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麻醉
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麻醉中级四门重点总结,麻醉,中级,重点,总结
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徐州医学院临床麻醉学第3版麻醉学院 2009 级 3 班王芷临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷目录第一章 绪论2第二章 麻醉前对病情的评估2第三章 麻醉前准备与麻醉前用药6第四章 气管和支气管内插管10第五章 全身麻醉的基本概念17第六章 吸入全身麻醉19第七章 静脉全身麻醉21第八章 肌肉松弛药的临床应用26第九章 局部麻醉30第十章 椎管内麻醉35第十一章 复合麻醉与联合麻醉39第十二章 麻醉期间的体温管理41第十三章 控制性降压在麻醉中的应用43第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治45第十五章 麻醉、手术期间病人的监测51第十六章 麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护55第十七章 胸科手术的麻醉58第十八章 心血管手术的麻醉61第二十章 神经外科手术的麻醉66第二十一章 眼、耳鼻喉手术的麻醉77第二十二章 口腔颌面外科病人的麻醉81第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉82第二十四章 烧伤病人的麻醉82第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉83第二十六章 内分泌病人手术的麻醉87第二十七章 小儿麻醉91第二十八章 妇产科麻醉83第二十九章 老年病人手术的麻醉96第三十章 血液病病人的麻醉105第三十一章 严重创伤病人的麻醉104第三十二章 常见器官移植手术的麻醉107第三十五章 诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉112第三十六章 非住院病人的麻醉114第三十七章 药物依赖与戒断115第三十四章 内镜手术的麻醉109第三十八章 麻醉后监测治疗1011临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第一章 绪论1. 我国习用的麻醉方法分类 全身麻醉 吸入麻醉：经呼吸道吸入 静脉麻醉：静脉注射或静脉滴注、泵注、靶控输注 肌肉麻醉：肌内注射 直肠麻醉：经直肠灌注 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞：局麻药注入蛛网膜下隙 硬脊膜外隙阻滞：局麻药注入硬脊膜外隙 局部麻醉 表面麻醉：局麻药涂敷、喷、滴 局部浸润麻醉：局麻药浸润注射 区域阻滞：局麻药注射 周围神经阻滞：局麻药注射 静脉局部麻醉：止血带下静脉注入第二章 麻醉前对病情的评估【目的与要求】掌握 ASA 病情分类法。熟悉麻醉前访视的目的。熟悉麻醉前访视的基本内容。熟悉麻醉前一般准备。熟悉麻醉风险的因素。1. 麻醉前检诊的目的 了解有关病史、相关检查资料，制定合适的麻醉方案。 与病人及家属沟通，解除焦虑、取得信任。 根据病人情况，与手术医师取得共识。2. ASA 评级 1 级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2 级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。 3 级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。 4 级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。 5 级：病情严重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。该评级也适用于急症手术。在评定的级别加“E”或“急”。3. 麻醉前检诊的过程和基本内容 麻醉前评估的时间 对于住院进行手术的病人，在麻醉前必须接触病人，进行麻醉前访视。 访视一般安排在麻醉前一日。对于一些病情复杂的病例往往在麻醉前数日进行(或通过会诊进行)，以便有时间完善麻醉前的必要准备。 有条件的单位也可在术前麻醉门诊进行。 无论采取何种方式，在术前一日必须访视或再次访视病人。2临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 麻醉前评估的内容1) 询问病史 一般情况、精神状况、身体素质。 手术相关疾病、病情轻重。 个人史：包括劳动能力、烟酒嗜好等。 过去史：既往疾病史，特别是与麻醉有关的疾病，如高血压、脑血管意外、哮喘等。 既往手术麻醉史：做过何种手术，采用何种麻醉方法，有无意外或并发症。 药物使用史：了解用药情况，特别是与麻醉有关的药物。2) 体格检查及系统回顾3) 实验室检查：血常规(WBC，RBC，Pro，凝血)、尿常规、血气、肺功能、肾功能、肝功能、内分泌(甲状腺、血糖、皮质激素等)、ECG、彩超、胸片、心功能、特殊(如 HIV)。4) 术前教育 加强与病人之间的互动。 鼓励病人参与麻醉方案的制定。 增强病人自我护理技能，参与术后的护理工作。 增强病人对自己健康状况的信心。 使病人对围术期的麻醉和护理更好地理解和配合。 术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。 术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲清楚，并训练其正确执行的方法。 检查留置胃管、导尿管等导管的医嘱是否在麻醉前得以执行。 禁饮禁食的必要性，以免病人及家属产生误解，要求病人严格执行麻醉前的禁饮禁食。 手术前晚应对全部准备工作进行复查。如遇临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，应及时告知麻醉医生，除非急症，手术应推迟进行。 病人进入手术间后，麻醉医生诚恳、和蔼的态度，对麻醉步骤的及时说明，有利于减轻病人的应激压力，使其以良好心理状态接受麻醉。4. 全身情况和系统回顾 全身情况(发育、营养、体重) 肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡 VQ 比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。 肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待。 对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，醉的耐受一般均较差。 营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低。 对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于 80g/L。 对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放血或/和稀释以改善微循环和避免出现梗塞。血细胞比容以保持在 30%35%较有利于氧的释放。 年龄3 个月的婴儿，术前血红蛋白宜100g/L，3 个月的婴儿其术前血红蛋白应90g/L。 如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈严重，对麻醉的耐受愈差。 BMR 可明显影响病人对麻醉的耐受性。BMR=脉压差心率111，N：10%10% 呼吸系统1) 检诊的内容 呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量。 呼吸道通畅与否、胸廓有无畸形。3临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 X 片及查体阳性发现、有无炎症。 气管有无移位。 肺功能及血气检查，有无哮喘、TB 等疾病。2) 急性呼吸系统感染(包括感冒)期间，忌行择期手术，一般可在感染得到充分控制 12 周后施行。3) 如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。4) 对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制。5) 警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而引起窒息。此类病人全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。6) 哮喘:单独存在或由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现。 麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。 气道炎症气道反应性气道水肿分泌物、气道平滑肌收缩气道阻力PaCO2严重时PaCO27) 麻醉前适当控制呼吸道感染 停止吸烟降低气管、支气管的反应性。 适当使用解除支气管痉挛的药物(2 肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等)，亦即平喘药作麻醉前准备降低气道的反应性。 选择合适的麻醉方法和药物 应准备处理可能出现的危象8) 对气道的评估 气道处理困难的体征：不能张口，颈椎活动受限，劾退缩，舌体大，门齿凸起，颈短，病态肥胖。 面罩通气困难的因素：年龄55 岁、体重指数26kg/m2、多胡须、牙齿缺失、有打鼾史。 头颈部检查：双侧鼻孔及鼻道通畅程度及鼻中隔偏移程度；张口度、舌体、牙齿及牙龈情况，了解扁桃体及鄂部有无异常；劾甲距离，N6.5cm；颈椎活动度；有无气管造口或已愈合的造口瘢痕。 心血管系统1) 心功能测定心功能级级级级屏气试验30s20-30s10-20s10s临床表现普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能正常活动，但不能跑步或做较用力的工作，否则心慌气短必须静坐或卧床，轻度体力活动后即出现心慌气短不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动后即出现心慌气短临床意义心功能正常心功能较差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受力良好麻醉处理正确时，耐受力仍好麻醉耐受力差麻醉耐受力极差，一般手术必须推迟心律失常：引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响 病态窦房结：异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。 主动脉瓣关闭不全的病人如出现心动过缓：增加血液反流量而加重心脏负担。麻醉过程中直保持窦性心律于适当水平。 室性早搏频发(5 次/分)，或呈二联律、三联律、成对出现，或多源性，或室早提前出现落在前一心搏的 T 波上(R on T)：易演变成室性心动过速和心室颤动，需进行治疗，择期手术宜推迟。 室上性心动过速：麻醉前宜控制其急性发作，发作控制后宜定时服药预防其发作。 阵发性室性心动过速：如发作频繁且药物治疗效果不佳者，麻醉时需有电复律和电除颤的准备。 心房颤动：麻醉前宜将心室率控制在 80 次/分左右，至少应100 次/分。 完全性房室传导阻滞：施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物。3) 高血压：病史及类型；病程和进展情况；重要脏器受累程度；其他并存疾病；高血压病治疗情况。 合并冠心病者术前应准确评估心脏毁损程度，有无心绞痛、心梗史，必要行冠脉造影明确心脏状况。 有心梗史者，围术期可发生再梗死，死亡率高。择期手术应尽量推迟至心梗后 6 个月进行。2)4临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷肝 手术对肝功能的影响比麻醉更显著。 重度肝功能不全者(如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象)危险性极高，不宜行任何择期手术。 肝病急性期：除急症外禁忌手术。 肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。 胆红素浓度明显增高迷走神经的张力有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。 肝功能不全或功能低下时，药物(麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等)的降解和消除速率减慢，药物时效延长。 在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应。肾1) 椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小且较短暂。2) 全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小：直接作用包括对肾小管钠主动运转的影响和产生不同程度的氟离子浓度等；间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常。3) 如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿。4) 对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全。5) 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或(和)其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。6) 注意事项 应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠正。 病情严重者则以在有监测(如中心静脉压、肺毛细血管楔压)的条件下进行此种调整为宜。 注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，以作为术中处理的参考。 术前对病人的体液状态调整得当或适当水化有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。 内分泌系统1) 甲状腺功能亢进 了解其使用哪些药物来控制甲亢。 目前对甲亢的控制是否已达到可以接受手术治疗的水平(血 T4、T3 浓度)。 病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善，BMR 是否正常或接近正常等。 