甲状腺结节手术指征及术后并发症

1、成人甲状腺结节的临床评估和处理流程参考文献：2012甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南成人甲状腺结节的临床评估和处理流程（需排除假阴性）参考文献：陈孝平等主编.外科学.人民教育出版社.2013.03甲状腺结节手术指征 -恶性恶性早期手术，术后早期手术，术后I131清灶资料、清灶资料、TSH抑制治疗抑制治疗 -经过经过TSH抑制治疗怀疑为恶性抑制治疗怀疑为恶性手术手术 -良性：下述情况下良性：下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节可考虑手术治疗甲状腺结节出现与结节明显相关的局部压迫症状出现与结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者内科治疗无效者肿物位于胸骨后或

2、纵隔内肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。素。(因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为可作为手术的相对适应证。手术的相对适应证。)甲状腺结节手术指征-建议建议DTC的的全全/近全甲状腺切除术适应证近全甲状腺切除术适应证包括包括童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径原发灶最大直径4cm多癌灶多癌灶, 尤其是双侧癌灶尤其是双侧癌灶不良的病理亚型不良的病理亚型, 如如PTC的

3、高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型实体亚型, FTC的广泛浸润型的广泛浸润型,低分化型甲状腺癌低分化型甲状腺癌已有远处转移已有远处转移,需行术后需行术后I131治疗治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等。伴有腺外侵犯如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等。全近全甲状腺切除术的相对适应证是肿瘤最大直径全近全甲状腺切除术的相对适应证是肿瘤最大直径1-4CM,伴有伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺结节手术指征-建议建议甲状腺腺叶峡部切除术甲状腺腺叶峡部切除术

4、的适应证为的适应证为(1)局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTC, 并且肿瘤原发灶并且肿瘤原发灶1cm(2)复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。-甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发,并且肿瘤原发灶并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节、微小浸润型、复发危险度低、对侧腺叶内无结节、微小浸润型FTC。甲状腺结节手术指征 -恶性恶性早期手术早期手术 -经

5、过经过TSH抑制治疗怀疑为恶性抑制治疗怀疑为恶性手术手术 -良性：下述情况下良性：下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节可考虑手术治疗甲状腺结节出现与结节明显相关的局部压迫症状出现与结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。素。(因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为可作为手术的相对适应证。手术的相对适应证。)手术的并发症喉返神

6、经损伤 喉返神经损伤可分为暂时性损伤和永久性损喉返神经损伤可分为暂时性损伤和永久性损伤。伤。暂时性损伤暂时性损伤多由水肿、血肿压迫神经引多由水肿、血肿压迫神经引起，一般半年内声带活动可恢复。半年后仍起，一般半年内声带活动可恢复。半年后仍不能恢复者称为不能恢复者称为永久性损伤永久性损伤，多为神经横断，多为神经横断或被结扎所致。或被结扎所致。 单侧喉返神经损伤引起同侧声带麻痹，表现单侧喉返神经损伤引起同侧声带麻痹，表现为声音嘶哑。为声音嘶哑。 双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，可引双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，可引起呼吸困难乃至窒息。起呼吸困难乃至窒息。手术的并发症喉上神经损伤 -喉上神经内支

7、支配同侧喉部黏膜的感觉，单喉上神经内支支配同侧喉部黏膜的感觉，单侧损伤后在进食尤其是饮水时易发生呛咳。侧损伤后在进食尤其是饮水时易发生呛咳。此症状多可经对侧代偿而逐渐消失。此症状多可经对侧代偿而逐渐消失。 - 喉上神经外支支配环甲肌，损伤后导致环甲喉上神经外支支配环甲肌，损伤后导致环甲肌瘫痪，主要表现为音调低沉、高音发声障肌瘫痪，主要表现为音调低沉、高音发声障碍、长时间说话后易疲劳等碍、长时间说话后易疲劳等。手术的并发症甲状旁腺损伤甲状旁腺功能低下的症状往往于术后甲状旁腺功能低下的症状往往于术后13天内发生，轻天内发生，轻者仅伴唇周、面部及手足者仅伴唇周、面部及手足针刺样麻木、强直感针刺样麻木

8、、强直感。若血钙浓。若血钙浓度进一步降低则有面部、四肢肌肉度进一步降低则有面部、四肢肌肉抽搐抽搐，间断发作，以上，间断发作，以上肢多见。抽搐时一般意识清晰，严重者可出现全身肌肉肢多见。抽搐时一般意识清晰，严重者可出现全身肌肉痉痉挛挛、腹痛，若发生喉肌痉挛，则引起、腹痛，若发生喉肌痉挛，则引起呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息等。等。上述症状发作时，面神经叩击试验上述症状发作时，面神经叩击试验(Chvostek征征)或束或束臂加压试验臂加压试验(Trousseau征征)阳性，静脉补钙能迅速缓解症阳性，静脉补钙能迅速缓解症状。状。部分患者部分患者23周以后，残余的甲状旁腺代偿性肥大，分周以后，残余的甲状

9、旁腺代偿性肥大，分泌增多，症状可缓解甚至消失，即所谓泌增多，症状可缓解甚至消失，即所谓暂时性甲状旁腺功暂时性甲状旁腺功能低下能低下。手术的并发症甲状旁腺损伤 永久性甲状旁腺功能低下永久性甲状旁腺功能低下的患者则表现为长的患者则表现为长期低血钙，除可引起上述症状反复发作外，期低血钙，除可引起上述症状反复发作外，少数可伴烦躁、抑郁、失眠以及记忆力减退少数可伴烦躁、抑郁、失眠以及记忆力减退等精神症状。等精神症状。 此外，部分患者血钙浓度偏低此外，部分患者血钙浓度偏低(175 mmolL-20 mmolL)但无任何临床症状，称但无任何临床症状，称之为之为隐匿性甲状旁腺功能低下隐匿性甲状旁腺功能低下。手

10、术的并发症呼吸困难 -呼吸困难甚至窒息是甲状腺术后严重且危急呼吸困难甚至窒息是甲状腺术后严重且危急的并发症，多发生在术后的并发症，多发生在术后12天内。天内。 -血肿压迫、气管塌陷、喉头水肿及双侧喉返血肿压迫、气管塌陷、喉头水肿及双侧喉返神经损伤是引起呼吸困难最主要的原因。神经损伤是引起呼吸困难最主要的原因。手术的并发症甲状腺危象甲状腺危象多发生于甲亢术后甲状腺危象多发生于甲亢术后1236小时，术中罕见。小时，术中罕见。典型表现为典型表现为原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重，常伴，常伴发热发热，体温一般高于，体温一般高于39；脉搏加快脉搏加快，常在，常在120次分以上；次分以上；血压升高血压升高，脉压，脉压差增大；精神紧张；可伴差增大；精神紧张；可伴恶心、呕吐、出汗、脱水等恶心、呕吐、出汗、脱水等。严。严重者表现为重者表现为烦躁不安、心率失常及呼吸困难烦躁不安、心率失常及呼吸困难。若病情进一。若病情进一步恶化可出现谵妄、昏迷、休克、心力衰竭、水和电解质步恶化可出现谵妄、昏迷、休克、心力衰竭、水和电解质紊乱甚至因器官衰竭而死亡。紊乱甚至因器官衰竭而死亡。手术的并发症甲状腺危象另一类甲状腺危象表现为另一类甲