最新居民健康档案表格

1、文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑欢迎下载支持.最新居民健康档案表格居民健康档案姓 名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日1文档收集于互联网，已整理，WorCl版本可编辑文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.个人基本信息表姓名：编号-性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 出生卄日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民族1汉族2少数民族血型IA型 2 B型 3 0型 4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详 /文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4

2、高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链畲素 5其他/暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 B -£

3、; 瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有：名称1时间/名称2时间外伤1无 2有：名称1时间/名称2时间输血1无 2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液

4、化气 2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 禽畜栏1单设2室内3室外1文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便祕20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /般 状 况体温OC脉率次/分

5、钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身 高Cm依重kg腰围Cin体质指数（BMl）Kgm"老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（219分）1老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 方体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从

6、不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾酹酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/职业病危害因素 接触史1无2有（工和 毒物种类粉4 放去 物理 化学从业时间年）防护措施1无2有1物质防护措施1无2有!因素防护措施1无2有:物质防护措施1无2有L防护措施1无2有脏 器 功 能口腔口唇1红润2苍白3发纟甘4較裂5疱疹齿列1正常2缺齿 T- 3舗齿 T- 4义齿（假牙）T咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不

7、清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查 体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发纟甘5黄染6色素沉着7其他Y 1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房

8、切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白r/L白细胞× 107L血小板×io7l其他尿常规*尿蛋白呆糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mc/dL心电图*1正常2异常尿微疑白蛋白*mg/dL大便潘血*1阴性2阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白r/L总胆红素Luno1/L结合胆红素molL肾功能*血清肌肝UmOI/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/

9、L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常B 超=i=1正常2异常宫颈涂片*1正常2异常其他*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是中医体质 辨识*痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是现存主要 健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6 其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障/，5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不