如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，便有可能出现甲状腺危象。2) 巨大的甲状腺腺癌或结节性甲状腺肿大 病人气管是否受压，受压时间长短和受压程度，有无气管环软化的可能。 如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位(特别是头、颈位置)呼吸最为通畅。3) 糖尿病 胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型。 所用控制血糖的药物和剂量。 目前血糖是否已控制在合适水平。 麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁。 营养状态不佳者，应改善营养，不予限制饮食。5临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷有无其他严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等。威胁糖尿病病人生命的最严重的病理为心血管(包括微血管)病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症情况应进行评估。 中枢神经系统 判断病人神志状态、意识障碍程度。 判断病人有无颅高压。 判断病人的脊髓功能。 了解病人有无惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱等病史。 胃肠道：急症病人注意有无“饱胃”。 水、电解质、酸碱平衡 血液病5. 麻醉和手术的风险因素 病人因素 手术风险 麻醉风险第三章 麻醉前准备与麻醉前用药【目的与要求】掌握麻醉前用药的目的和常用药物的选择。熟悉麻醉前准备的内容。了解麻醉前准备的重要性。1. 麻醉前准备的目的使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。2. 麻醉前准备的任务 调整患者的心理状况和身体状况，适应麻醉期间对机体的影响。 通过药物治疗，使病人更为安全的适应麻醉手术。 麻醉治疗过程有充分的药物、设备准备。 使麻醉医生和护理人员具有足够思想准备。 制定详细、可行的麻醉方案计划。3. 体格和精神方面的准备 体格方面的准备 改善病人的营养状况。 及时停用在术前应停用的药物。 练习深呼吸，戒烟，排痰。 纠正脱水、电解质酸碱紊乱、补充血容量。 内科疾病治疗：感染、哮喘、高血压。 麻醉前应注意头部和全身清洁状况。 胃肠道准备 择期手术病人：推荐禁食 68h，禁饮 4h。 急诊手术病人：以抢救生命为准则。 精神方面的准备 病人精神方面的准备减轻紧张和焦虑，沟通和交流。 麻醉医生和护理人员精神方面的准备充分了解病人，麻醉医生的职责和作用。6临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷麻醉方法的选择 原则：在能够满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。 病人的情况：年龄、拟手术治疗的疾病、并存症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿。 手术方面：手术部位、手术方式、术者的特殊要求、技术水平。 麻醉方面：麻醉者的业务水平、麻醉者经验或习惯、麻醉设备的条件。5. 麻醉前用药 目的和要求 缓解焦虑 维持自主神经反射 镇静 减少胃液，增加胃液 pH 值 遗忘作用 止呕 镇痛 减少麻醉用药量，有助麻醉诱导平稳 减少呼吸道分泌物 预防过敏反应 影响因素 病人的年龄 病人体重 手术时间长短 服用镇静药物史，过敏反应等副作用情况 手术种类 麻醉医生个人经验和对使用药物熟悉程度 术前用药的时间和方法 口服用药应在病人到手术室前 6090min。 口服用药所饮用清水不可以超过 150ml。 肌肉注射应在病人到手术室前至少 20min，最好是 3060min。 用药剂量的注意事项 需酌减镇静安定药、催眠药、中枢镇痛药等抑制性药物剂量：一般情况差、年老体弱者、恶病质、休克、甲状腺功能低下等；1 岁婴儿一般不用。 需酌增抑制性药物剂量：年轻力壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。 慎用或禁用中枢性镇痛药：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用；临产妇最好不用，必须使用者以哌替啶在胎儿娩出前 1h 或 4h 以上为宜；吗啡禁用于临产妇。 需较大剂量抗胆碱药：使用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或行椎管内麻醉，或病人原有心动过缓，或需借助东莨菪碱的镇静作用；小儿腺体分泌旺盛，按体重计算剂量较成人大。 少用或不用抗胆碱药：心动过速、甲亢、高热等；气候炎热、室温过高，必须使用抗胆碱药时以东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚为宜。 多种麻醉前用药复合使用时，应根据相应药物作用酌情减量。 对于急症病人，必须时以静脉小量用药为宜。6. 常用药物 镇静安定药1) 苯二氮卓类 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用。 中枢性肌肉松弛作用。 顺行性遗志作用。 不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。 剂量过大或静脉注射过快可引起明显的呼吸、循环抑制作用。a) 地西泮/安定:成人 5l0mg/kg 或 0.10.15mg/kg，于诱导前 lh 口服，不宜肌注。b) 氟硝西泮/氟硝安定：成人 12mg，于诱导前 lh 口服。c) 咪达唑仑：0.050.1mg/kg，于诱导前 1h 肌肉注射。4.7临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷2) 丁酰苯类 有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用。 对心肌收缩力无影响。 有轻度的 -肾上腺素受体阻滞作用。 静脉用药时可致轻度血压下降，在低血容量者则降压显著。 可出现锥体外系症状。a) 氟哌利多：麻醉前用药，成人一般用 2.55mg 肌注。b) 氟芬合剂：氟哌利多与芬太尼按 50：1 比例混合。3) 吩噻嗪类(异丙嗪/非那根) 有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用(用于抗过敏性疾病)。 成人剂量为 2550mg 于麻醉前 lh 肌注，一般用 25mg。 少数病人用药后可出现谵妄。 催眠药 主要为巴比妥类药。 有镇静、催眠、抗惊厥的作用。 常用于预防局麻药的毒性反应。 苯巴比妥钠 12mgkg，术前 1h 肌注。 麻醉性镇痛药1) 有较强的镇痛作用，能提高痛阈，有的还有明显的镇静作用。2) 与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。3) 缺点是可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。4) 呼吸抑制的程度与剂量有关，低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著5) 用于麻醉前用药者均为阿片受体激动药。 吗啡：0.lmg/kg 于麻醉前 lh 肌注。用于心脏瓣膜病人建议用 0.050.07mg/kg。 哌替啶：常用剂量为 0.61.2mg/kg，一般用 lmg/kg 于麻醉前 lh 肌注。 美沙酮 抗胆碱药 为 M 胆碱受体阻滞药。 能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走神经反射。 应该根据具体情况选用。a) 阿托品：在抑制迷走神经的作用方面，强于东莨菪碱。b) 东莨菪碱：在扩瞳、抑制腺体分泌和中枢性镇静作用方面，强于阿托品；在心脏病病人需用抗胆碱药时一般均用东莨菪碱而不用阿托品。 H2 组胺受体拮抗药 为可逆性、竞争性 H2 组胺受体拮抗剂。 能抑制组胺、胃泌素和 M-胆碱受体激动剂所起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中H+下降。西咪替丁：口服 150300mg 或肠外使用于术前 11.5h 使用可以使 80%病人胃液 PH 升高超过 2.5。肝功能有一定影响，在重危病人快速注射后有可能导致严重心律失常、低血压、心跳骤停。对于部分哮喘病人会引起呼吸道阻力增加。 质子泵抑制剂奥美拉唑，特异性作用于胃粘膜壁细胞，干扰胃壁细胞中的 H+-K+-ATP 酶的活性，抑制胃酸分泌物。诱导前 30min 静注 40mg，使胃液 pH 升高可维持 24h。也可以术前 24h 口服奥美拉唑 4080mg 或兰索拉唑 30mg、潘妥拉唑 40mg。8临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷胃动力学药物可有效减少胃液容量，甲氧氯普胺是多巴胺受体激动剂，促使上消化道活动，一般在诱导前 1530min，肠外使用 520mg 静注起效为 35min，口服 10mg 起效时间 3060min。临床上常用于孕妇、饱胃、肥胖病人的急诊手术。 抗呕吐药物氟哌啶，常采用低剂量 1.25mg 静脉注射。小剂量氟哌啶不能完全有效抗恶心呕吐，而高剂量又会产生术后过久镇静。 5-HT3 受体拮抗剂高选择性 5-HT3 受体拮抗剂，在诱导前、术中或术毕使用可产生有效止呕作用。恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼，阿扎司琼。 受体激动剂可乐定，2 受体激动剂，已作为麻醉前用药选择之一，剂量 2.55g/kg，可以产生镇静，预防气管插管或术中高血压和心动过速。右美托咪定是另一种高选择性 2 受体激动剂。7. 麻醉设备的准备与检查 全身麻醉的设备用具 适用的麻醉机及相应气源。 气管内插管用具，吸引用具及吸引管。 不同粗细的动、静脉穿刺用套管针。 各种输液用的液体。 听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪。 常用的麻醉药和肌松药。 心血管药物和其他急救用药等。 气源的检查：氧气管道蓝色，N2O 管道灰色，压缩空气管道黄色。 麻醉机的检查 开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？ 如也使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子活动情况。 检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常。 麻醉机上的呼吸器能否正常工作？ 钠石灰罐内是否装有钠石灰？该钠石灰是否有效？ 挥发器内是否已装人相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。 麻醉机与病人气管导管相衔接的接头是否合用或是否缺如？ 气管插管用具和药物检查麻醉前常规准备用品： 氧气源和手控简易呼吸囊。 面罩，根据病人体格选择和应用面罩。 口咽通气管和鼻咽通气管。 气管导管，一般预选一个型号，然后在此基础上选大一号和小号。 气管导芯。 注射器，用于气管的气囊充气。 吸引装置，用于诱导以及维持期间。 喉镜柄，检查其工作状况和电池电子状况。 喉镜片，成人常用弯喉镜片，小儿或者会使用直喉镜片。9临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 枕头、毛巾、毛毯，用于头部体位。 听诊器。 胶布、胶带或固定。 监测仪器的检查 对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作。 特别应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。 病人入手术室后的复核 以友善关心的态度问候病人，询问昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生(如发热、来月经等)。 逐项检查、询问姓名、拟施手术。 禁食情况。 麻醉前用药是否已执行及给药时间。 观察麻醉前用药效果。 了解最新的化验结果特别是访视时建议检查的化验项目，血型化验单及拟行的输血(成分输血)和输血浆代用品的准备情况。 义齿是否已取出。 指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。 了解皮肤准备是否合乎要求。 贵重饰物和手表等是否均已取下。 监测各项重要生理指标及心电图。 建立好静脉输液通道并开始输液。第四章 气管和支气管内插管【目的与要求】掌握气管导管拔管的指征。熟悉气管内插管、拔管的即时并发症和留置气管内导管期间及拔管后的并发症。熟悉插管前检查和评估的基本内容。熟悉气管插管用具及其准备。熟悉气管内插管的适应症及优点。熟悉经口明视插管法和经鼻盲插管法基本步骤。熟悉支气管内插管的适应证及优缺点、单侧支气管内插管及双腔导管插管。1. 气管内插管 概念：经口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如插入单侧主支气管则称支气管内插管。 应用：全身麻醉，气道梗阻、呼吸困难的治疗，心肺脑复苏，大咯血急救，单侧肺功能测定，单侧肺冲洗治疗。2. 插管前检查和评估估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍，插管前应常规施行有关检查，以便选择适当的导管型号、插管途径(经口或经鼻)和麻醉方法(全麻或清醒)。 病史 一般检查 头颈活动度1) 寰枕关节及颈椎活动度关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。正常头颈伸屈范围在 16590。如头后仰不足 80，提示颈部活动受限，插管可能困难，见于颈椎病变(类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等)、颈部病变(颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等)、过度肥胖(颈粗短、颈背脂肪过厚)或先天性疾病(斜颈、颈椎骨性融合等)。10临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷颏-甲间距 6.5cm 者，插管一般无困难。 66.5cm 者，插管可能遇到困难。 6cm 者，插管遇到困难的机会大增。3) 下颌骨水平支长度测量下颌角至颏尖正中线的距离，9cm 者插管多无困难；9cm 者插管困难的发生率增高。 口齿情况1) 张口度正常最大张口时，上下门齿间距为 3.55.6cm，平均 4.5cm(3 指宽)。 2.53.0cm(2 指宽)，为度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管。 