱胰岛细胞脱颗粒颗粒 胰岛胰岛素含量减少素含量减少脂肪组织脂肪组织葡萄糖转运葡萄糖转运减减少少GLUT4下降下降脂肪分解脂肪分解增加增加血浆胰岛素血浆胰岛素降低降低肝糖产肝糖产生增加生增加TNFa a水平升高水平升高血浆血浆FFA水平升高水平升高 受体受体+ +受体后缺陷受体后缺陷第7页/共87页牛牛文库文档分享第8页/共87页牛牛文库文

2、档分享第9页/共87页牛牛文库文档分享第10页/共87页牛牛文库文档分享第11页/共87页牛牛文库文档分享第12页/共87页牛牛文库文档分享第13页/共87页牛牛文库文档分享第14页/共87页牛牛文库文档分享第15页/共87页牛牛文库文档分享第16页/共87页牛牛文库文档分享第17页/共87页牛牛文库文档分享第18页/共87页牛牛文库文档分享第19页/共87页牛牛文库文档分享第20页/共87页牛牛文库文档分享第21页/共87页牛牛文库文档分享第22页/共87页牛牛文库文档分享第23页/共87页牛牛文库文档分享第24页/共87页牛牛文库文档分享第25页/共87页牛牛文库文档分享为什么血糖达标率那

3、么低？为什么血糖达标率那么低？ Patients achieving treatment goals in the Steno-2 StudyHbA1c 6.5%Cholesterol 175 mg/dlTriglycerides 150 mg/dlSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 80 mmHgMean follow-up = 7.8 years15%3%72%22%58%46%46%19%72%60%Gaede MD, et al. New Engl J Med 2003; 348:383393第26页/共87页牛牛文库文档分享阻碍达标的因素 - u饮食饮食

4、/运动疗法失败运动疗法失败u药物缺乏期望的功效药物缺乏期望的功效u保守的治疗方式保守的治疗方式u病人的依从性差病人的依从性差第27页/共87页牛牛文库文档分享第28页/共87页牛牛文库文档分享第29页/共87页牛牛文库文档分享第30页/共87页牛牛文库文档分享第31页/共87页牛牛文库文档分享第32页/共87页牛牛文库文档分享第33页/共87页牛牛文库文档分享第34页/共87页牛牛文库文档分享第35页/共87页牛牛文库文档分享第36页/共87页牛牛文库文档分享第37页/共87页牛牛文库文档分享第38页/共87页牛牛文库文档分享第39页/共87页牛牛文库文档分享第40页/共87页牛牛文库文档分享

5、2 2型糖尿病代谢控制目标型糖尿病代谢控制目标 血浆葡萄糖HbAlc*血压体块指数(BMI) *mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式计算空腹:非空腹:理 想4.4-6.1 4.4-8.06.5130/80M25 F241.11.5130/80 140/90M27 F261.1-0.97.0 10.07.5140/90M27 F266.04.0IDFWPR 2002 *：非糖尿病个体该值6.2*: 亚洲人群正常18.5-22.9; 超重超重23；肥胖25总胆固醇 LDL-C甘油三酯HDL-C4.5第41页/共87页牛牛文库文档分享第42页/共87页牛牛文库文

6、档分享第43页/共87页牛牛文库文档分享第44页/共87页牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享口服治疗糖尿病药物分口服治疗糖尿病药物分类类磺酰脲类磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮格列吡嗪，格列喹酮牛牛文库文档分享第三代：格列美脲第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，瑞格列奈， 那格列奈那格列奈口服治疗糖尿病药物分类口服治疗糖尿病药物分类a a 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖

7、，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮牛牛文库文档分享 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 -目前已经不再使用目前已经不再使用 第二代：第二代： 格列本脲格列本脲- 优降糖优降糖 ：不适合不适合60岁以上服用岁以上服用 便宜便宜 有效有效 作用时间长作用时间长 低血糖发生率高低血糖发生率高 低血糖死亡率高低血糖死亡率高 格列奇特格列奇特- 达美康达美康 较贵较贵 有效有效 经肾排泄经肾排泄 作用时间较长作用时间较长 改善微血管改善微血管 有抗凝作用有抗凝作用 格列吡嗪格列吡嗪- 美吡达美吡达 便宜便宜

8、有效有效 经肾排泄经肾排泄 作用时间短作用时间短 低血糖较优降糖少低血糖较优降糖少 格列喹酮格列喹酮-糖适平糖适平 较贵较贵 有效有效 经胆汁排泄经胆汁排泄 作用时间较长作用时间较长 保护肾脏、适合轻度肾功不全保护肾脏、适合轻度肾功不全第51页/共87页牛牛文库文档分享 第三代：格列美脲第三代：格列美脲 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙 ） 那格列奈那格列奈 餐时调节剂餐时调节剂 与进餐同步与进餐同步 较贵较贵 作用较弱作用较弱 低血糖发生率低低血糖发生率低 早期轻型糖尿病早期轻型糖尿病 糖适平糖适平 达美康达美康 美吡达美吡达 无效时可替换无效

