心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速PPT课件

1、Locati EH et al, JACC 1992 心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速奎尼丁增加QT间期晚电位（QTU波），在快慢搏动后诱发尖端扭转性室速。红霉素对心肌电位和心电图的影响 其他非心脏病药物，如红霉素主要对QT间期产生影响，某些药物之间发生相互作用，对心脏产生严重的不良反应（如抗心律失常药抗抑郁药抗生素可诱发低钾血症的利尿剂） Bartter综合征综合征低钾(K+ 3.7 mEq/l)M.M, 男男, 17岁岁Locati EH, 2000 一年轻Bartter综合征患者因自发性低钾血症致晚期QTc 延长，频发非持续性多形性室速。血透前

2、血透后pQRS (msec)80+1680+16nsRR (msec)940+31930+48nsQT (msec)352+32374+590.05QTc (msec)399+26428+380.0005DQTc max-min 53+2189+650.01QTc_CV4.6+1.57.2+4.90.01K+ (mEq/l)5.2+0.83.5+0.60.0001Mg+2 (mEq/l)2.8+0.62.1+0.40.0001血透前后离子成分的变化及心室肌复极化改变血透前后离子成分的变化及心室肌复极化改变血透过程中K+ 和 Mg2快速降低，QTc间期及QT离散度均轻度增加。下一张幻灯片显示的是

3、30例正常人血透过程中QTc 和 QT离散度的个体性变化。 PRE-HDPOST-HD020406080100120140160180200220240260p=0.004n=30QTc max-min (msec)PRE-HDPOST-HD300320340360380400420440460480500520540p=0.002n=30 QTc(msec) 血透过程中血透过程中QTc 和和QT 离散度的改变离散度的改变 致心律失常作用可能有使用-依赖效应心率增快时阻滞更广 心率增快时心室传导过度延缓（ QRS) 心率增快时心室复极化过度延缓( QT) 上述效应可能与受体阻滞剂有关钠、钾离子

4、通道阻滞剂钠、钾离子通道阻滞剂 基线基线QT 340 msQTc 347 ms奎尼丁奎尼丁QT 380 msQTc 388 msLocati EH, 2005MG,女性女性, 65岁岁 同一正常个体的相同心动周期中，奎尼丁对QT、QTc间期和QT形态的影响 奎尼丁阻滞活化的Ikr心动过速时阻滞效应更为明显，与使用-依赖效应相一致。基线基线奎尼丁奎尼丁R-R 最低最低 710 msR-R最高最高 980 msLocati EH et al, JACC 1998MG, Female, 65 yrs 此例正常个体，心率越快，奎尼丁的阻滞作用越明显，且在短心动周期中QT 及 QTc间期的延长更明显，验

5、证了奎尼丁的“使用-依赖效应” QT 间期的心率依赖性间期的心率依赖性基线基线奎尼丁奎尼丁Locati EH et al, JACC 1998QTe/RR 0.12, QTec 461 ms QTa/RR 0.24, QTac 374 msQTe/RR 0.21, QTec 431 ms QTa/RR 0.26, QTac 363 msMG, Female, 65 yrs 因此，QT/RR 回归斜率尤其是QTend/ RR的相关性，在使用奎尼丁后显著降低， 并呈现非线性回归。 索它洛尔（及胺碘酮）呈使用-依赖相反的效应，表现为较长的心动周期（心率减慢时）中有较长的QT间期。索它洛尔的反使用依赖

6、效应索它洛尔的反使用依赖效应Shimizu W et al, Am J Cardiol 1996 不同抗心律失常药物对正常个体QTend/RR 及QTapex/RR 的效应（下张幻灯显示）。 普罗帕酮普罗帕酮Slope = 0.35r = 0.85QTc 493 ms胺碘酮胺碘酮Slope = 0.19r = 0.84QTc 464 ms双异丙吡胺Slope = 0.23r = 0.80QTc 501 ms索它洛尔索它洛尔Slope = 0.28r = 0.53QTc 445 ms使用不同抗心律失常药物后的心率依赖性使用不同抗心律失常药物后的心率依赖性QT间期间期 心率性别昼夜节律趋势自主神经

7、系统药物（抗心律失常药/非抗心律失常药）代谢紊乱 (K+, Ca+ )心肌缺血编码心血管离子通道的基因突变QT间期的动态调节间期的动态调节心梗后伴或不伴恶性室性心律失常者心梗后伴或不伴恶性室性心律失常者QTc的昼夜变异的昼夜变异Bayes de Luna, Am Heart J 1997IMA后伴室颤后伴室颤/室速者室速者IMA后不伴室颤后不伴室颤/室速者室速者 IMA后的患者，尤其是有恶性室性心律失常发作史者，可以观测到QTc和QTc变异性(QTc 峰值) 的增加。 心梗后患者分别接受安慰剂（虚线）和美托洛尔（实线）治疗后心梗后患者分别接受安慰剂（虚线）和美托洛尔（实线）治疗后的的QT/RR

8、 回归关系回归关系Hintze et al, ANE 1997 心梗后患者的QT/RR 回归关系同样受药物影响，美托洛尔组斜率降低（与虚线相比，实线所示：心率增快时， QT间期的缩短较少），但这方面的数据资料较少且尚存在争议。心率性别昼夜节律趋势自主神经系统药物（抗心律失常药/非抗心律失常药）代谢紊乱 (K+, Ca+ )心肌缺血编码心血管离子通道的基因突变QT间期的动态调节间期的动态调节动作电位时程、离子电流和基因突变动作电位时程、离子电流和基因突变Priori SG et al, Eur Heart J 1999 单一突变可影响动作电位时相特异性离子流的活性，如HERG的突变可调节心室复极

9、晚期IKr离子流的活性。Schwartz et al, Circulation 1995 不同基因型的长不同基因型的长QT综合征患者运动试验中的综合征患者运动试验中的QT-RR关系关系 运动试验中，不同基因型的长QT综合征患者，其QT间期随心动周期长短变化的能力不同。这在3型长QT综合征尤为明显，此类患者SCN5A基因突变改变了Na+ 电流，表现为心率增快时QT间期缩短较正常人更为明显。LQTS患者患者24小时动态心电图监测到的小时动态心电图监测到的QT间期间期和心动周期的关系和心动周期的关系 QT 间期 (ms)RR间期 (ms) LQTS患者QT/RR斜率与正常个体不同，且不同基因型的LQTS斜率也不同。 LQT1患者患者 LQT2患者患者 LQT3患者患者KVLQT1突变 HERG突变 SCN5A突变LQTS患者心率患者心率-依赖性依赖性QT间期间期 不同基因型的LQT综合征的QT/RR 斜率不同，LQT1斜率较平 (心率增快时QT缩短较少)，LQT3斜率较陡(心率增快时QT缩短较多，心率减慢时QT延长较多)。不同基因型不同基因型LQT综合征患者综合征患者QT昼夜变异性昼夜变异性Stramba Badiale et al, It Heart J 2000 LQT3患者的夜间(心率较慢时)QTc延长更显著，此类患者多在夜间睡眠时发生心脏不良事件；LQT 1患者，