1.22.0cm(1 指宽)，为度张口困难。 1cm，为度张口困难。2) 牙齿情况3) 改良 Mallampati 气道分级 级：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂。 级：可见软腭和腭弓，而悬雍垂被舌根部分遮住。 级：仅能见到软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住。 级：完全看不到软腭等结构。4) Cormack-Lehane 喉镜分级根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级： 级，声门完全显露。 级，仅见声门的后半部。 级，仅见会厌。 级，未见会厌。 鼻腔、喉镜鼻腔通畅情况，鼻损伤、鼻出血、咽部手术史，咽喉部炎性肿块、喉炎。 辅助检查气管有无狭窄：已愈合或开放的气管造口者，可能有声门下狭窄；颈部巨大肿瘤、主动脉瘤等长期压迫气管常使气管软骨环软化，管腔狭窄，参考 X 线片和 CT 片测量气管内径，按内径缩小 25%准备导管。3. 气管插管用具及准备 检查麻醉机和供氧条件 供氧设备(中心供氧或氧气瓶)是否无碍，能否充分供氧。 钠石灰有无失效。 麻醉机及回路有无漏气。 吸引器、吸痰管是否备全。 插管用具的准备1) 麻醉喉镜 喉镜片/窥视片：主要有三个结构a) 压舌板，弯型喉镜和直型喉镜。b) 凸缘，保持口腔张开，并将舌体往口腔的左侧推移以进一步使视线无阻挡。c) 顶端，挑起或翘起会厌的作用，有直形、弯形或钝钩形等设计，可根据病人气道不同的解剖特点进行选择。 喉镜柄：内置电池，与喉镜片的连接为可卸开性质，连接后一般呈 90角，为最常用型；为特殊困难插管病例的需要，有较多喉镜片与喉镜柄呈不同角度连接的改良型2)11临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷纤维光导支气管镜是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管(喉)镜，简称纤支镜。纤支镜插入咽喉窥喉，同时附有吸引管，便于吸引分泌物，还可改为供氧或高频喷射供氧。当气管内插管困难时，纤支镜可作为气管导管的引导管明视下引导气管插管。3) 麻醉面罩和通气管在麻醉诱导期或病人昏迷等紧急情况下，病人极易舌后坠而陷入咽腔，这是急性呼吸道阻塞最常见的原因。一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起(Jackson 位，俗称“托下颌”)就可立即解除阻塞，然后继以插入口咽或鼻咽通气管，以谋求较长时间解除。通气管的作用是使舌根与咽后壁分隔开，从而恢复呼吸道通畅无阻。4) 气管导管气管导管为临床麻醉中最为常用的设备，有经口或经鼻气管导管两类，有带套囊或无套囊导管之分。此外，还有各种特殊型的气管导管，以方便安全使用于某些特殊场合。 气管导管结构a) 导管远端呈斜面开口。b) 远端附有袖套状充气套囊。c) 近端有与呼吸器连接的衔接管，其直径统一为 15mm。d) 套囊由细导管与测试小气囊连接，借以了解套囊的胀缩及其充气压力。e) Mtrphy 侧孔，位于气管导管远端套囊远方的侧壁上。用途：当气管导管斜口发生粘贴于气管壁时，呼吸气体可改经此侧孔进出。但有的气管导管无此项设计。f) 小儿气管导管在距前端 2cm 与 3cm 处分别标有单个或双个黑圈标记，目的在指导导管插入气管的长度，以防止插入过深。 气管导管的规格a) 内径(ID)标号，各号之间相差 0.5mm，均印在导管的外壁上。b) 法制(F)标号：F 为导管的外周径值，即 F导管外径 mm3.14。F 在导管外壁上均用双号数字10、12、14、16 至 42 编号标记。c) Magill 专利号编号：按 0010 标记。 规格的选择a) 选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成年男性用 ID7.58.5，插入深度 23cm，成年女性用 ID7.08.0，插入深度 21cm。b) Cole 公式(小儿)：F岁18 或 ID=岁/44c) Levine 公式(小儿)：导管插入深度(cm)岁/212 套囊(目前均为高容低压套囊)a) 为施行控制呼吸或扶助呼吸提供气道无漏气的条件b) 防止呕吐物等沿气管导管与气管壁之间的缝隙流入下呼吸道(误吸)；c) 防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。5) 双腔支气管导管(DLT) 卡伦斯双腔管 怀特双腔管 罗伯特休双腔管6) 其他插管用具衔接管、导管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、吸痰管和滑润剂等。4. 气管插管前麻醉 预充氧 全麻诱导：全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的方法，多用于气管插管无困难病人。2)12临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 表面麻醉 喉上神经阻滞 气管内注药 局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。5. 气管内插管的适应证 保护气道。 防止误吸。 频繁进行气管内吸引的病人。 实施 PEEP。 对一些不利于病人生理的手术体位(如俯卧位、侧卧位、截石位)，气管导管可改善其通气。 手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持气道通畅者。 全麻中呼吸管理及给药。 心肺复苏中呼吸管理。6. 气管插管的禁忌证 急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉头粘膜下血肿时，非急救情况下严禁气管内插管。 胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者慎用，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外。 颅底骨折、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄出血者，禁用经鼻气管插管。7. 气管内插管的优点 维持呼吸道通畅，减少气道死腔量。 加强呼吸道的维护、控制和管理。 有效实施呼吸治疗：对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。 改善通气。 方便实施麻醉：手术部位在头、颈或上气道附近难以保持气道通畅时，应用气管内插管可允许麻醉医师或麻醉护士远离病人继续有效操作麻醉与通气。8. 气管内插管方法的分类 根据插管径路分为 经口气管插管 经鼻气管插管 经气管造口插管法 根据插管时是否显露声门分为 明视插管法 盲探插管法 根据插管前的麻醉方法分为 诱导插管法：慢诱导气管内插管法，快速诱导气管内插管法 清醒插管法：清醒经口或鼻明视插管法 半清醒管法：安定半清醒状态明视插管法9. 经口明视插管法面罩给氧经口插管的头位喉镜置入导管插入气管。导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，确诊： 听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致； 观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致； 观察呼出气的 CO2 参数，应为阳性。13临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷10. 经鼻插管法 分类 经鼻明视插管：用于窥喉无困难者 经鼻盲探插管：用于窥喉困难病人 操作步骤准备经鼻盲探插入导管。盲探插管受阻：误入梨状窝；误入会厌谷；误入食管；误入咽后间隙。 适应证 口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人 禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者11. 插管困难者的插管方法 纤支镜引导插管 顺行引导管引导插管 逆行引导管引导插管12. 支气管内插管 分类 病侧支气管堵塞引流：现已罕用 健侧(单侧)支气管插管：适用于身材矮小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用 适应证 肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等病例 支气管胸膜瘘手术 肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术 其它胸腔内手术：食管癌根治手术 绝对禁忌证对气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变(如气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等)，或气道外存在压迫(如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤)时，均禁忌使用 DLT。 相对禁忌证 饱胃者 疑有误吸高度危险者 正在施行机械通气的危重病人 估计不能在直视下完成气管插管的插管困难病例 证明左主支气管呈帐篷式抬高、且与总气管呈 90以上角度者13. 单腔支气管插管 注意事项 单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。 导管较一般导管长(3236cm)，管径小(ID 6.58.0)，套囊长度不超过 2cm，且紧靠导管斜口。14临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。 支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。 插管方法：基本类似气管内插管14. 双腔支气管插管 优点：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。 插管方式：基本类似气管内插管15. 气管、气管内插管的并发症 气管内插管即时并发症 牙齿及口腔软组织损伤a) 原因：喉镜使用不当；窥喉困难；病人有牙病或牙周疾病。b) 常见以下几种情况：喉镜置入不当；喉镜置入过猛过深；上提喉镜不当；鼻插管不当或操作过猛。 高血压和心律失常a) 原因：应激反应血浆儿茶酚胺浓度b) 预防：维持适当的麻醉深度；置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔；充分表面麻醉；充分供氧和避免 CO2 蓄积。 颅内压升高 气管导管误入食管a) 原因：气管内插管较困难；操作不当；操作不熟练。b) 诊断：压迫胸壁导管口无气体喷出或呼气时呼吸囊不膨胀；通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声；呼气末 CO2 监测。 误吸 留置气管内导管期间并发症 气管导管梗阻a) 原因：导管斜口与气管壁相贴；套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀；导管内附着干涸粘痰、血块等；导管扭折。b) 预防：侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管；不使用套囊老化及质地太软的导管；管壁内有分泌物或血液时及时抽吸。 导管脱出a) 原因：导管固定不牢或插入过浅；呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气；俯卧位时呼吸管的重力作用。b) 预防：导管插入气管内不要太浅；妥善固定导管；抑制呛咳。 导管误入单侧支气管a) 原因：气管导管置入太深b) 预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。 支气管痉挛a) 原因：浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激；误吸胃酸。b) 病因治疗：适当加深麻醉；停止手术或吸痰操作等；支气管冲洗。c) 对症治疗：静注氨茶碱、激素或氯胺酮；气管内滴入利多卡因；2 受体激动剂雾化吸入；气管内滴入稀释的异丙肾上腺素。 呛咳动作a) 原因：麻醉过浅b) 预防：适当加深麻醉；给予足量肌松药。 吸痰操作不当15临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷拔管和拔管后并发症 喉痉挛：浅麻醉下拔管偶可发生，亦可发生在拔管后。 误吸和呼吸道梗阻：饱食或肠梗阻病人；口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等；拔管后舌后坠。 拔管后气管萎缩：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久。注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管。 咽喉痛：插管时咽喉部粘膜受损，套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高。 声带麻痹：可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上 杓状软骨脱位a) 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后上提喉镜所致。b) 症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。c) 治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行环杓关节成形术。 喉水肿或声门下水肿：儿童最常见的气管内插管并发症a) 发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松；导管过粗、插管动作粗暴；导管不洁或感染；消毒液的化学刺激。b) 处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。c) 预防：婴幼儿气管插管后常规用激素；使用聚氯乙烯或硅胶导管。 上颌窦炎a) 症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8 天后 X 线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。b) 治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻。 肺感染 气管狭窄a) 原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续低血压等。