外三每日一问01

1、如何判断甲状腺结节属于良性或恶性？1、年龄与性别：甲状腺癌可发生于任何年龄，但更多见于老年人，女比男多见；2、结节性质：结节软而光滑、可活动者，大多为良性，结节质地坚硬、固定、不规则、不痛的结节以恶性为多；同时伴有邻近颈淋巴结肿大者，多考虑为癌3、生长快的结节多提示为癌肿；4、甲状腺扫描“热”或“温”结节多为良性，“冷”结节特别是单个的癌的发生率较高；5、甲状腺细针活组织检查，有助于甲状腺结节良、恶的鉴别。6、经足量甲状腺制剂抑制治疗结节无缩小，反而增大者，考虑为癌；甲状腺大部分切除术后主要并发症?呼吸困难和窒息：出血所致压迫气管；喉头水肿；气管软化；双侧喉返神经损伤喉返神经：一侧声嘶，两侧失

2、音/呼吸困难/窒息喉上神经：内侧饮水呛咳(喉部粘膜感觉丧失)，外侧声音低沉(环甲肌瘫痪)手足抽搐：13天血钙降至1.01.5mmol/L（2.252.75）甲状腺危象：是甲亢最严重的并发症,多发生在甲亢控制不良患者/手术准备不足,出现以高热>39,大汗,心动过速>120bpm,同时合并消化循环神经系统严重功能紊乱表现为呕吐水泻、烦躁、谵妄, ,意识障碍等为特征的临床综合征。治疗：肾上腺能阻滞剂(利血平/普萘洛尔)，复方碘口服液(降低)，氢化可的松(拮抗)，物理降温，吸氧甲亢手术治疗指征? 如何进行术前准备?指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体大有压迫症状；胸骨后甲

3、状腺肿；抗甲状腺药物或碘剂治疗后复发或长期坚持服用有困难的。准备：镇静安眠药物：缓解紧张和失眠利血平和心得安：控制心率检查气管是否受压，声带活动是否正常，测定基础代谢率高低，心功能药物准备：先服硫脲类到甲亢症状基本得到控制，后用碘剂2周/直接服用碘剂2-3周乳房癌的手术治疗？乳腺癌根治术：乳房，胸大小肌肉，腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结乳腺癌扩大根治术：包括乳癌根治术及淋巴结清除术，即清除14肋间淋巴结乳腺癌改良根治术：(1)式：保留胸大肌、胸小肌：先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，然后行腋淋巴结清除，(2)式：保留胸大肌，切除胸小肌：将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。全乳房切除术：整个

4、乳房（原位癌）适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。保留乳房的乳腺癌切除术：适应症大致如下：肿瘤小于4厘米以下病灶；周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；单发性病灶；肿瘤边界清楚；腋淋巴结无明确转移者。*术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。简述腹股沟管的解剖？前壁：皮肤，皮下组织，腹外斜肌后壁：腹横筋膜和腹膜 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁： 腹股沟韧带和腔隙韧带何为直疝三角?外侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带斜疝和直疝如何鉴别？ 斜疝 直疝年龄： 儿童青壮年 老年人途径： 腹股沟管

5、（入阴囊） 直疝三角（不入阴囊）外形： 椭圆或梨形 半球形回纳后按住深环： 不再突出 可再突出精索与疝囊： 精索在疝囊后 精索在疝囊前外囊颈与腹壁下动脉：颈在动脉外 颈在动脉内嵌顿机会： 多 少简述溃疡病急性穿孔的非手术治疗指征和方法？症状体征较轻的空腹穿孔穿孔超过24h,腹膜炎已局限造影示穿孔已封闭持续胃肠减压补液全身应用抗生素静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等抑酸药物，若6-8小时后继续加重则立即手术。幽门梗阻的诊断要点？上腹饱胀和呕吐，呕吐物为酸臭宿食，不含胆汁，量大，常发生于上午或晚上，呕吐后自觉舒适。    有时可见胃型及胃蠕动波，可闻及振水音是幽门