9、时可替换 双呱类双呱类 苯乙双胍苯乙双胍 二甲双胍二甲双胍 苯乙双胍苯乙双胍-降糖灵降糖灵 目前市场淘汰产品目前市场淘汰产品 美欧市场严禁使用美欧市场严禁使用 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 二甲双胍二甲双胍 50年历史年历史 疗效肯定疗效肯定 价格便宜价格便宜 低血糖少低血糖少 肥胖型糖尿病首选肥胖型糖尿病首选第52页/共87页牛牛文库文档分享 a a 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖阿卡波糖 - 拜糖平拜糖平 卡波平卡波平 倍欣倍欣 降餐后高血糖为主降餐后高血糖为主 作用较弱作用较弱 较贵较贵 腹胀排气多腹胀排气多 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 非常推崇的药物非常推崇的药

10、物 罗格列酮罗格列酮-文迪亚文迪亚 较贵较贵 起效慢起效慢 效果明显效果明显 减轻胰岛减轻胰岛 素抵抗和改善代谢综合症素抵抗和改善代谢综合症 吡格列酮吡格列酮-艾汀艾汀 较便宜较便宜 起效慢起效慢 效果较文迪亚弱效果较文迪亚弱 减轻胰岛素抵抗和改善代谢综合症减轻胰岛素抵抗和改善代谢综合症第53页/共87页牛牛文库文档分享 磺脲类药物缓释剂型磺脲类药物缓释剂型 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片-美国辉瑞制药公司瑞易宁美国辉瑞制药公司瑞易宁 作用缓慢持续降血糖，每日作用缓慢持续降血糖，每日1 12 2次次 每次每次1 1片片 达美康缓释片达美康缓释片-法国施维雅制药公司法国施维雅制药公司 每日每日1

11、1次次 每次每次1 14 4片，早餐服。片，早餐服。 缓释降糖药的优点：减少服药次数，持续降血缓释降糖药的优点：减少服药次数，持续降血 糖避免血糖大起大落，低血糖发生率少。糖避免血糖大起大落，低血糖发生率少。第54页/共87页牛牛文库文档分享双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Di

12、abetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994第55页/共87页牛牛文库文档分享二甲双胍药代动力学二甲双胍药代动力学l 摄取摄取6 6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收l 达峰时间为达峰时间为1 12 2小时小时l 半衰期为半衰期为4 48

13、8小时小时l 从肾脏中清除从肾脏中清除第56页/共87页牛牛文库文档分享二甲双胍剂量二甲双胍剂量常用剂量常用剂量 1.5-2.0g/1.5-2.0g/日日 ，最大剂量最大剂量 2.5g/2.5g/日日第57页/共87页牛牛文库文档分享双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应 常见有消化道反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、多发于老年人，缺氧，心肺、肝、 肾功能不全的患者尤要注意肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见第58页/共87页牛牛文库文档分享双胍类药物总结双胍类药物

14、总结 由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者增加体重，临床适用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见在治疗剂量使用时少见 单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖双胍类药物总结双胍类药物总结 由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平， 第59页/共87页牛牛文库文档分享口服抗糖药失效口服抗糖药失效 主要指磺酰脲类药物失效主要指磺酰脲类药物失效 原发性失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲：以前未用药，使用足量磺脲

15、 类药物个月后未见降糖效应类药物个月后未见降糖效应 继发性失效继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，：治疗初期能有效控制血糖， 但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能 控制控制第60页/共87页牛牛文库文档分享 细胞功能的下降导致细胞功能的下降导致口服降糖药治疗的失败口服降糖药治疗的失败每种治疗都有赖于每种治疗都有赖于 细胞的功能细胞的功能磺脲类药物和餐后血糖调节剂磺脲类药物和餐后血糖调节剂作用：刺激内源性胰岛素的分泌作用：刺激内源性胰岛素的分泌失败原因失败原因: : 不能刺激足够的胰岛素分泌不能刺激足够的胰岛素分泌s s胰岛素增敏剂和二甲双胍胰岛素增敏剂和二甲双胍

16、作用：增加胰岛素敏感性作用：增加胰岛素敏感性失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少a a- -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用：延迟肠道对碳水化合物的吸收作用：延迟肠道对碳水化合物的吸收失败原因：即使吸收减慢机失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能处理餐后葡萄糖负荷体仍是不能处理餐后葡萄糖负荷第61页/共87页牛牛文库文档分享B B 细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素不能对进餐产生适当的反应胰岛素分泌延迟，幅度降低餐后血糖过高，进一步损害B细胞功能1口服降糖药物逐渐失效1, 2因此，当血糖控制不能达标时应该开始胰岛