b) 治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术。c) 预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流。16. 拔管术 拔管指征 一般全麻病人：自主呼吸恢复良好；咽喉反射恢复；意识基本恢复。 口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或误吸危险的病人：自主呼吸恢复良好；咽喉反射恢复；意识完全清醒。 注意事项 拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。 拔管前充分吸氧。 呼气时拔管。 有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。 备插管用具及药品、吸引器等。 拔管后继续观察一段时间。17. 喉罩的应用 概述: 喉罩(LMA)是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。 结构：通气罩、通气管 优点及适应证 作为传统面罩的替代品，以消除面罩和操作者的手对手术的影响。16临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷在插管较为困难的体位下(如侧卧位或俯卧位)建立紧急气道。用于面罩通气和气管内插管困难的病人建立通气道。可提供一个通道，以利于经纤支镜或引导管引导气管内插管或盲探插管。 缺点和禁忌证 可引起误吸、喉痉挛和软组织损伤。 需要头后仰，对颈椎病变的病人不利。 肺顺应性下降或气道阻力增加的病人慎用。 气管受压或气管软化的病人、咽喉肿瘤或脓肿者禁用。 有反流或误吸危险的病人禁用。第五章 全身麻醉的基本概念【目的与要求】熟悉全身麻醉的四要素。熟悉全身麻醉的分级。熟悉全身麻醉的诱导、维持和苏醒的注意事项。1. 全麻的诱导 全身麻醉的诱导：病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。 时间：与药物作用的快慢，病人耐受情况，麻醉操作的难易有关，故全麻诱导所需时间不一。一般为数分钟至十数分钟或更长。 风险：就全麻本身而言，诱导是全麻过程中一段风险较大的时间。有如“飞机的起飞”。 注意事项 保持手术室内的安静。 在开始诱导前应安置好常用的监测装置。 仰卧位，在诱导前应建立好静脉通路。 面罩吸氧。 经静脉分次注入给予全麻诱导药；对吸人麻醉药，一般先用低浓度吸人， 34 次呼吸后增加 0.5%每的浓度，直至认为可满足要求。 应注意保持呼吸道的通畅。 减轻包括气管内插管在内的过度应激反应，芬太尼的剂量约需 6g/kg。辅助措施如硝酸甘油滴鼻、艾司洛尔、乌拉地尔、利多卡因(1mg/kg)、硫酸镁等的使用。 诱导方法、药物的选择，主要取决于 病人的病情 对气管内插管的困难程度和风险的估计。 麻醉医师的经验和设备条件也应考虑在内。 适当照顾病人的意愿。 常用的诱导方法1) 静脉快速诱导：最常用 病人经过充分吸氧后即可开始诱导。 先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理。 继之可给予芬太尼类药物。 接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管。2) 吸入麻醉诱导：主要用于小儿麻醉或某些特殊情况如重症肌无力病人。 用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸人麻醉药，如氟醚、七氟醚。 用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸人麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。17临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷保持自主呼吸的诱导/慢诱导 主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸。 保持自主呼吸表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管。4) 清醒插管后再诱导 适用于有误吸危险的病人或麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人)。 可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导。5) 其他方法：肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼，适用于小儿的麻醉诱导。2. 全麻的维持 全身麻醉的维持：麻醉状态的延续。脑内、血液内、肺泡内麻醉药浓度或分压已达到平衡。手术系在麻醉的维持期进行。 注意事项 全麻维持与诱导密切衔接。 应了解和关注手术操作的进程，务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求。让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动。 在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟或术中知晓。 保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气。 肌松药的应用：一般均使用非去极化肌松药。最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用。 注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常。3. 全麻的苏醒 全身麻醉的苏醒：停止使用麻醉药后从麻醉状态转为清醒状态的过程。 全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。 吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸人后至苏醒的时间决定于吸人麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等。 静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒。 全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻，必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征，过早或不恰当的拔管往往造成严重后果。4. 全麻深浅的判断及掌握 全麻四要素 充分镇静 完美镇痛 满意肌松 合理控制应激 现代复合麻醉麻醉深度分期(Guedel 麻醉深度分期法) 第一期：遗忘期。从麻醉诱导开始至意识丧失和睫毛反射消失。除应用乙醚或 N2O 外，在此期痛觉仍未消失。 第二期：兴奋期。在乙醚麻醉时此期可出现兴奋、躁动，现代强吸人麻醉药及静脉麻醉药则不引起此种现象。此期的特征是：意识消失，但呼吸、循环尚不稳定，神经反射仍处于高度敏感状态。 第三期：外科麻醉期。此期麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。如未用肌松药，呼吸平稳、规律，循环也平稳，疼痛刺激已不能引起躯体反射和有害的自主神经反射(如血压增高、心动过速)。3)18临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 第四期：过量期。原称为延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降至循环衰竭。需绝对避免或尽快减浅麻醉。 全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻，必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征，过早或不恰当的拔管往往造成严重后果。 在没有使 MAC 明显升降的因素影响下，病人呼出气中的麻醉药浓度达 1.3MAC 时，其麻醉深度可适合 95%的病人的手术要求。 在没有大失血、休克或控制性降压的情况下，血压、心率、汗腺分泌、泪腺分泌可用于判断麻醉深度。 在麻醉状态下病人的窦性心律不齐减少或消失，在浅麻醉或麻醉的恢复期窦性心律不齐的发生频率增高。 在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标，相互印证分析。 在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化。 Guedel 麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标。第六章 吸入全身麻醉【目的与要求】掌握吸入麻醉药的临床评价。熟悉吸入麻醉方法及常用吸入装置特点。熟悉吸入麻醉期间的观察与管理。1. 吸入麻醉 概念：麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致不感到周身疼痛。 特点：药物在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，麻醉深度容易控制。 吸收 浓度效应：脑组织内分压-肺泡气中浓度。 分钟肺泡通气量：单位时间内到达肺内药物的绝对量。 转运肺泡气中麻醉药至肺循环血液中能力：血/气分配系数 每分钟肺灌流量：通气/血流比值 清除 途径：肺呼出、体内代谢 清除速度：吸收(N2OIsoEnfHal)，肺泡静脉血与肺泡气吸入麻醉药分压差，麻醉时间长短。2. 吸入麻醉药的临床评价 可控性：血/气分配系数越小，可控性越高。 麻醉深度(强度)：油/气分配系数越高，麻醉强度越大、MAC 越小。肺泡最小有效浓度(MAC)：挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到 50%的病人对手术刺激不会产生摇头、四肢运动等反应的浓度。甲氧氟烷油/气分配系数 825，MAC 仅 0.16。 对心血管系统的影响：减弱心肌收缩力。增加儿茶酚胺的分泌，氟烷增加心肌对肾上腺素敏感性，易导致心律失常。 对呼吸的影响：与药量相关的抑制，安氟烷、异氟烷氟烷。 对运动终板的影响：肌松作用，氟烷对子宫平滑肌松弛作用。 ICP、眼压及 EEG 改变：均使得 ICP，异氟烷安氟烷氟烷；对 EEG 抑制作用，安氟烷可引起EEG 痉挛性变化。 对肝肾功能的影响：甲氧氟烷有肾毒性，氟烷、七氟烷有肝损害。19临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷3.常用吸入麻醉药优缺点吸入麻醉药氟烷主要优点对呼吸道无刺激松弛支气管平滑肌价格便宜苏醒较平稳扩张血管，用于控制性降压对呼吸道无刺激麻醉加深，苏醒迅速对循环抑制轻对呼吸道无刺激麻醉诱导和苏醒快主要缺点可致氟烷相关性肝炎麻醉诱导和苏醒缓慢可能诱发癫痫，对肾功能有潜在损害高浓度可能导致心肌缺血在钠石灰中不稳定呼吸道刺激强，兴奋交感神经麻醉作用弱使用高浓度时易发生缺氧增加体腔的积气恩氟烷异氟烷七氟烷地氟烷氧化亚氮常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法 装置：气源、流量计、蒸发器、贮气囊/呼吸囊、呼吸管、呼吸活瓣、二氧化碳吸收器。 方法：开放式、半开放式、半紧密式、紧闭式、低流量吸入麻醉(新鲜气体流量4L/mim 为高流量，2L/mim 为低流量；仅用在半紧闭和紧闭两种)、吸入麻醉诱导(分慢诱导、高浓度诱导；用于静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿，对嗜酒及体格强壮不宜使用)。5. 吸入麻醉期间的观察与管理 麻醉前准备：访视、麻醉计划、药品、器械、病人核对、基本监测、记录、静脉开放。 临床麻醉深度监测1) 临床体征和症状 呼吸系统：(仅用于保留自主呼吸的麻醉) 循环系统：心率、血压 眼部体征变化：瞳孔(扩大：过深或过浅)、流泪反射(流泪：过浅) 皮肤征象：颜色、出汗(发红、出汗：过浅) 消化道体征：吞咽反射、唾液分泌 骨骼肌体征：肢体活动、呛咳2) 数量化脑电图 频谱边缘频率(SEF)：脑电波功率在 90%或 95%时的脑电波频率。清醒状态 SEF 为 24HZ27HZ，随麻醉加深，SEF 降低。 中频率(MF)：总功率 50%时脑电波频率。随麻醉加深，MF 下降。 双频指数(BIS)：通过多变量数学回归计算产生，是一个单一变化的概念函数，范围由 0 到 100。清醒时 BIS 为 85100，手术期麻醉为 40 左右，深麻醉时20。3) 诱发电位 体感诱发电位(SEP)：以微弱电流刺激受试者肢体所引出的诱发电位。 听觉诱发电位(AEP)：以各种音响刺激、多为短声刺激所引出的诱发电位。4) 食管下段收缩性 自发性食管下段收缩：一种推进性收缩，与应激反应有关，吸入麻醉药能抑制此种收缩。 继发性食管下段收缩：由局部刺激引起，其波幅随麻醉加深逐渐降低。5) 心率变异指逐次心跳间期之间的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一种敏感的无创监测技术，反映心血管系统对机体内外环境干扰的反应性。可定量评估心交感神经、迷走神经活动的均衡性。参数有高频、低频、总频等。6) 诱导速度：自主神经功能、循环功能4.20临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷7) 气道：气道刺激、支气管张力、分泌物8) 循环功能：HR(增敏性心律失常)、CO、血管张力、呼气末麻醉药浓度监测及麻醉深度调控9) 苏醒时间10) 亚麻醉浓度状态11) 空气污染问题：麻醉药吸附器、空气净化装置【思考题】决定吸入麻醉药的可控性及强度的相关因素有哪些？理想吸入麻醉药的条件有哪些？吸入麻醉的常用方法有哪些？各有什么优缺点？第七章 静脉全身麻醉【目的与要求】掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的特点。掌握 MAC 及 TCI 概念，了解 TCI 的原理。掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点。掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点。掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点。1. 静脉全身麻醉概述 静脉全身麻醉：将药物经静脉注入,通过血液循环作用中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻醉的维持和 ICU 病人的镇静。 优点 起效快，效能强。 病人依从性好。 麻醉实施相对简单。 药物种类齐全。 无污染及相对安全。 麻醉效应可以逆转。 缺点： 可控性差。 必须复合给药，药物相互作用复杂。 对呼吸循环抑制明显。 