6、梗阻的特征性体征。胃部B超可见胃内大量食糜回声有条件的医院可行钡餐造影试述胃癌的转移途径，最主要的转移途径是什么？为什么？ 淋巴转移最常见以左锁骨上淋巴结多见，该淋巴结的转移率高达26%。胃和食管的淋巴液都是通过腹腔淋巴结和肠淋巴干注入胸导管的。一般认为，大量的癌细胞可使胸导管内的淋巴循环受阻，从而影响左颈部淋巴液回流，由于淋巴的阻滞，淋巴干扩张，结果瓣膜失去作用，而使胸导管内的淋巴和癌细胞逆流入左颈部淋巴干，并累及左锁骨上淋巴结，引起转移而肿大。也有人认为，正常情况下约29%的人胸导管内的淋巴可流入左锁骨上淋巴结，也可导致左锁骨上淋巴结肿大。阐述哪些病史、症状与体征能提示肠梗阻有绞窄可能？腹

7、痛发作急骤，起始为持续性剧烈疼痛发展迅速，早期出现休克腹膜刺激征腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及压痛肿块呕吐物、排出物为血性，或腹腔穿刺血性非手术治疗无明显改善腹部X线见孤立、突出胀大肠袢，不因时间而改变位置。试述肠梗阻的病因与分类？（一）按梗阻发生的原因分类1.机械性肠梗阻  系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括：肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等；肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块堵塞等。2.动力性肠梗阻  其又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致

8、肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。3.血运性肠梗阻  由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但因其可迅速继发肠坏死而需紧急处理。（二）按肠壁血运有无障碍分类1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应畅段急性缺血，引起肠

9、坏死、穿孔。（三）按梗阻部位分类  可分为高位小肠（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻。后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻。（四）按梗阻程度分类  可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。肠梗阻在诊断过程中应注意哪几个问题？略述之。是or不是：腹痛+腹胀+呕吐+停止排气排便；肠型蠕动波，肠鸣音亢进机械性or动力性：机械性-如上，麻痹性-肠鸣音单纯性or绞窄性：（1）多急骤起病

10、，早期呕吐频繁；（2）发展迅速，早期出现低血压或休克；（3）腹膜刺激征明显；（4）腹部隆起不对称，肌紧张有固定压痛及反跳痛；（5）呕吐物或肛门或胃肠抽出液为出血液体；（6）体温上升，白细胞计数增多，脉率增快；（7）经积极非术治疗症状无明显改善高位or低位：高位-呕吐早而频繁；低位-腹胀明显，呕吐晚且为粪样物完全or不完全：呕吐频繁，停止排气排便原因：黏连-手术损或炎症上；机械性-疝；结肠-癌试述齿状线的解剖，临床意义？肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线，称之。解剖意义：齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖标志，亦是胚胎时期内外胚层的交界处。齿状线

11、上下血管、神经及淋巴来源都不同。临床意义：以上为粘膜，受自主神经支配，无痛感，以下为皮肤，受阴部内神经支配，疼痛感觉敏锐，故内痔的注射及手术治疗均在齿状线以上进行，切忌在齿状线以下。齿状线以上由直肠上下动脉供应，以下由肛管动脉供应齿状线以上是直肠上静脉丛经过直肠上静脉引流至门静脉，若静脉曲张则形成内痔；齿状线以下是直肠下静脉丛经过肛门静脉回流至腔静脉，此静脉曲张形成外痔。齿状线以上的淋巴回流主要入腹主动脉旁淋巴结或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，恶性肿瘤，淋巴转移有重要的参考意义。齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠

12、到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性的引起内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使用排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。内痔的鉴别诊断？直肠息肉 于儿童，息肉可单发或多发，便时易出血，直肠低位息肉可随排便脱出肛门外，呈紫红色，质硬，表面光滑，有的粘膜糜烂、出血。 直肠癌 直肠指诊可发现质硬肿块，高低不平，呈菜花样，指套有血迹，通过活检可以定性。90%以上直肠癌位于指诊可触及的范围内，只要重视直肠指诊也不难与内痔鉴别。 直肠脱垂 儿童多为直肠粘膜脱垂，成人多为直肠全层脱垂，轻度者仅有少许直肠粘膜脱出肛门外，常有粘液溢出，没有静脉曲张，脱出