17、素治疗11. Lebovitz HE. Diab Rev. 1999;7:139153.2. Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996;334:777783.B B 细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素不能对进餐产生适当的反应胰岛素分泌延迟，幅度降低餐后血糖过高，进一步损害B细胞功能1口服降糖药物逐渐失效1, 2因此，当血糖控制不能达标时应该开始胰岛素治疗11. Lebovitz HE. Diab Rev. 1999;7:139153.2. Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996;33

18、4:777783.B B 细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素不能对进餐产生适当的反应胰岛素分泌延迟，幅度降低餐后血糖过高，进一步损害B细胞功能1口服降糖药物逐渐失效1, 2因此，当血糖控制不能达标时应该开始胰岛素治疗11. Lebovitz HE. Diab Rev. 1999;7:139153.2. Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996;334:777783.第62页/共87页牛牛文库文档分享2 2型糖尿病患者血糖升高型糖尿病患者血糖升高: :空腹和餐后高血糖空腹和餐后高血糖时间时间400300200100006

19、00060010001400180022000200血糖血糖(mg/dL)糖尿病患者糖尿病患者正常人正常人Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318(19):12311239. MealMealMeal第63页/共87页牛牛文库文档分享睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况血糖的曲线下面积降低50%(P0.001)血糖(mg/dl)胰岛素治疗前睡前胰岛素治疗时间CusiCusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995K, Cunningham G, Comstock J, D

20、. Care 18, 843, 199540030020010008 am10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm第64页/共87页牛牛文库文档分享尽管胰岛素可有效降低血糖，但实际上胰尽管胰岛素可有效降低血糖，但实际上胰岛素治疗的患者比例很低岛素治疗的患者比例很低Source: ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews18%17%2%64%单用口服降糖药单用口服降糖药(OHA alone)单用胰岛素单用胰岛素(Insulin alone)口服降糖药口服降糖药+胰岛素胰岛素(Both OHA and Insulin)饮

21、食控制饮食控制+运动运动(On diet or sports)第65页/共87页牛牛文库文档分享第66页/共87页牛牛文库文档分享第67页/共87页牛牛文库文档分享胰岛素分泌缺陷在糖尿病发病中的作用 4-年累计糖尿病发病率年累计糖尿病发病率AIRMNGT IGTM 4-年累计糖尿病发病率年累计糖尿病发病率AIRIGT DMWeyer C et al 2000; Diabetes Care 24:89-94Insulin-stimulated glucose disposal (M)Acute insulin secretory response (AIR) (25-g intravenous

22、glucose tolerance test)第68页/共87页牛牛文库文档分享Adapted from McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.正常血浆胰岛素的特征早餐早餐晚餐晚餐午餐午餐血浆水平血浆水平餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素内源性胰岛素内源性胰岛素时间时间第69页/共87页牛牛文库文档分享2 2型糖尿病胰岛素的

23、分泌特点型糖尿病胰岛素的分泌特点Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛素分泌pmol/min时间时间第70页/共87页牛牛文库文档分享胰岛素治疗与生理胰岛素分泌模式胰岛素治疗与生理胰岛素分泌模式的差异及其缺陷的差异及其缺陷0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素 (mU /l)正常胰岛素水平（平均值）三次餐前皮下注射短效胰岛素睡前皮下注射NPH进餐Adapted from Polonskye

24、t al. 1988一天的时刻晚餐NPH早餐午餐第71页/共87页牛牛文库文档分享Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人0.401.000.800.60胰胰岛岛素素平平均均浓浓度度0.200300306090120 150 180210 240时间时间 (分钟分钟)2 2型糖尿病的病理生理学型糖尿病的病理生理学: : 餐时胰岛素分泌不足餐时胰岛素分泌不足nmol/L第72页/共87页牛牛文库文档分享正常人胰岛素

25、分泌正常人胰岛素分泌胰岛素浓度胰岛素浓度不同胰岛素制剂的作用时间不同胰岛素制剂的作用时间每日一次长效胰岛素类似物每日一次长效胰岛素类似物预混速效胰岛素类似物预混速效胰岛素类似物时间时间 (小时小时)Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996;334:777783. Weyer C et al. Diabetes Care. 1997;10:16121614. Lepore M et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97. Abstract 416.晚餐前晚餐前第73页/共87页牛牛文库文档分享胰岛素胰岛素

26、 应用应用 适应症适应症 u1型型DMu2型型DMn急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等n肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害n不能耐受口服降糖药不能耐受口服降糖药n口服降糖药效果差，可合用或改用胰岛素口服降糖药效果差，可合用或改用胰岛素u糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠u其它因素引起的糖尿病其它因素引起的糖尿病 如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病遗传性疾病的糖尿病第74页/共87页牛牛文库文档分享第75页/共87页牛牛文库文档分享第76页/共87页牛牛文库文档分享第77页/共87页牛牛文库文档分享食物标本第78页/共87页牛牛文库文档分享研究食物标本-等量交换份第79页/共87页牛牛文库文档分享糖尿病饮食治疗科学配餐第80页/共87页牛牛文库文档分享郊游小讲座体验运动疗法第81页/共87页牛牛文库文档分享第82页/共87页