分类1) 根据所用药物分类2) 根据临床应用分类 静脉诱导麻醉：静注静脉麻醉药使病人由清醒到神智消失，并达到一定麻醉深度，为气管插管等操作和麻醉维持奠定基础。 静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉维持在适当深度至手术结束。3) 根据用药的方法分类 单次注入法：适于麻醉诱导和短时手术，但用药剂量较难准确掌握。 分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次追加，适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。 连续滴入法：作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血药浓度的方法。应用广泛，易于维持平稳。2. 监测下的麻醉管理 MAC 概念：由麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的病人提供的特别医疗服务。包括术前访视、术中麻醉处理、术后随访。常需要应用镇静、镇痛等药物，但不包括使用肌松药。但与清醒镇静存在区别，后者显著特点是病人始终处于意识清醒状态并能与他人交流。21临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 内容 监测重要的生命体征。 诊断和处理 MAC 中的临床问题 根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药。 其他所需医疗服务。3. 靶控输注系统 TCI 概念：是以药代动力学和药效动力学为基础，人为设定一个血浆或效应室药物浓度，由计算机控制输液泵不断改变给药速率，迅速达到并维持稳定的血浆或效应室药物浓度，并可按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的一种给药模式。 内容 药代动力学：已经证明正确的药物模型以及药代动力学参数。 控制单位：控制药物输注速度的规则(软件和微处理器)。 连接系统：用于控制单位和输注泵连接设备。 用户界面：用于输入病人数据和靶浓度。 分类 开环系统：设定相应浓度，持续输注。 闭环系统：根据病人的监测指标(BIS，HRV，循环指标等)反馈 TCI 系统调整输注参数。 以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点 血浆浓度迅速上升至设定值。 效应室浓度上升相对缓慢。 所需效应产生滞后。 诱导和维持平稳。 术后恢复好。 适用于老年、体弱、心功能较差的患者。 以效应室为目标浓度控制输注的特点 效应室浓度迅速达到设定值。 血浆浓度产生明显的超射。 迅速产生预期的中枢效应。 诱导时间短，预见性强。 血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制。 适用于年轻、体壮、心功能良好的患者。4. 丙泊酚在静脉麻醉中的应用 概述 临床应用最广泛静脉麻醉药，起效快，作用时间短。 无明显镇痛作用。 结构与 VE 相似，抑制氧自由基的产生，拮抗其氧化。 降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压。 剂量依赖性循环、呼吸抑制。 注射痛：预注利多卡因。 癫痫样抽动：安定，毒扁豆碱。 过敏反应。 适应证 麻醉诱导：1.52.5mg/kg 麻醉维持：412mg/kg/h22临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 区域麻醉的镇静：0.20.7mg/kg 负荷，0.5mg/kg/h 维持 门诊小手术和内窥镜检查 禁忌证 过敏者 严重循环功能不全 妊娠和哺乳期妇女 高血脂患者 精神病或癫痫 3 岁以下患儿5. 芬太尼及其衍生物在静脉麻醉中的应用 芬太尼1) 概述 芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的 75125 倍。 有呼吸抑制。 循环影响轻微。 无组胺释放及扩血管作用。2) 适应证 麻醉诱导：插管剂量 6g/kg 全麻维持：手术中每 3060min 追加 0.050.1mg 大剂量芬太尼复合麻醉：心脏和大血管手术的主要麻醉方法，50100g/kg MAC：手术刺激小、持续时间短的门诊手术，如人工流产、脓肿切开引流术等3) 注意事项 循环系统：增加迷走神经兴奋性 呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘 肌肉强直 恶心、呕吐、皮肤瘙痒 舒芬太尼 镇痛作用最强，为芬太尼 510 倍 消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太尼 2 倍 副作用相对较轻微 瑞芬太尼 镇痛效能与芬太尼相当。 超短效，消除半衰期 9min。 化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解。 优点：精确调整计量，易于逆转；副作用轻微；不依赖肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于 TCI。 缺点：术后疼痛发生较早，呼吸抑制，恶心呕吐，肌僵等。6. 氯胺酮在静脉麻醉中的应用 概述 非巴比妥类静脉全麻药，水溶液稳定呈酸性。 临床唯一静脉麻醉药中可以产生较强的镇痛的药物。 麻醉方法1) 单纯氯胺酮麻醉 肌肉注射法：儿童，410mg/kg，25min 出现麻醉，持续 1530min。 静脉注射法：成人短手术，12mg/kg，注速不宜过快，12min 进入麻醉，维持 1015min。23临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 静脉滴注法：用于不需肌松、手术时间相对较长的体表手术，常用 100mg 氯胺酮+5% GS 100ml配成 0.1%溶液，2mg/kg/h 持续静滴。2) 静脉氯胺酮复合麻醉：小儿静脉复合麻醉的常用方法 适应证 小儿麻醉。 配合肌松药插管，适于先天性心脏病右向左分流的患者。 支气管哮喘病人。 各种短小手术，体表手术和诊断性检查。 禁忌证 严重高血压，有脑血管意外史者。 颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤。 眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动。 甲亢、嗜铬细胞瘤病人。 心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病。 咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时。 癫痫和精神分裂症病人。 并发症 循环变化 颅内压增高 呼吸抑制 精神症状 暂时失明 分泌物增加7. 硫喷妥钠在静脉麻醉中的应用 概述 巴比妥类药物：抑制中枢神经系统多突触传递和网状上行系统的活性而产生全麻效应. 优点：起效快，维持时间短，操作管理方便. 缺点：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，增加呼吸道分泌物. 适应证 复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管。 单独用于短小手术,心脏电复律。 控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施。 颅脑手术：神经外科间断用药降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗。 禁忌证 婴幼儿 产妇及剖宫产 心功能不全 低血容量未纠正或休克病人 呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者 严重肝肾功能不全的病人 营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症 紫质症先天性代谢紊乱者 高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者 对巴比妥过敏和拟似过敏者24临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷麻醉方法 单次注入：1.252.5%静推，成人剂量 2.54.5mg/kg，儿童 46mg/kg。 分次给药：1.252.5%，首剂 35ml。 小儿基础麻醉：2.5% 1520mg/kg 臀部外上方深部肌注(6 月禁用)，5min 起效，维持 4050min。 并发症 局部刺激 抑制呼吸 抑制循环 过敏反应 动脉炎8. 羟丁酸钠在静脉麻醉中的应用 概述 长效静脉全麻药，起效缓慢，2030min 达作用高峰，维持 6090min，代谢产物为二氧化碳和水，无毒副作用。 作用类似生理性睡眠，无明显呼吸抑制。 引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋循环。 体质差、休克病人可安全运用，总量无限制。 麻醉方法 氯胺酮羟丁酸钠复合麻醉 全麻诱导：5080mg/kg 麻醉维持 适应证：小儿及长时间手术的病人 禁忌证：门诊短小手术、严重高血压病人、低血钾、心脏传导阻滞、心动过缓有癫痫病、哮喘病 并发症 上呼吸道梗阻 分泌物增加 椎体外系症状：网状激活系统相对增强 苏醒延迟 低血钾 恶心、呕吐9. 咪达唑仑在静脉麻醉中的应用 水溶性苯二氮卓类药物，刺激性小。 作用时间短，对呼吸循环轻微，用于诱导、维持。 复合丙泊酚、镇痛药、肌松药麻醉诱导，预防术中知晓，区域麻醉镇静，顺行性遗忘。 高敏者、闭角性青光眼，严重疼痛禁忌。 禁用于剖宫产。10. 依托咪酯在静脉麻醉中的应用 非巴比妥类药物 强效、短效催眠药，对循环抑制轻，可扩张冠脉 常用于麻醉诱导 抑制肾上腺皮质功能 有肌强直和阵挛 注射痛 恶心、呕吐25临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷11. 右美托咪定在静脉麻醉中的应用 高度选择性的 2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛、解交感作用。 清除率与身高有关，不受年龄、体重、肾功能的影响。 对呼吸影响主要使潮气量降低，呼吸频率影响不大。 减慢心率，降低全身血管阻力，对缺血心肌有一定保护作用。 不宜单独用于麻醉诱导及维持，但作为麻醉辅助用药，可以减少镇静、催眠药、阿片类药的用量。 心脏传导阻滞、严重心功能不良者慎用。【思考题】试述静脉全麻的优、缺点。试述氯胺酮麻醉的方法及用量。异丙酚麻醉的特点。第八章 肌肉松弛药的临床应用【目的与要求】掌握肌松药在麻醉期间的应用。熟悉肌松药的不良反应。熟悉影响肌松药作用的因素。掌握肌松药拮抗的原理及注意事项。熟悉神经肌肉传递功能的监测常用方法。1. 骨骼肌松弛药概述 概念简称肌松药，选择性作用于神经肌肉接头与 N2 胆碱能受体结合，暂时阻断神经肌肉接头的兴奋传导，使骨骼肌松弛，故也称为神经肌肉阻断药。 分类1) 根据作用于神经肌接头后膜电位效应 去极化肌松药：琥珀胆碱、氨酰胆碱 非去极化肌松药：阿库氯铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵等2) 根据化学结构 甾类：维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵 苄异喹啉类：氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵 胆碱酯类：琥珀胆碱、氨酰胆碱3) 根据恢复指数(RI)，即神经肌肉阻滞恢复 25至 75%的时间 超短时效(23min)：琥珀胆碱 短时效(57min)：米库氯铵、瑞库溴铵 中时效(1020min)：阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 长时效(3060min)：二甲箭毒、泮库溴铵、阿库溴铵、哌库溴铵、杜什库铵4) 体内分布特点肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不重吸收。其在体内的分布溶积有限，接近于细胞外液容积。5) 药理作用特点 非去极化肌松药：与接头后膜的 Ach 受体相结合，但受体构型不改变，离子通道不开放，不引起接头后膜的去极化。且肌松药与受体的 Ach 结合位点结合后，阻断 Ach 进一步与受体结合。当接头后膜 75%80%以上的 Ach 受体被非去极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导26临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 去极化肌松药：与受体结合后，受体构型发生改变，通道开放，引起突触后膜的去极化，有短暂的肌颤，随后产生松弛性麻痹，还可通过阻塞离子通道或脱敏感阻滞产生阻滞作用。 接头外 Ach 受体：存在于接头后膜以外肌纤维膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神经支配等病理状态(烧伤、创伤、上、下运动神经元疾病等)可大量合成。其兴奋可引起突触后膜去极化。对去极化肌松药敏感。2. 肌松药在麻醉期间的应用 用于气管内插管1) 剂量：23 倍 ED95应注意大剂量快速推注的不良反应：高钾血症(烧伤、创伤、上下运动神经元损害)，恶性高热，支气管痉挛，哮喘，过敏，心律失常2) 起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。为了缩短起效时间，可适当增加肌松药用量。3) 预给量 目的：缩短按插管剂量给药后的起效时间。 预给量：插管剂量的 1/61/10，多数学者认为插管剂量的 10%，即 20%ED95 较好。 时间间隔：预给量给药距随后的插管剂量给药时间间隔为 5min。 机制：预先给予的小剂量药物占据了神经肌肉接头部位的部分乙酰胆碱受体，但是当被阻滞的受体比例在 70%以下时，并不产生临床可见的肌松作用，病人无不适感。 效果：一般可缩短 3060s。 麻醉中肌松的维持1) 要求 外科手术：肌颤搐抑制幅度达 90% 精细手术：抑制呛咳、100%肌颤搐抑制 抑制隆突刺激的呛咳：强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)32) 方法 持续静脉滴注：恒速、TCI，用于短效肌松药琥珀胆碱。 间断追加：首次量的 1/51/3，用于中长效肌松药。 肌松药的复合应用1) 去极化肌松药与非去极化肌松药 先给予小剂量非去极化然后给予去极化肌松药；为了减轻去极化肌松药的副作用。 先给予去极化肌松药诱导，后用非去极化肌松药维持；加快诱导速度，增强维持用药效应。2) 非去极化肌松药的复合 前后复合应用：长效肌松药后加用中、短效肌松药，前者使后者作用时效延长；短时效肌松药后加用中、长效肌松药，前者使后者作用失效缩短。 同时复合应用：协同作用或相加作用。3. 