13、物表面光滑，一般不出血，当粘膜损伤，可发生溃疡和出血。指诊可触及两层折叠粘膜，不同于内痔脱出。结直肠癌的扩散途径及其特点？直接浸润：结、直肠癌向3个方向浸润扩散：肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等浸润。淋巴转移：为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为4组：结肠上淋巴结；结肠旁淋巴结；中间淋巴结；中央淋巴结。通常淋巴转移为逐级扩散。直肠癌的淋巴转移分3个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。直肠癌主要以向上

14、、侧方转移为主，很少发生逆行性的淋巴转移。齿状线以下的淋巴引流有两个引流方向：向周围沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下经外阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结。齿状线周围的癌肿可向侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可转移至肺、骨和脑等。种植转移：腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散。腹腔内种植播散后产生腹水。结、直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。在卵巢种植生长的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤右半结肠癌的临床特点？全身症状，贫血，腹部肿块1.腹痛不适定位不确切的持续性隐

15、痛。 2.大便改变排便次数增多，腹泻与便秘，粪中带血/脓/粘液3.腹块癌肿本身，肿块一般质地较硬，呈结节状，有压痛。 4.全身症状慢性失血而出现贫血，并有体重减轻、四肢无力，低热甚至全身恶液质现象。左半结肠癌的临床特点？肠梗阻、便秘、腹泻、便血1、腹部绞痛是癌肿伴发肠梗阻的主要表现：突发出现腹部绞痛，伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻；慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液。2、排便困难随着病程的进展，便秘情况愈严重。如癌肿位置低，还可有排便不畅和里急后重感。 3、粪便带血或粘液由于左半结肠中的粪便渐趋成形，血液和粘液不与粪便相混，约25%左半结肠癌患者的粪便

16、中肉眼观察可见鲜血和粘液。直肠癌的临床特点？直肠刺激症状：便意频繁，大便习惯改变，里急后重，排便不尽感。持续性的腹胀、腹痛和腹部不适感。便血：直肠癌常见的症状之一。开始出血量少，见于粪便表面，合并感染后为浓血便。 肠腔狭窄症状：初时大便变细，慢性肠梗阻时，胀痛腹胀，肠鸣音亢进。直肠指检：是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血直肠癌根治术的术式选择？ （1）Miles手术-腹会阴联合直肠癌根治术：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区

17、域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约35cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。 （2）Dixon手术-经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术)：适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋于直肠下段或肛门吻合，近期内可以改善控便功能，减少排便次数。是否制备J形结肠

18、储袋，主要是根据残留的直肠长度；残留的直肠长度少于3cm，J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直肠吻合好。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 （3）局部切除术：适用于早期瘤体小，分化程度高的直肠癌。a.经肛局部切除术，b.骶后径路局部切除术。 （4）Hartmann手术-经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。试述门静脉系的解剖特点？门静脉系统通过胃肠脾胰的毛细血管网与腔静脉系统之间交通，形成4个交通支： （一）胃底、食管下段交通支门静脉血流

19、经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管下段及胃底部静脉，与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。 （二）直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。 （三）前腹壁交通支 门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。 （四）腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，与腔静脉系统相比，在机能和结构上具有以下特点：门静脉是肝的机能血管，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能原外，还合成新的物质

20、，供给全身组织的需要。 其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。门静脉系统的血管内均无瓣膜；门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支，在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，而建立侧支循环，其主要侧支循环有：食道下段与胃底静脉的曲张；脐静脉的重新开放；门静脉系的痔静脉与腔静脉系中、下痔静脉吻合，形成痔核。22.何谓child分类，其临床意义如何？是一种临床上常用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，将患者5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）

21、的不同状态分为三个层次，分别记以1分，2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。但由于患者的一般状况项常常不易计分，用肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即如今临床常用的Child-Pugh改良分级法。   指标                  1 %

22、0;         2%           3% 肝性脑病               无          12期     34期 腹水  &#

23、160;                无            轻      中度及以上 血清胆红素（mol/L）  34.2   34.251.3     51.3 血清白蛋白(g/L)     

