碳青霉烯类与酶抑制剂复合制剂治疗产ESBL肠杆菌菌血症荟萃分析

1、产ESBL肠杆菌菌血症死亡率高2产ESBL菌血症患者21天平均死亡率高达38.2%产ESBL菌血症死亡率(%)一项国外某医院1999年-2004年入组186例产ESBL肠杆菌血流感染患者回顾性队列研究，患者采用-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类、抗假单胞菌头孢菌素类、氨基糖苷类及碳青霉烯类，观察患者临床疗效。产ESBL肠杆菌菌血症患者短期死亡率高，危害严重关注产ESBL肠杆菌菌血症，从恰当的“抗菌药物选择”开始Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3J Antimicrob Ch

2、emother. 2012 Aug 21. 2012年8月21日J Antimicrob Chemother杂志公布最新荟萃数据，比较碳青霉烯类与其他抗菌药物治疗 产ESBL肠杆菌菌血症的相关死亡率。研究背景产ESBL肠杆菌菌血症抗菌治疗中，可用抗菌药物数量有限，常用抗菌药物与患者死亡率的影响存在疑惑4J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 氟喹诺酮类药物使用受限碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂可供选择头孢菌素类药物死亡率高尽管头孢菌素对肠杆菌MIC在敏感范围内，头孢菌素治疗肠杆菌感染的相关死亡率高产ESBL肠杆菌增多增加菌血症抗菌药物选择的压力研究发现，氟喹诺酮

3、类药物在治疗菌血症中引起间接耐药碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌菌血症经典选择酶抑制剂复合制剂与产ESBL酶机制无明显关联性，可供菌血症患者选择研究目的5J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 碳青霉烯类-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂研究目的：研究碳青霉烯类及其他备选方案治疗产ESBL肠杆菌菌血症的疗效比较不同类型药物相关死亡率研究方法研究方法： 在Pubmed及Scopus 数据库中系统收集菌血症相关研究 将合格数据录入计算机系统，进行荟萃分析 比较碳青霉烯类与-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合制剂(联合或不联合非-内酰胺类，如氟喹诺酮类等)治疗院内或社区各年龄段菌

4、血症患者用药后的死亡率6J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 筛选过程7J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 检索相关研究Pubmed(246篇)、Scopus(438篇)排除与荟萃分析无关研究评估符合筛选条件全文(n=90)排除以下研究(n=31)： 无死亡率数据研究(n=8) 仅应用一种抗生素(n=6) 未提及菌血症相关数据(n=9) 研究仅为其他研究的一部分(n=8)能够与通信作者取得联系(n=59)排除以下研究(n=38)： 未与通信作者取得联系(n=27) 作者指出数据不能提供(n=8) 作者答应提供数据但未提供

5、(n=2) 提供数据发现研究对象同时存在其他感染(n=1)保留符合条件研究(n=21)研究结果8患者基线特征(一)作者/发表年限研究设计/时间/地区产ESBL患者比例合并症致病菌Apisarnthanarak et al. (2008)单中心、对照研究/2003-07年/泰国36/146糖尿病42%心血管疾病19%慢性肾病/肾功能衰竭17%大肠杆菌肺炎克雷伯菌Bin et al. (2006)单中心、前瞻性队列研究/2002-05年/中国22/22恶性肿瘤71%中性粒细胞减少14%大肠杆菌Chaubey et al. (2010)多中心、前瞻性队列研究/200007/加拿大79/79慢性肾病/

6、肾功能衰竭24%恶性肿瘤20%糖尿病20%大肠杆菌肺炎克雷伯菌Chung et al(2012)单中心、回顾性队列研究/200510/台湾122/122慢性心力衰竭49%糖尿病30%、恶性肿瘤28%肝硬化28%、COPD13%、慢性肾病/肾功能衰竭9%大肠杆菌De Rosa et al. (2011)单中心、回顾性队列研究/200007/意大利77/128外科术后27%血液系统恶性肿瘤11%原位肝移植7%大肠杆菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌Du et al. (2002)单中心、回顾性队列研究/199799/中国23/85恶性肿瘤57%心血管疾病26%糖尿病17%大肠杆菌肺炎克雷伯菌9J Anti

7、microb Chemother. 2012 Aug 21. 患者基线特征(二)10J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 作者/发表年限研究设计/时间/地区产ESBL患者比例合并症致病菌Endimiani et al. (2005)单中心、回顾性队列研究/19972004/意大利9/23奇异变形杆菌Ferrandez et al. (2011)回顾性队列研究/200006/西班牙53/53恶性肿瘤43%糖尿病30%慢性肾病/肾功能衰竭21%中性粒细胞减少15%大肠杆菌肺炎克雷伯菌Gudiol et al.(2010)单中心、前瞻性队列研究/200608/西班