肌松药的不良反应 终板膜或接头外肌纤维膜去极化1) 钾通道开放：大量钾外流导致高血钾。烧伤高峰危险期(烧伤后 2 周6 个月)24h2y 免用，脊髓损伤高峰危险期(损伤后 4 周5 个月)48h 后禁用。2) 肌颤搐：肌痛、腹内压、眼内压、颅内压 组胺释放:支气管痉挛、哮喘、肺动脉高压、低血压、心动过速 阻断神经节 N1 及心脏 M 受体：部分非去极化肌松药阻断副交感神经胆碱能受体及心脏毒蕈碱样受体引起心动过速，阻断交感神经节烟碱样受体引起低血压。 拟 Ach 兴奋副交感神经及心脏 M 受体：去极化肌松药可兴奋副交感神经及心脏窦房结，可以使交感27临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷神经紧张性高的病人如儿童引起心动过缓，成人引起结性心律。这尤其在大剂量重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。 恶性高热：去极化肌松药琥珀胆碱可触发。特点：给药后突然发生高碳酸血症、高钾血症、快速型心律失常、酸中毒、全身骨骼肌僵直(咬肌痉挛最先出现)、体温急剧升高，最高可至 46，多数病人在发病数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。有些病人死于严重的 DIC 和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰竭。遗传性疾病，骨骼肌细胞纤维膜及肌质网发育缺陷，雷诺丁受体异常，敏感性增高，易被激活，通道易于开放。4. 影响肌松药作用的因素 影响肌松药的药代动力学1) 凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药的作用。2) 肌松药为水溶性药物，主要分布在细胞外液。3) 增加肌松药与蛋白的结合量和增加细胞外液量可增加分布容积。4) 肌松药的代谢 肾衰竭病人不宜使用经肾脏排泄的肌松药，如哌库溴铵、泮库溴铵。 肝肾功能不良病人则可安全使用琥珀胆碱 (假性胆碱酯酶水解)、阿曲库铵和顺式阿曲库铵(Hoffman 消除)。 影响肌松药的药效动力学1) 水电解质和酸碱平衡 呼酸：氯筒箭毒、泮库溴铵作用增强，减弱新斯的明的拮抗作用。 代酸：增强戈拉碘铵作用，削弱新斯的明对氯筒箭毒、泮库溴铵的拮抗作用。 低钾血症和高钠血症：增强非去极化肌松药作用。 低钙血症和高镁血症：增强非去极化肌松药作用(减少乙酰胆碱释放)。钙剂则可以拮抗肌松药与镁离子的协同作用。2) 低温 影响肌肉、肝和肾血流； 降低药物蛋白结合率； 影响代谢、排泄和酶活性； 影响乙酰胆碱的合成和释放； 影响神经肌肉接头部位的敏感性。3) 年龄 新生儿对非去极化肌松药较成人敏感(发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效)。 老年人因组织退行性变，肌组织量均减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，导致药物作用增强，时效延长。4) 肌肉神经疾病 重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生相阻滞。 肌无力综合征：对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感。 肌强直病人：对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。 烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱髓鞘病变：可引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。5) 假性胆碱酯酶异常影响琥珀胆碱、米库氯铵的分解而影响其时效。28临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷药物的相互作用1) 吸入全麻药 增强非去极化肌松药作用a) 显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷、七氟烷b) 中度增强：氟烷c) 低度增强：氧化亚氮 增强非去极化肌松药时效 增强去极化肌松药作用：普遍较弱，可诱发相阻滞，以异氟烷最显著2) 局麻药：小剂量可增强去极化和非去极化肌松药的作用。 作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量。 直接作用与接头后膜阻断钠离子通道，降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性。 直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收缩力。 部分药物取代肌质中的钙离子。 部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性。3) 抗心律失常药：与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用，机制与局麻药有类似之处。4) 抗生素 氨基甙类：增强去极化和非去极化肌松药的作用，以新霉素、链霉素作用最强。a) 机制：作用于接头前膜，影响乙酰胆碱的释放；作用于接头后膜，影响膜稳定功能。b) 特点：能被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗。 多粘菌素：增强去极化和非去极化肌松药的作用，在所有抗生素中作用最强。a) 机制：接头前和接头后双重作用。b) 特点：钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗效果差。 林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药作用，对去极化肌松药效应影响小。a) 机制：接头前和接头后双重作用。b) 特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗。5) 抗惊厥药及精神类药物 影响肌接头功能：苯妥英钠增强泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵的肌松效应。 锂离子取代钾离子产生低钾血症：锂剂增强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应。6) 其他药物 增强：六甲溴铵、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米 减弱：茶碱5. 肌松药的残余阻滞作用 临床隐蔽性：骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性。膈肌：只要有 18%的受体未被非去极化肌松药占据，仍能维持有效的神经-肌肉传递功能 存在呼吸功能以外的影响：误吸 危害性 增加低氧血症或/和高碳酸血症的发生率 降低化学感受器对低氧的敏感性 影响咽部及上端食道的功能，增加反流和误吸的发生率 增加术后肺部并发症的发生率 肌松药残余阻滞作用的临床征象诊断标准 睁大眼睛 伸舌抵抗实验 握拳保持握力不变 5s29临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷抬高下肢保持 5s抬头能保持 5s最大吸气负压50cmH2O外周神经刺激反应性测定：四个成串刺激(TOF)、强直刺激、强直刺激后计数、双短强直刺激。以TOF 最常用，以往将 TOF0.7 定为有肌松残余作用标准，目前多主张 TOF0.9 即为有残余作用。 原理 暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶。 阻滞钾通道，延长神经的去极化作用，增加神经内 Ca2+，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰胆碱释放时间。 以 1:1 的比例与肌松药形成化学螯合，使肌松药转运至血液循环被清除。 药物 抗胆碱酯酶药：新斯的明(作用最强)、吡啶斯的明、依酚氯铵(起效最快) 钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶 环糊精化合物：Org259696. 神经肌肉传递功能监测 肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性。 根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束环节。 观察阻滞性质的演变。 鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周性。 根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮抗。7. 四个成串刺激 TOF 方法由四个频率为 2Hz、波宽为 0.20.3ms 的矩形方波组成的成串刺激波，连续刺激时串间距离 1012s。必要时需间隔 10s 以上，重复另一组四次测试。 原理刺激持续时间超过肌肉收缩不应期，引起肌肉重复收缩，且为四次重复收缩，但仍然利用了与强直收缩后衰减的同样的原理，只是 TOF 引起的衰减的程度小得多而已。且第四个肌颤搐幅度与第一个肌颤搐幅度比值与肌肉阻滞程度之间存在很好的相关性。 用途 气管插管肌松程度监测 术中维持外科手术所需肌松和肌松恢复期监测 术后恢复室肌松消退监测 鉴别肌松药阻滞性质【思考题】肌松药的预给剂量及插管剂量是如何确定的？影响肌松药肌松效应的因素有哪些？哪些肌松药有组胺释放作用，危害是什么？肌松药的拮抗需注意那些问题？神经肌肉传递功能监测的常用方法有哪些？其临床用途是什么？第九章 局部麻醉【目的与要求】熟悉周围神经的解剖。掌握正确的操作技术。熟悉局麻药的药理特性。30临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷1.常用局麻药的临床药理 局麻药组成 芳香基团(决定药物的脂溶性) 中间链(含酯键/酰胺键) 氨基团(影响药物分子的解离度) 分类1) 按结构分类 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因2) 按时效分类 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因 长效：丁卡因、罗哌卡因、布比卡因分子结构决定其理化性质：将丁基加到普鲁卡因即成为丁卡因，脂溶性增加 100 倍，蛋白结合率增加 10 倍，麻醉强度和作用时间也增加。 机制：局麻药能够阻止产生动作电位所必需的钠离子内流，从而引起局部麻醉作用。1) 受体学说：局麻药对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，抑制钠内流，阻断动作电位产生。2) 局麻药阻滞钠离子内流具有频率依赖性。3) 局麻药在体液中存在两种形式：未解离的碱基和解离的阳离子。碱基有脂溶性，决定组织穿透能力，阳离子与带负电荷的受体结合，阻滞神经传导功能。4) 阻滞程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度有关。5) 浓度自低到高，痛觉冷热觉触觉深部感觉运动功能，依次消失。6) 欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件：浓度、时间、有足够的神经长轴与局麻药直接接触。 影响局麻药作用的因素 神经纤维大小、是否有髓鞘 剂量：影响局麻药的显效快慢、阻滞深度、持续时间 弥散 加入血管收缩药：肾上腺素 1:20 万 pH 局麻药混合作用 常用局麻药1) 普鲁卡因 弱效、短时、较安全 常用于局部浸润麻醉，不用于表面麻醉、神经阻滞 作用持续 3/41h，成人一次极量 1g2) 丁卡因 强效、长时、毒性强 适用于各种麻醉 作用持续 23h，单次最大用量 75mg3) 利多卡因 中效、作用时间中等长 适用于各种麻醉，尤其是神经阻滞 作用持续 12h，表面麻醉 100mg，其它阻滞 400mg 有快速耐药性31临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷布比卡因 强效、长时 56h 用于神经阻滞，极量 150mg5) 罗哌卡因：极量 200mg2. 局麻药的毒性反应 定义：血液中的局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋和抑制的临床症状。 常见原因 一次用量超过限量 药物误入血管 注射部位吸收过快 耐受力下降 影响因素 药理特性 给药途径、注药速度 内环境的变化 合并症 其他：高龄、妊娠等 强调：最低有效浓度、剂量！ 临床表现：兴奋型(多见)、抑制型(严重)1) CNS 早期：精神症状、头晕、口舌麻木、耳鸣、烦躁、嗜睡、动作不协调。 中期：恶心呕吐、头痛、模糊、面肌颤动。 晚期：全身抽搐、重者昏迷。2) 循环：BP、HR、面红、脉压变窄，随后面色苍白、冷汗、BP、HR，重者心律失常、心搏停止3) 呼吸：胸闷、气短、呼吸困难、抑制、停止。 处理原则：快速、连续、有效 立即停止给药。 面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管和人工呼吸。 轻度兴奋者，可静脉注射咪达唑仑或地西泮。 惊厥发生时应静脉注射丙泊酚或硫喷妥钠，必要时给肌松药，应备有复苏设备。 出现循环抑制时，应补充血容量，酌情使用血管活性药物。 发生呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏。 预防措施：降低局麻药的血药浓度和提高机体耐受性 严格限量，杜绝逾量。 注药前回抽。 无禁忌时，应用收缩血管性药物(AD)。 特殊病人应减少用量。 应用麻醉前用药。 纠正病理生理状态，提高机体耐受性。 混合使用局麻药，最好是长短效合用。早期发现、及时、正确、有效处理才能止严重后果！4)32临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷常用的局部麻醉方法 局部麻醉的一般原则 作用完善、无痛，无不良应激反应。 解释，合作。 麻醉前用药。 有无局麻药不良史，并根据需要选适当药物、浓度、剂量。核对。 是否有应急能力。 熟悉解剖、生理、分布。 表面麻醉1) 概念：将穿透力强的局麻药用于黏膜表面，使其穿透黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生麻醉作用。2) 适应证：适用于眼睛、耳鼻咽喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。3) 常用药物：1%2%丁卡因，2%4%利多卡因。4) 给药方法：眼部滴入法，鼻腔涂敷法，咽喉、气管喷雾法，尿道灌入法。 局部浸润麻醉1) 概念：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用。