冠心病PCI新进展PPT学习教案

1、会计学1冠心病冠心病PCI新进展新进展2PCI适应症的新认识适应症的新认识PCI新的临床研究新的临床研究对药物支架的评价对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂高危患者选择新的造影剂小小 结结PCI新进展新进展第1页/共46页3 第2页/共46页4无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 第3页/共46页5 心绞痛心绞痛 第4页/共46页6 非非ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征第5页/共46页7 第6页/共46页8急性心肌梗死急性心肌梗死 第7页/共46页9第8页/共46页10第9页/共46页11第10页/共46页12冠心病冠心病PCI适应症的新认识适应症的新认识冠心病冠心

2、病PCI新的临床研究新的临床研究对药物支架的评价对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂高危患者选择新的造影剂小小 结结冠心病冠心病PCI新进展新进展第11页/共46页13第12页/共46页14入选标准入选标准： 1） 明确的心机梗死患者（胸痛大于明确的心机梗死患者（胸痛大于30分钟、心肌标分钟、心肌标记物的变化、心电图记物的变化、心电图 变化变化ST抬高或不抬高）抬高或不抬高） 2） 梗死后梗死后3-28天天IRA前向血前向血TIMI0-1级级 3）高危患者（）高危患者（EF50%或为左室或为左室1/4面积以上供血冠面积以上供血冠脉近段闭塞）脉近段闭塞）排除标准排除标准： 1）左主干或）

3、左主干或3支血管病变、支血管病变、 2）血流动力学或电活动不稳定、）血流动力学或电活动不稳定、 3）静息或低活动量诱发心绞痛、）静息或低活动量诱发心绞痛、 4）休克、）休克、 5）NYHA4级的左心功能衰竭者。级的左心功能衰竭者。第13页/共46页15第14页/共46页16第15页/共46页17第16页/共46页18第17页/共46页19试验的评价指标试验的评价指标1）IRA开通率（冠脉造影显示血流开通率（冠脉造影显示血流TIMI2级或级或3级）级）2）LVEF（左室造影时面积（左室造影时面积-长度法测量）长度法测量）3）LVESVI及及LVEDVI（左室造影时自动测量）（左室造影时自动测量）

4、两组基线资料无差异两组基线资料无差异第18页/共46页20平均平均1年时造影随访发现年时造影随访发现： 血管开通率血管开通率 增加增加LVEF 增加增加LVEDVI LVESVI下降下降PCI组组 82.7% 4.2 % 药物组药物组 25.2% 3.5% 5.3 ml/m2 1.0 ml/m2P 值值 本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者应用本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者应用PCI开通开通IRA能保持能保持较较高的冠脉开通率，但并不增高的冠脉开通率，但并不增加左室射血分数。加左室射血分数。第19页/共46页21背景：多数AMI患者因到院太晚而只接受溶栓或未接受再灌注治疗，随后数

5、月内常因梗死相关动脉斑块不稳定而再次发生缺血事件。方法：293例AMI患者23d 天小剂量多巴酚丁胺超声试验判断心肌存活力。有存活力者分组接受介入（n=106）或保守治疗（n=75）。结果：介入组不稳定心绞痛减少；无存活力者再发缺血少。临床试临床试验验介入治疗组 保守治疗组主要终点事件发生率(%)主要终点事件为死亡、再次心肌梗死或不稳定心绞痛（随访6个月）0246810121416第20页/共46页22冠心病冠心病PCI适应症的新认识适应症的新认识冠心病冠心病PCI新的临床研究新的临床研究对药物支架的评价对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂高危患者选择新的造影剂总总 结结冠心病冠心病P

6、CI新进展新进展第21页/共46页23第22页/共46页24第23页/共46页25第24页/共46页26第25页/共46页27第26页/共46页28第27页/共46页29AHA前主席前主席Sidney Smith说，我们不要再为两种支架的选择而自相残杀了，现在应该坐下来认真讨论一下未来应该采取何种支架策略。他提醒我们，早期的数据明显显示说，我们不要再为两种支架的选择而自相残杀了，现在应该坐下来认真讨论一下未来应该采取何种支架策略。他提醒我们，早期的数据明显显示DES有更好的临床效果，对支架植入有更好的临床效果，对支架植入3年后的研究结果显示长期预后在两者之间没有明显差别。另外一个现实就是年后的

7、研究结果显示长期预后在两者之间没有明显差别。另外一个现实就是DES目前应用广泛。目前应用广泛。第28页/共46页30 美国心肺血液研究所美国心肺血液研究所3000多名患者注册资料显示，与多名患者注册资料显示，与BMS相比，植入相比，植入DES患者的心血管危险因素更多、血管患者的心血管危险因素更多、血管重建病史更长、病变更复杂。尽管有这些不利因素，重建病史更长、病变更复杂。尽管有这些不利因素， DES减少了大约减少了大约50%的再次介入或外科血运重建。的再次介入或外科血运重建。15%的的BMS患者需要再次血运重建，而患者需要再次血运重建，而DES患者只有患者只有10.1%。植。植入入DES患者的