24、    35        2834      28 凝血酶原时间(秒)        14       1517      18 23.食道静脉曲张破裂出血的手术治疗？方式选择指征？（1）分流术：全门体静脉分流。(a.)非选择性：将入肝的门静脉血完全转入体循环，(b.)选择性减压：保存门

25、静脉的入肝血流，降低食管胃底曲张静脉的压力分流手术后门静脉压力降低，从而可防止胃食管静脉再次破裂出血。但分流后由于肝血供减少以及门体分流，故肝性脑病发病率明显上升。 （2.）断流术：既脾切除，同时通过手术阻断门奇静脉之间的循环，以达到治疗出血目的。包括：经胸食道下端曲张静脉缝扎术，经腹胃底曲张静脉冠状静脉缝扎术，胃底贲门周围血管阻断术，食道下端横断术，直视下胃冠状静脉栓塞术，联合断流术。与分流术相比，断流术操作简单易行，由于不降低门静脉压力，可保证肝脏的门静脉血供不易出现术后肝损及肝性脑病，但是术后再出血发生率较高。指征：失血量大或积极止血后仍反复出血者；严格内科治疗48小时仍不能控制出血，或

26、短暂止血又复发出血。反指征：Child C级病人。24.胆道系统常见的特殊检查方法有哪些？(1).B型超声波检查 是诊断胆道疾病的首选方法。能检测处2mm以上的结石；黄疸定位定性；胆囊炎、肿瘤、蛔虫。(2).放射学检查 （1）腹部平片：15%的胆囊结石可显影。因其显示率较低，一般不作为常规检查手段。 （2）静脉法胆道造影（IVC）：造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在X线下显影(3)经皮肝穿剌胆管造影（PTC）：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿剌将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统。 （4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜在直视下

27、通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内直接造影，清晰显示胰胆管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和范围。 （5）术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。（6）核素扫描检查：将示踪剂99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸（99m Tc-EHIDA）经静脉注射，示踪迹经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。(3).CT，MRI，MRCP。25.胆管结石合并急性感染时临床典型表现？Chartcot三联症：腹痛，寒战高热，黄疸，是结石造成胆管阻塞并继发感染时的典型表现。Reynolds五联症：急性梗阻性化脓性胆

28、管炎，在Charcot三联征的基础上出现休克,神经中枢系统抑制。可致典型的胆管炎症状：即Charcot 三联症。（一）腹痛 位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右肩/背部放射，伴有恶心、呕吐。（二）寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达3940，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（三）黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。黄疸的轻重程度、发生和持续取决于梗阻的程度、部位及有无并发感染，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。（四）单纯性肝内胆管结石 可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感

29、染时除有Charcot 三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。26.胆总管探查指征？行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术： A.术前：病史，临床表现，影像学B超、MRCP等证实或高度怀疑胆总管梗阻包括结石，梗阻性黄疸，反复发作胆绞痛、胆管炎，有胰腺炎病史。 B.术中：术中证实胆总管有病变，如有结石，胆道梗阻或胆管扩张，术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块，或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚，或发现有胰腺炎表现，或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 C.胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总

30、管。27.试述甲状腺癌的分类及其特点？病理分类：(一)乳头状腺癌：是甲状腺癌中最常见的类型，约占成人60%和儿童全部。大小不一，一般分化良好，恶性程度低。较早出现颈淋巴结转移，但愈后较好。 (二)滤泡状腺癌：约占甲状腺癌的20%，多见于50岁。生长快，重度恶性，又侵犯血管倾向。可通过血液转移到肺、骨和肝。其预后不及乳头状腺癌好。 (三)未分化癌：主要发生70岁左右老年人。早期淋巴结转移，也有血行转移，高度恶性。该病预后差。(四)髓样癌：来自滤泡旁降钙素分泌细胞，细胞排列未分化状，瘤内有淀粉样物沉积，可兼淋巴结侵犯和血行侵犯。28.急性胰腺炎的分型？病理分类（1）急性水肿性胰腺炎；胰腺肿大变硬、