2) 适应证：主要用于体表短小手术、有创性检查和治疗术。3) 常用药物：根据手术时间选用短时效(0.25%1%普鲁卡因)、中等时效(0.25%0.5%利多卡因，最常用)、长时效(0.125%0.15%罗哌卡因)的局麻药。4) 操作方法：桔皮样皮丘分层注射加压注射。5) 注意事项：逐层；缓慢进针、改变方向要退针至皮下再进针；回抽；感染、肿瘤禁忌使用。 区域阻滞麻醉1) 概念：围绕手术区四周、底部注射麻醉药，阻滞进入手术区的神经纤维传导，产生麻醉作用。2) 适应证：短小手术，如局部肿物切除术、腹股沟疝修补术等。3) 常用药物：同局部浸润麻醉。4) 操作方法：环绕被切除的组织作包围性的注射或在悬垂的组织作环绕其基底部的浸润注射。 神经阻滞1) 概念：将局麻药注射至神经干、神经丛、神经节旁，暂时地阻滞该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。可产生感觉神经的阻滞或感觉和运动神经共同阻滞。2) 适应证：主要取决于手术范围、时间、病人精神状态及合作程度。只要手术部位局限于神经干(丛)所支配的范围，并且一次阻滞时间能够满足手术的需要，均可成为神经阻滞的适应证。3) 禁忌证：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形致解剖变异、有严重凝血功能障碍及对局麻药过敏者。4) 注意事项 传统的神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒、能及时说出异感。 要正确定位，熟悉解剖标志(神经刺激器)。 掌握多种阻滞方法，应用简便、安全、成功高的方法。 常规操作、准确、轻巧，防止损伤。 预防不良反应。5) 常用方法 颈神经丛阻滞 臂神经丛阻滞4. 颈神经丛阻滞 解剖：颈神经丛由 C1-4 脊神经前支构成，C1 以运动神经为主，C2-4 为感觉神经纤维。 适应证：适用于颈项部的手术，如甲状腺手术、颈椎手术、气切等。 禁忌证：上呼吸道不通畅者禁用，不宜双侧阻滞。3.33临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷阻滞方法 体位：仰卧，去枕，头偏向对侧。 定位：浅丛(胸锁乳突肌后缘中点)、深丛(乳突尖至锁骨中点连线的中点即第 4 颈椎横突位置，在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近)。 操作：进针方向，定位标志，三点阻滞、改良一点阻滞。 常用局麻药：0.25%布比卡因，0.25%罗哌卡因，1%利多卡因。 常见并发症 局麻药毒性反应主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。 高位硬膜外阻滞或全脊麻穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药 2-3ml 后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。 膈神经阻滞膈神经主要由第 4 颈神经组成，同时接受第 3、5 颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。 喉返神经阻滞针刺过深，注药压力太大均可使患者迷走神经阻滞，而致病人声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在 1 小时内缓解。 Horner 综合征颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。 椎动脉刺伤后引起局部血肿5. 臂神经丛阻滞 解剖：臂丛神经由 C5-8、T1 脊神经前支组成，有时 C4、T2 脊神经前支部分参与。 适应证：肩关节以下的上肢手术。 阻滞方法：肌间沟阻滞法、腋路阻滞法、锁骨上阻滞法、锁骨下血管旁阻滞法1) 肌间沟阻滞法 体位：去枕仰卧，头偏向对侧，手臂紧贴身体，手尽量下垂以显露患侧颈部。 定位：前、中斜角肌与肩胛舌骨肌构成的三角形的近底边(肩胛舌骨肌)处即为穿刺点。 操作方法：进针方向，压迫穿刺点上部。 优点：简单，阻滞范围广，不易引起气胸。 缺点：尺神经阻滞不完全，椎动脉损伤，星状神经节、喉返神经、膈神经阻滞，高位硬膜外阻滞或全脊麻，不能同时双侧阻滞，低位阻滞引起气胸。2) 腋路阻滞法 体位：仰卧，头偏向对侧，患肢呈“敬礼”状。 定位：腋窝处触腋动脉，取其搏动最强处为穿刺点。 操作方法：向腋窝顶与动脉 20，落空感，肋间臂神经。 腋路臂丛阻滞成功标志a) 针随动脉搏动而摆动b) 回抽无血c) 注药后腋窝梭形扩散肿胀d) 上肢麻软、无力e) 皮肤表面血管扩张34临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 优点：易于阻滞，无气胸，不造成膈、迷走、喉返神经阻滞，无误入椎管内危险。 缺点：上肢外展困难、病变者禁忌，易发生局麻药毒性反应，上臂阻滞效果差。3) 锁骨上阻滞法(少用) 体位、定位 操作方法：进针方向向内、向后、向下，第一肋骨表面。 优点：定位简便，肌间沟触摸不清者尤适用。 缺点：气胸发生率高。4) 锁骨下血管旁阻滞法(少用) 体位、定位 操作方法：异感 优点：较小剂量取得较高水平阻滞，上肢外展困难适用，误入血管可能性小，无误入椎管内危险。 缺点：气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感则失败率可高达 50%。 常用局麻药：0.25%布比卡因，0.25%罗哌卡因，1%利多卡因与 0.25%布比卡因混合液。 常见并发症 气胸 出血、血肿 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 高位硬膜外阻滞或全脊麻 Horner 综合征6. 神经刺激器在局部麻醉中的应用 神经阻滞的缺点是定位困难，成功率不高，效果欠佳，并发症多。神经刺激器的应用使之大为改观。 工作原理：通过电流刺激混合神经，引起相应肌肉收缩并以此作为定位标志。 操作要点：准备、镇静、连接、定位、注药。 优点：定位准确，成功率高，麻醉效果确切，安全性大，并发症少，可向实施者反馈，便于教学。 缺点：费用较高，不熟练者操作较为费时。第十章 椎管内麻醉1. 蛛网膜下隙阻滞(SA) 概述 CSF 比重 1.0031.009，局麻药的比重配制(低比重、等比重、重比重) 约 120150ml，6070ml 在脑室，3540ml 在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约 2535ml 无色、透明，pH 7.4 CSF 压力：平卧100mmH2O，侧卧 70170mmH2O，坐位 200300mmH2O，随生理改变而变。 高位脊麻：感觉平面超过 T4；低位脊麻：感觉平面低于 T10；中位脊麻：感觉平面在 T5T9 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部；单侧腰麻：阻滞作用只限于一侧下肢。 作用机制1) 直接作用：局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用 作用部位：前根、后根、脊髓a) 脊神经后根内局麻药浓度高于前根，后根神经节内浓度最低，但对局麻药较敏感。b) 无髓鞘及交感神经纤维对局麻药敏感，而有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差。c) 因此低浓度的局麻药只能阻滞感觉神经冲动的传入，高浓度局麻药才能阻滞运动神经纤维。d) 局麻药透过软膜直接到达脊髓，此扩散作用因脑脊液-软膜-脊髓间存在局麻药浓度梯度。e) 局麻药沿 Virchow-Robin 间隙穿过软膜到达脊髓深部。35临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷阻滞顺序a) 由于传递冲动的神经纤维互不相同，局麻药的阻滞顺序为：自主神经纤维感觉神经纤维运动神经纤维、有髓鞘的本体感觉纤维。消退顺序与之相反。b) 具体表现：血管舒缩寒冷刺激温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感。 阻滞平面差别a) 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高 24 个神经节段b) 运动神经阻滞平面比感觉消失平面低 14 个神经节段 局麻药的临界浓度：不同的局麻药浓度可选择性地阻滞不同的神经纤维2) 间接作用：由于自主神经麻痹所产生的生理影响 对循环系统的影响a) 血压：下降b) 周围循环变化：皮肤温暖红润c) 心率：减慢d) 心输出量：下降e) 心脏功能：减低f) 冠脉血流量：减少 对呼吸系统的影响a) 取决于阻滞平面b) 术前用药或麻醉辅助药用量过大，也会产生呼吸抑制，此外如妊娠等阻碍膈肌运动，也会产生通气不足c) 高位脊麻回心血量减少，肺动脉压下降，肺血容量减少，肺泡无效腔增大，可使氧分压降低，二氧化碳分压轻度升高d) 阻滞 T4-5 及以上，可能诱发支气管痉挛 对胃肠道的影响a) 因交感神经节前纤维被阻滞所致，迷走神经占优势，胃肠蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌松弛，胆汁反流入胃，部分病人出现肠痉挛b) 发生呕吐的原因：胃肠蠕动增强，胆汁反流入胃，低血压，脑缺氧，手术牵拉内脏 对生殖泌尿系统的影响a) 肾脏：T11-L1 交感神经支配b) 肾血管阻力不受交感神经支配，对肾脏的影响是间接的c) 膀胱受交感神经控制，SA 膀胱平滑肌松弛，但括约肌不受影响d) S2-4 的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感 适应证 下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术 禁忌证 中枢神经系统疾病 脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 全身性严重感染 老年人 高血压病人 腹内压明显增高者 休克病人 精神病、严重神经症及小儿及不合作者 慢性贫血病人 麻醉前准备及用药：术前访视病人，麻醉前用药36临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷常用局部麻醉药 普鲁卡因：剂量 100150mg，浓度 5%，维持 4590min 丁卡因：剂量 1015mg，浓度 0.33%，维持 23h 利多卡因：剂量 100mg，浓度 23%，维持 75150min 布比卡因：剂量 812mg，浓度 0.50.75%，维持 22.5h 蛛网膜下隙穿刺术1) 体位：常取侧卧位2) 穿刺部位：L3-4 或 L2-3 棘突间隙(取两侧髂嵴最高点连线与脊柱相交，即第 4 腰椎或 L3-4 棘突间隙)3) 穿刺方法：直接刺入法，侧入刺入法 阻滞平面的调节1) 阻滞平面概念：皮肤感觉消失的界限2) 脊神经分布 T2：胸骨柄水平 T8：季肋水平 T4：乳头连线水平 T10：脐水平 T6：剑突水平 T12：耻骨联合水平3) 影响平面调节的因素 穿刺部位 病人体位和麻药比重 注药速度 穿刺针斜口方向 其他：身高、麻醉药的性能、剂量、浓度、容量等 麻醉中管理 血压下降和心率减慢：平面超过 T4，交感神经节前纤维被阻滞。 呼吸抑制 恶心、呕吐：血压骤降，脑供血不足，兴奋呕吐中枢；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；手术操作牵拉内脏。出现恶心呕吐应首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降。 并发症 腰麻后头痛(PDPH)：最常见。去枕仰卧，不用高渗液体。 尿潴留 神经并发症：脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾综合征、脊髓炎2. 硬脊膜外阻滞(EA) 概述 硬膜外阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻醉。 有单次法、连续法 2 种。 高位硬膜外阻滞：C5T6；中位硬膜外阻滞：T6T12；低位硬膜外阻滞；骶管阻滞。 作用机制 作用部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻。 影响局麻药扩散因素：局麻药容量和浓度，注药速度，体位，身高，年龄，妊娠，动脉硬化等。 生理影响1) 对中枢神经的影响 一过性 CSF 压力升高，注药速度过快可引起短时间头晕。 大量局麻药进入循环可引起惊厥。 连续硬膜外阻滞时，长时间累积吸收易耐受。37临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷2) 对心血管系统的影响 神经性因素：血管扩张，心率减慢，心脏射血能力减弱。 药理性因素：抑制平滑肌，心输出量减少，外周阻力下降。 局部因素：局麻药注入过快，CSF 压力升高，引起短暂血管扩张及心输出量反射性增高。3) 对呼吸系统的影响 阻滞平面：感觉阻滞达到 T2-4 或颈部，膈神经被阻滞，肺活量下降。 局麻药种类、浓度：利多卡因(1.5%)、布比卡因影响最小，依替卡因影响最大。 老年、体弱、肥胖病人在阻滞平面过高时易出现呼吸困难。 其他操作：开腹、脏器牵引、填塞、手术体位的影响。4) 对内脏的影响：对肝、肾无直接影响，其功能降低由血压下降所致。5) 对肌肉张力的影响：有一定肌松作用。 适应证 主要适用于腹部手术。颈部、上肢、胸部手术也可应用，管理复杂。 凡适用于蛛网膜下隙麻醉的下腹、下肢等手术，均可采用硬膜外阻滞。 禁忌证 严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良者慎用。 严重休克病人、穿刺部位感染者禁用。 呼吸困难病人不宜选择颈、胸段硬膜外阻滞。 麻醉前准备及用药 术前访视病人 麻醉前用药 常用局部麻醉药 利多卡因：1%2%，成人极量 400mg 丁卡因：0.25%0.33%，最大量 60mg 布比卡因、左旋布比卡因：0.5%0.75% 罗哌卡因：0.5%0.75% 注意事项 局麻药加用肾上腺素 局麻药浓度选择a) 决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是局麻药容量b) 决定阻滞深度和作用持续时间的主要因素是局麻药浓度 注药方法：试验剂量分次注入维持量 硬膜外间隙穿刺术1) 体位：侧卧位(主要)、坐位2) 穿刺点：第 7 颈椎棘突向尾侧顺数，或第 4 腰椎棘突向头侧倒数，反复核实以确定穿刺间隙。3) 穿刺术：直入法、侧入法4) 硬膜外间隙的确定：阻力突然消失，“落空感”；负压现象5) 连续硬膜外阻滞方法：插管操作步骤，插管注意事项 硬膜外阻滞平面与范围的调节 导管位置与方向：头侧置管药物易向头侧扩散；骶侧置管多向骶侧扩散；导管偏于一侧可单侧阻滞；导管误入椎间孔可阻滞单个脊神经。 药物容量与注药速度：容量愈大、注速越快，阻滞范围越广。 