上海医疗技术临床应用

1、上海市医疗技术临床应用评估申请书技术名称：_申请单位：_申请时间： 年 月 日上海市医学会二。一九年制1申请须知一、本申请表的内容均为真实信息；二、严格按照?医疗技术临床应用管理方法?的有关规定, 建立和完善技术应用的规章制度和操作标准，确保医疗平安；三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息, 定期评估。工程负责人阅知并签名2日期_填表说明一、本市辖区内凡申请新技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册 在本单位的在职人员。四、本申请书一式八份至少2份原件，

2、用A4纸打印五、电子版申请书一份发送至。六、本申请书应附如下资料一份：1 .医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书 和培训证书复印件加盖医疗机构公章2.该技术的相关管理制度和风险防范预案3 .与该工程相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业 执照及经营许可证复印件加盖医疗机构公章4 .国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术 资料5 .医疗机构医学伦理审查报告附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况6.卫生行政部门要求的其他相关资料。4、医疗机构根本情况医疗机构名称地址邮政编码医疗机构等级编制床位张所有制形式医疗机构性质营利性非营利

3、性联系人工程负责人相关的技术管理标准和管理制度建立未建立技术相关科室设 置及人员结构情 况5、申请单位相关学科根本情况一工程负责人姓名出生年月所在科室专业专长专业年限执业地点如有多个请按 顺序写明职称获得职称 时间本技术开展 年限独立处理并 发症能力与本技术相 关的工作经 历及培训进 修情况二学科人员姓名职称执业范围专业年限技术培训 进修情况主要人员情况6三工程所在科室的专用设备、设施及工作根底场 所情 况独立病区 _个独立病床 _ 张其他场所情况包括专用实验室等场所名称面积平方米专 用设 备情 况设备名称型号及产地目 ,、八刖已 开展 向类 技术 应用 情况已开展工程 具体名称开展时间 年工

4、作量例/年并发症发生率 %围手术期死亡率为四近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是否7三、开展该项技术的目的、意义和实施方案一目的和意义需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等：二实施方案:8四、该项医疗技术的根本概况一：技术定义如属于?全国医疗效劳价格工程标准 开展的技术，请标明工程编码和工程名称。二技术路线包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等2021版?且本市首次限50个字9三该项技术的国内外应用情况包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例 数及获得相关监督管理部门的准入情况四适应证:五禁忌症:六不良反响:10(七)该项技术的疗效判定标准及评估方法:(A)与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比拟:11五、该工程的应急预案和风险评估一该项技术的风险评估及应急预案:二该项技术的质量控制措施:12六、自评报告请从医疗机构综合实力、人