31、表面充血、包膜紧张其下有积液腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜，可见散在粟粒状或斑块状黄白色皂化斑，腹水淡黄色。镜下可见间质充血水肿炎细胞浸润（2）急性出血坏死性胰腺炎（坏死为主）胰腺实质出血坏死为特征。胰腺肿胀，高度充血水肿呈深紫，分叶结构模糊，坏死灶灰黑腹腔内可建皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死，暗红色血性液体或血行混浊渗液镜下脂肪坏死和腺泡破坏腺泡小叶结构模糊。有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润腹部B超为首选检查方法，增强CT在胰腺弥漫性肿大的基础上出现质地不均，液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。29.急性胰腺炎的治疗？一、内科治疗1.禁食及胃肠减压2.补液纠正水电解质平衡失调，

32、防治休克3.解痉止痛1.杜冷丁2.硝酸甘油片舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用。 3.异丙嗪肌注，可加强镇静剂效果。4.抗生素早期给予广谱抗生素，可防止继发感染。常用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素与氯霉素等。出血坏死型应加大剂量。5.抑制胰液分泌：H2受体阻滞剂（西米替丁）6.营养支持：完全肠外营养7.中医治疗。二、外科治疗 坏死组织清除加引流术。手术指征：（一）不能排除其他急腹症者；（二）非手术治疗继续恶化者；（三）伴有胆道梗阻或胆道感染；（四）爆发性胰腺24小时非手术治疗多器官功能障碍不能纠正者；（五）合并肠穿孔，大出血，胰腺假性囊肿30.胰腺癌的临床表现？ 1、上腹痛、不适：为胰腺癌的

33、早期症状，表现为上腹部不适，或隐痛，钝痛，胀痛，晚期向腰背部放射，不能平卧。 2、黄疸：胰头癌主要表现，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，小便深黄，大便陶土色。 3、消瘦乏力，在胰腺癌晚期常伴有恶质。消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，消化和吸收障碍等。 4、消化道症状：食欲不振，腹泻便秘、腹胀、消化不良等胃肠道症状。体格检查早期一般无明显体征。典型者可见消瘦、黄疸、上腹部压痛。晚期可于上腹部触及结节状、质硬之肿块。如黄疸伴有胆囊肿大，则为胰头癌的重要依据。由于胆汁淤积，常可扪及肝脏肿大。如癌肿压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时，可扪及脾肿大。 晚期胰腺癌病例可出现腹水，并可在左锁骨上或直肠前陷凹

34、扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。31.简述血栓闭塞性脉管炎的临床表现？血管炎性，节段性，反复发作的慢性阻塞性病变。1.怕冷，肤温下降，苍白或发绀；2.感觉异常、疼痛；间歇性跛行或静息痛；3.组织营养障碍，患肢末端可出现缺血性溃疡或坏疽；4.患肢远侧动脉搏动减弱或消失；5.复发性游走性浅静脉炎。32.试述大隐静脉进入股静脉前的汇合支？起于足背静脉网内侧，经内踝前方，沿小腿、大腿内侧上行，在腹股沟韧带下汇入股静脉，在汇入股静脉前主要有五个分支：阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅、股外侧、股内侧33.试述急性动脉栓塞的临床表现？动脉被进入血管的栓子堵塞（血栓，空气，脂肪，癌栓），造成血流阻塞，引起急性缺血的

35、临床表现，表现为：5P综合征：疼痛（最早，剧烈，强迫体位），无脉（动脉搏动减弱或消失），苍白（动脉血供障碍），感觉异常，麻痹（周围神经缺血引起栓塞平面远端肢体皮肤感觉异常、麻木或消失）。34.试述腹部损伤手术探查指征？1.腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围增大者；2.肠蠕动音逐渐减弱甚至消失或腹胀明显；3.全身情况恶化，脉率体温上升、白细胞计数增高、口渴烦躁；4.红细胞计数进行性下降；5.血压不稳定或下降；6.胃肠出血；7.经积极治疗未见好转或恶化者35.高钾血症的定义及其治疗方法？定义：血钾浓度>5.5mmol/L原因：摄入过多（补液，含钾药物，库血）；肾排钾功能减退；细胞内钾移出（溶血