8、院内死亡率及随访期间心肌梗死发生率与患者的院内死亡率及随访期间心肌梗死发生率与BMS患者相同。患者相同。第29页/共46页31药物洗脱支架患者药物洗脱支架患者3年后更有可能死亡年后更有可能死亡 Intermountain Heart Study从从1993至至2005年共入选年共入选9043名名患者，其中患者，其中7022名植入名植入BMS，1949名植入名植入DES。DES组心组心梗发生率、靶血管重建和外科冠脉搭桥率降低，梗发生率、靶血管重建和外科冠脉搭桥率降低， DES组靶血管重建的危险性下降组靶血管重建的危险性下降，但是非靶血管血管重建的危险性比，但是非靶血管血管重建的危险性比BMS组高

9、组高1倍。倍。第30页/共46页32第31页/共46页33冠心病冠心病PCI适应症的新认识适应症的新认识冠心病冠心病PCI新的临床研究新的临床研究对药物支架的评价对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂高危患者选择新的造影剂小小 结结冠心病冠心病PCI新进展新进展第32页/共46页3405001000150020002500血液血液碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘克酸碘美普尔碘美普尔碘佛醇碘佛醇碘普胺碘普胺碘帕醇碘帕醇碘喷托碘喷托碘海醇碘海醇碘比醇碘比醇泛影葡胺泛影葡胺渗透压渗透压 (mOsm/kg水水)+碘克沙醇碘克沙醇是非离子型二聚体，配方中是非离子型二聚体，配方中Ca2+和和Na+比例均衡，

10、比例均衡，在各种碘浓度下都与血浆等渗在各种碘浓度下都与血浆等渗*碘克沙醇碘克沙醇* 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*第33页/共46页35盐水盐水非离子型低渗对比剂非离子型低渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂离子型低渗对比剂离子型低渗对比剂 第34页/共46页36盐水盐水等渗对比剂等渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂非离子型低渗对比剂非离子型低渗对比剂 Lamet Schwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed AmershamEffects of CM on VASCULAR REACTIVITY

11、第35页/共46页376.0 0.8 *Grabowski EF, et al. JACC. 1996.第36页/共46页38体液体液转移转移心脏工作心脏工作负荷增加负荷增加脱水脱水+红细胞变形红细胞变形液体容量液体容量增加增加 血容量血容量负荷过度负荷过度离子型离子型CM 对心脏收缩功对心脏收缩功能的不良作用能的不良作用 高渗高渗心脏心脏功能功能出现带负电荷出现带负电荷的离子的离子与与 Ca+ 离离子结合子结合第37页/共46页39Harrison, Davidson et al AHA 2003第38页/共46页40事件事件碘帕醇碘帕醇(N=630)N (%)碘克沙醇碘克沙醇(N=646)

12、N (%)P值值联合联合MACE57 (9.0%)31 (4.8%) .003 心源性死亡心源性死亡 1 (0.2%)0 (0%)0.49 急诊再次造影急诊再次造影 5 (0.8%) 4 (0.6%)0.75 急诊再次急诊再次PCI 1 (0.2%) 2 (0.3%)1.00 急诊急诊CABG 2 (0.3%) 1 (0.2%).62 亚急性血栓形成亚急性血栓形成 3 (0.5%) 1 (0.2%).37 手术中手术中Q波心梗波心梗 5 (0.8%) 2 (0.3%).28 手术中非手术中非Q波心梗波心梗47 (7.5%)22 (3.4%) .002 卒中卒中/TIA 1 (0.2%) 1 (

13、0.2%)1.0 非神经系统栓塞事件非神经系统栓塞事件 1 (0.2%)0 (0%).49Harrison, Davidson et al AHA 2003第39页/共46页41事件事件碘帕醇碘帕醇N (%)碘克沙醇碘克沙醇N (%)P值值 复合复合MACE89 (14.1%)79 (12.2%) .32 心源性死亡心源性死亡 2 (0.3%) 2 (0.3%)1.00 急诊再插管急诊再插管33 (5.2%)44 (6.8%).24 PCI 6 (1.0%)16 (2.5%).05 急诊急诊CABG 3 (0.5%) 3 (0.5%)1.00 各种心梗各种心梗59 (9.4%)34 (5.3%) .005 卒中卒中/TIA 5 (0.8%) 3 (0.5%).50 非神经系统栓塞事件非神经系统栓塞事件 1 (0.2%)0 (0%).49