8、牙17/135恶性肿瘤100%中性粒细胞减少47%糖尿病24%大肠杆菌Kang et al. (2012)多中心、回顾性队列研究/200810/韩国114/114糖尿病25%恶性肿瘤23%大肠杆菌肺炎克雷伯菌Kang et al. (2004)单中心、回顾性队列研究/19982002/韩国133/133恶性肿瘤50%肝硬化17%大肠杆菌肺炎克雷伯菌Paterson et al. (2004)单中心、前瞻性队列研究事后分析/199697/国际71/71免疫缺陷44%ICU 39%肺炎克雷伯菌患者基线特征(三)11J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 作者/发表

9、年限研究设计/时间/地区产ESBL患者比例合并症致病菌Qureshi et al. (2011)多中心、回顾性队列研究/200508/美国26/26肠杆菌属Rodriguez-Bano et al. (2012)6项前瞻性队列研究事后分析/200107/西班牙192+48大肠杆菌Tumbarello et al(2007).单中心、回顾性队列研究/19992004/意大利186/186恶性肿瘤52%慢性肾病/肾功能衰竭28%糖尿病27%大肠杆菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌Tuon et al. (2011)单中心、回顾性队列研究/200609/巴西63/104心血管疾病42%恶性肿瘤15%糖尿病1

10、1%慢性肾病/肾功能衰竭10%肺炎克雷伯菌Tuon et al. (2010)单中心、回顾性队列研究/200609/巴西28/58创伤26%慢性心力衰竭21%恶性肿瘤18%、糖尿病14%肠杆菌属Velaphi et al. (2009)单中心、回顾性队列研究/200203/南非100肺炎克雷伯菌研究中患者感染治疗方式略有不同12起始经验性治疗12确定性治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者

11、治疗失败率，改善患者预后Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324不同抗菌药物治疗产ESBL菌血症死亡率比值比分析13J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 死亡率比值比(RR)充分治疗VS不充分治疗碳青霉烯组VS 酶抑制剂复合制剂碳青霉烯组VS 非内酰胺酶抑制剂复合制剂碳青霉烯组VS氟喹诺酮类碳青霉烯组VS 头孢菌素碳青霉烯组VS 其他全部抗菌药物酶抑制剂复合制剂VS非内酰胺酶抑制剂复合制剂与各类型抗菌药物相比，不论在确定性治疗还是经验性治疗中，碳青霉烯治疗组死亡率更低注释1：NA：不确定.注释2：

12、死亡率比值比(RR)：A/B的数值，1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯组VS酶抑制剂复合制剂，碳青霉稀组为A，此处RR皆1,代表酶抑制剂复合制剂（B）死亡率高。14碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌菌血症疗效最佳分别与不同类型抗菌药物相比，碳青霉烯类抗菌药物相关死亡率最低比较全因死亡率死亡率比值比趋向-内酰胺组15亚组分析J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. -内酰胺类碳青霉烯类权重比值比数据置信区间碳青霉烯组死亡率 合计酶抑制剂组死亡率 合计治疗组 亚组分析整体效果试验：检验：全体事件：在确定性治疗中，与内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组全

13、因死亡率更低16比较全因死亡率死亡率比值比趋向-内酰胺组亚组分析治疗组 亚组分析碳青霉烯组死亡率 合计酶抑制剂组死亡率 合计权重比值比数据置信区间整体效果试验：检验：全体事件：-内酰胺类碳青霉烯类 在经验性治疗中，与内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组全因死亡率更低比较两组死亡率死亡率比值比趋向非-内酰胺组在确定性治疗中，与非内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组死亡率更低17亚组分析J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 治疗组 亚组分析碳青霉烯组死亡率 合计 酶抑制剂组死亡率 合计权重比值比数据置信区间非-内酰胺类碳青霉烯类整体效果试验：检验：全

14、体事件：治疗组 亚组分析碳青霉烯组死亡率 合计 酶抑制剂组死亡率 合计权重比值比数据置信区间非-内酰胺类碳青霉烯类整体效果试验：检验：全体事件：比较两组死亡率死亡率比值比趋向非-内酰胺组在经验性治疗中，与非内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组死亡率更低18亚组分析J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 19研究讨论荟萃分析 对于产ESBL肠杆菌菌血症患者的治疗荟萃分析显示 不论在经验性治疗或确定性治疗中，碳青霉烯组相关死亡率低于非-内酰胺类及酶抑制剂复合制剂组20比较碳青霉烯类与非-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂non-BL/BLIsJ Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 碳青霉烯类综合优势明显 致病菌角度： 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类的耐药率低于-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂 仅两项研究证实肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率为95%，其余研究表明敏感率均为100% 药物代谢角度：对于肠杆菌而言，碳青霉