36、，酸中毒，挤压综合征）治疗：1.立即停用一切含钾的药物或溶液2.促钾入细胞（补葡萄糖及胰岛素，输NaHCO3）3.阳离子交换树脂4.透析：腹透/血透36.试述临床上常见低钾血症的病因？定义：血钾浓度<3.5mmol/L原因：1.摄入太少（长期进食不足、长期补液病人补液中无钾）2.排出过多（长期应用排钾利尿剂、呕吐、持续胃肠减压者）3.钾向细胞内转移（大量输注葡萄糖及胰岛素，碱中毒）37.试述休克指数的定义及其临床意义？定义：脉率/收缩压，判断休克有无和轻重程度。意义：<0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 >1为休克 >1.5为严重休克，失血3050 >2为重

37、度休克，失血>50%38.试述中心静脉压（CVP）与血压的关系？处理原则.1.中心静脉压降低，血压也降低：血容量严重不足-充分补液2.中心静脉压降低，血压正常：血容量不足-适当补液3.中心静脉压升高，血压不变：容量血管过度收缩-予以舒张血管。4.中心静脉压升高，血压降低：心功不全或血容量相对增多-予以强心药，纠酸，舒张血管5.中心静脉压正常而血压低：血容量不足或心功不全-补液试验可鉴别（补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内静脉注入。如血压升高而中信静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。）39.试述禁食患者一天所需液体、能量、电解质等的总量？需水

38、量（ml）：体重（kg）X40（ml)。能量：男性= 11kcal/kg；女性= 10kcal/kg电解质：钠46g，钾23g，钙0.70.8g，磷1.21.5g40.试述肠内营养的适应证和禁忌症？肠内营养(EN)，即胃肠道功能正常或有部分功能的患者，经口或管饲补充人体所需营养物质的方法。分为整蛋白为主的制剂和以蛋白水解产物为主的制剂。适应症：(1).胃肠道功能正常但营养物质不能摄入或摄入不足者（吞咽和咀嚼困难；昏迷；手术、创伤及大面积灼伤病人）；(2).胃肠道功能不良者(消化道瘘、短肠综合征)禁忌症：3个月内婴儿；麻痹性和机械性肠梗阻；消化道出血；吸收不良综合征；肠腔内感染；严重腹泻；顽固性

39、呕吐并发症：误吸，腹胀腹泻41.试述切口分类和愈合等级？一、手术切口分为三类：类切口：无菌切口。如甲状腺、颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。类切口：可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。包括消化道(胃)、呼吸道、泌尿道、子宫、阴道等以及阴囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。类切口：污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎、阑尾坏疽穿孔等手术切口均属此类。二、切口愈合分为三级：甲级：愈合优良，即没有红肿炎症不良反应的初级愈合。乙级：愈合欠佳（如红肿、积液、皮肤坏死、切口破裂），但切口未化脓。丙级：切口化

40、脓，并化脓需要敞开切口或切开引流者。42.SIRS的概念及诊断依据？全身炎症反应综合征：延迟性溶血反应引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体为修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。表现：(1)、T>38或<36 ；(2)、HR>90bmp；(3)、R>20次/分或过度通气，PaCO2<4.3kPa；(4)、WBC>12*109/L或<4*109/L或未成熟白细胞>10%43.对于尚不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的病人，严密观察的内容以及观察期间的注意事项和治疗措施 ？观察：每1530分查脉率、呼吸、血压；

41、每30分查脉腹部体征；每3060分查红细胞数、血红蛋白、血细胞比容；必要时行诊断性腹穿或灌洗术注意事项：不随便搬动患者，以免加重病情；不注射止痛剂，以免掩盖病情；不给饮食，以免因穿孔而污染腹腔44.试述急性阑尾炎需与哪些疾病鉴别？1.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,与急性阑尾炎的转移性右下腹痛很相似.病人有既往消化性溃疡病史及近期溃疡病加重的表现,查体时除右下腹压痛外,上腹仍有疼痛和压痛,腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显.站立位腹部平片膈下有游离气体,可帮助鉴别诊断.2.妇产科疾病：在育龄妇女中,特别要注意与妇产科疾病进行鉴别.宫外孕的腹痛从下腹开始,常有