体位：影响较小 病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠等用量应减小38临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷硬膜外阻滞失败 阻滞范围达不到手术的要求：穿刺点；多次硬膜外阻滞。 阻滞不完全的原因：容量和浓度不足；导管进入椎间孔；导管在硬膜外间隙未能按预定方向插入。 完全无效的原因：导管脱出或进入静脉丛；导管扭曲或被血块堵塞，无法注药。 穿刺失败的原因：肥胖、脊柱畸形。 硬膜外阻滞病人的管理 血压下降：多发于胸段硬膜外阻滞 呼吸抑制 恶心呕吐 并发症：穿破硬膜，穿刺针或导管误入血管，空气栓塞，穿破胸膜，导管折断，全脊麻，异常广泛阻滞，脊神经根或脊髓损伤，硬膜外血肿，感染等。3. 小儿硬膜外阻滞 解剖生理特点：硬膜囊止于 S3(成人 S2) 适应症和禁忌症 穿刺与注药：骶管穿刺与注药，腰部硬膜外穿刺与用药 并发症：残留的运动神经阻滞和尿潴留，局麻药中毒，全脊麻4. 骶管阻滞 穿刺部位：首先摸到骶裂孔，再摸到骶骨角，两骶骨角连线中点即为穿刺点。 注意：髂后上嵴连线处在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，骶管穿刺针如越过这一连线，有误入蛛网膜的可能而发生全脊麻。 穿刺与注药 穿刺成功的要点5. 蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉(CSEA) 既保留了脊麻起效快、镇痛、肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面。 经硬膜外导管按需追加局麻药可弥补单纯脊麻阻滞不够的情况，减少局麻药用量，且可进行术后镇痛。第十一章 复合麻醉与联合麻醉【目的与要求】掌握复合麻醉的应用原则。熟悉普鲁卡因、氯胺酮、丙泊酚静脉复合麻醉的应用方法和注意事项。熟悉静吸复合麻醉的方法和注意事项。熟悉全麻与非全麻联合应用的优点及常用方法。1. 概述 复合/联合麻醉：指同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物/麻醉技术，达到意识消失、镇痛、肌肉松驰、自主反射抑制并维持生理功能的麻醉方法。 特征 利用各种麻醉药物和技术的优点，减少药物的剂量和副作用，最大限度地维持生理功能的稳定。 提高麻醉的安全性和可控性，更好地满足手术需要。 提供完善的术后镇痛。 理想的复合麻醉应具备的条件 麻醉诱导与清醒快。 无痛、安静、无记忆、无不良反应 达到手术的特殊要求，如肌松，控制性低温，控制性降压等。 生理干扰小。 能提供良好的术后镇痛，术后恢复平顺迅速，无麻醉后并发症发生。39临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷常用复合麻醉方法 静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉(TIVA) 全麻与非全麻复合麻醉2. 复合麻醉的应用原则 合理选择药物和剂量 药物的药代动力学和药效学的特点 药物之间相互作用 药物的配伍禁忌 准确判断麻醉深度 判断复合麻醉的深度依赖于所用麻醉药的理化性质、剂量、给药速度、药代动力学和药效动力学规律，结合病人生命体征的变化来综合判断。 BIS 加强麻醉管理 联合用药增加体内药物代谢的复杂性。 可能出现药物副作用的协同和累加。 不同麻醉技术、麻醉方法对生理功能的干扰可以导致内环境在短时间内急剧变化。 优化用药方案：原则上满足临床手术的需求，尽量减少用药的种类。 坚持个体化原则 不同麻醉技术的联合应用3. 静吸复合麻醉 概念：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法。 麻醉方法 麻醉诱导：静脉诱导法 ，吸入诱导法，静吸复合诱导法 麻醉维持：吸入麻醉维持，静脉麻醉维持，静吸复合麻醉维持 注意事项 掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及病情的不同，正确选择药物及配伍。 确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须行气管插管。 单一麻醉技术中出现的并发症在复合麻醉中也可能出现。 坚持“最小有效剂量”原则。 复合麻醉药物相互作用复杂，严格把握拔管指征，警惕阈下剂量的药物残留作用。4. 全凭静脉麻醉(TIVA) 概念：完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅助药物的麻醉方法。 常用方法 丙泊酚静脉复合麻醉a) 心血管功能抑制，年老体弱、心功能不全者剂量酌减，给药速率宜小。b) 呼吸抑制，注意呼吸监测与管理。c) 注射痛，注意预防(利多卡因，氯胺酮)。d) 脂肪代谢紊乱者慎用。e) 复合瑞芬太尼麻醉苏醒迅速，应手术结束后停药，并及早术后镇痛。 氯胺酮静脉复合麻醉a) 适用于小儿手术、体表手术。b) 可用于超前镇痛。c) 可用于支气管哮喘病人。40临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷有兴奋交感作用，但注意其对心肌的直接抑制作用。对交感过度兴奋或减退、交感神经广泛阻滞不用或慎用。 芬太尼静脉复合麻醉 神经安定镇痛麻醉5. 全麻与非全麻联合的优点 可达到更完善的麻醉效果，病人围手术期的安全性更高。 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张。 减少全麻中镇痛药或局麻药用量，从而减少全麻或局麻药物所带来的毒副作用和不良反应。 减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的用量，病人术后苏醒迅速、恢复快。 可免用或少用肌松药。 术后保留硬膜外导管，可提供完善的术后镇痛。 有助于改善某些特殊病情的原有病理生理紊乱。【思考题】复合麻醉的应用原则是什么？全麻与非全麻联合的优点是什么？第十二章 麻醉期间的体温管理【目的与要求】了解围术期体温下降的原因及预防。了解围术期体温升高的原因及预防。了解低温对机体生理机能的影响。了解低温在麻醉中应用的适应症、 实施方法、注意事项和并发症的防治。了解降温、复温的方法、注意事项。1. 围术期体温下降 原因 病人自身因素。 婴幼儿、早产儿、老人、危重患者、肾上腺皮质功能不全、皮肤不完整(烧伤)。 环境因素(室温)。 麻醉因素(34.538)。 手术及输血输液等因素。 防治 术前评估和预热 体表加热 红外线辐射器(用于新生儿) 变温毯 压力空气加热器 输入液体加热2. 围术期体温升高 原因 病人因素：感染、甲亢危象、嗜铬细胞瘤急性发作 环境因素 麻醉因素 手术因素 手术中保温不当 恶性高热d)41临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷防治 连续监测体温 术前根据病人情况选择抗胆碱能药物 手术室合适的温度和湿度 麻醉诱导及维持平稳，避免缺氧和二氧化碳蓄积 术中输血输液加温应适度 一旦发生高热及时发现，及时处理3. 人工低温 概念：在全身麻醉下或并用某些药物阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人的体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高肌体对缺氧的耐受能力，适应治疗或手术的需要。 分类：浅低温：3634；中低温：3426；深低温：26 16；超深低温：15。 低温的特点 体温下降，代谢，氧耗下降。 心脏作功减少。 麻醉药用量减少。 抑制酶的活性。 抗凝作用(渗血)，不延长出血时间。 低温对生理的影响1) 对代谢的影响 在无御寒反应前提下，体温降低 1基础代谢率下降 6.7%，耗氧量降低约 5%。 组织耗氧和功能随体温降低而下降，但不完全一致。 抑制酶活性，组织对氧的利用、摄取降低。 氧离曲线左移，组织氧供减少。2) 对神经系统的影响 对意识和反射有抑制作用(30意识消失、20脑电图呈直线)。 体温下降 1：脑血流减少 6.7%、脑氧代谢率降低 5%、ICP 和静脉压降低 5.5%、MAP 降低4.8mmHg。 中低温时脑血流自身调节范围 30-100mmHg。3) 对循环的影响 心率减慢，心排血量降低，血压下降，窦房结功能抑制，心肌收缩力浅低温时不受抑制。 冠状血流减少，但同时心肌耗氧也减少。 心律失常，低于 28易发生室颤。 周围血管阻力增加，且右心负荷大于左心(肺循环阻力增大)。4) 对呼吸的影响：呼吸变浅、变慢；一般组织不缺氧；呼酸。5) 对血液的影响：血液浓缩，周围血管阻力上升；凝血功能下降。6) 酸碱平衡和电解质的改变：代酸，呼酸；血清钾减少。7) 对内分泌系统的影响：功能抑制(胰岛分泌胰岛素下降)，血糖升高(合成糖原减少)。8) 对肝肾功能的影响 肝解毒能力降低。 耐受缺氧(常温下肝血流阻断20 min，肾血流阻断2W，心梗 6M。 长期激素治疗或停用不到一月，宜加大用量。b) 术中 掌握一定麻醉深度，正确选择用药。 维持循环稳定，建立生理学监测指标。 加强呼吸管理。 对因对症处理。48临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷高血压 概念：血压升高超过 20%或高达 160/95mmHg 以上 危害：左室心内膜下心肌缺血或脑卒中 原因 麻醉偏浅、镇痛不全、麻醉操作、手术刺激。 轻中度缺氧、二氧化碳蓄积。 麻醉药或术中治疗用药：氯胺酮、肾上腺素、麻黄碱。 颅内手术中枢刺激：牵拉额叶、刺激第、对颅神经、脑干扭转。 内分泌疾患：嗜铬细胞瘤、甲亢。 防治 对精神紧张的患者术前用足量的镇静药 嗜铬细胞瘤、甲亢患者按常规术前准备 麻醉深度适当 避免缺氧、二氧化碳蓄积 控制输血输液量 血管活性药物的应用6. 心肌缺血 定义：冠脉狭窄或阻塞，冠脉血流不能满足心肌需氧 生理 心肌耗氧的三个因素：心率、心肌收缩力、心室内压 冠脉血流取决于：灌注压、冠状动脉阻力 灌注压主动脉压-心肌内压 诊断：ECG 表现 心传导异常 心律失常 出现 Q 波，R 波进行性下降 ST 段压低大于 1mm 或抬高超过 2mm T 波低平、双向或倒置 原因 病人恐惧、疼痛致体内儿茶酚胺释放增多，心脏后负荷增加，心率增块，耗氧量增加。 血压影响心肌血供、氧供。 麻醉药的影响(低血压)。 麻醉期间供氧不足。 心率加快或心律失常。 防治 维持麻醉期间心肌的氧供需平衡。 消除心律失常。 必要的血流动力学监护。 合理使用麻醉用药。7. 体温升高或降低A 低体温(中心温度36) 诱因：室温低、室内通风、大量冷液体、内脏暴露及冲洗、全麻药抑制体温中枢 影响：药物作用时间延长、出血时间延长、血黏稠性增高、寒战反应 预防：室温(2224)、液体加温等5.49临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷B 体温升高(中心温度37.5) 诱因：室温及湿度高、无菌单遮盖太严、下视丘附近操作、使用阿托品、输血输液反应、钠石灰产热 影响：代谢率增加、代酸、高钾、高血糖、惊厥 预防：控制室温、物理降温、麻醉期间体温监测8. 术中知晓和苏醒延迟A 术中知晓 定义：指病人在术后能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况。 原因：麻醉药对大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。 预防：麻醉深度不宜过浅，加强麻醉深度的监测(BIS、AEP)。B 苏醒延迟 定义：术后 30min 呼唤不能睁眼和握手，对痛觉刺激亦无明显反应。 原因 麻醉药影响：术前药、吸入麻醉药、麻醉镇痛药、肌松药。 麻醉中低氧、低或高 CO2 血症、低血压、低体温、贫血、输液逾量。其他如糖代谢紊乱；水电酸碱紊乱(高血钠、低血钠、低血钾、低血镁)等。 其他疾患：脑水肿、脑血管意外；肝昏迷、尿毒症。 处理 首先考虑麻醉药的作用。 根据 SpO2、PETCO2、血流动力学、血气、血电解质、肌松及体温监测，分析原因。 脑部疾患：行脱水治疗及较大量的皮质激素来保护脑功能。9. 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染 咳嗽1) 不良影响：腹内压剧增、颅内压增加、血压升高2) 原因及防治：麻醉药、麻醉及手术操作、气管内分泌物及胃内容物反流误吸 呃逆1) 原因：手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经，全麻诱导将大量气体压入胃内2) 防治：足量肌松药、安定、针刺内关穴 术后呕吐1) 原因：呕吐中枢在血脑屏障外，药物、代谢紊乱、手术刺激、麻醉等可直接引起呕吐反射。2) 易发生术后恶心呕吐的因素 病人的因素：年龄(小儿)、体型(肥胖)、性别(女性)、胃排空延迟、有 PONV 病史、术前焦虑 手术部位：腹腔内手术(70%)、子宫手术(65%)、小儿斜视(40%88%) 麻醉因素：术前药、麻醉药(依咪酯、氯胺酮、笑气、吸入药、麻醉性镇痛药) 胃管、麻醉持续时间3) 不良发应 精神方面的影响：不安、痛苦、疲劳 增加术后并发症：加剧伤口痛及缝合伤口裂开，呕吐误吸或窒息，水电解质及酸碱失衡，影响口服药的治疗，食管穿孔(Boerhaave 综合征)，营养不良，活动延迟4) 防治 禁食至少 4 小时 术后应用麻醉性镇痛药时加用止吐药 清醒病人应避免喉部过度刺激 尽量减少胃胀气 止吐药：酚噻嗪类(氯丙秦)、多巴胺受体阻滞药、抗胆碱能药、5HT3 受体阻滞药50临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷术后肺部感染1) 病原菌：G()杆菌占 68%2) 原因 雾化器污染 气管插管、气管切开及气管内麻醉时呼吸道的净化功能降低 反流误吸 外科手术 用药不合理3) 临床表现：症状和体征，细菌学检查4) 诊断标准：术后 48h 后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者 发热、肺部啰音，X 线检查呈炎性病变 经筛选的痰液连续两次分离出相同的病原菌 血培养阳性 呼吸道分泌物中检查到特殊的病原体5) 治疗 抗生素：治疗肺感染的主要手段早期联合应用两种或两种以上的抗生素 免疫治疗 支持治疗10. 恶性高热 MHS 定义：家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关。小儿多见。CPK、CPK-AB 同工酶增高。表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩(肌质网对钙离子摄取障碍)。 诱发因素：卤族麻醉药、琥珀胆碱、氯丙秦、利多及布比卡因。 临床表现 术前体温正常，诱发因素致体温急剧升高。 全身肌肉强烈收缩。 急性循环衰竭。 血清 CPK 升高。 PaCO2 明显升高，pH 及 HCO3 降低。 预防处理 仔细了解病人、加强监测。 正确选择麻醉用药，一旦发生，立即停止手术，积极降温、纠酸、补液利尿，丹曲林静滴(降钙药)。11. 空气栓塞 原因 输血输液不当。 心内直视手术心腔内空气未排净。 坐位或半坐位后颅凹手术。 CVP 穿刺、硬膜外穿刺注入过多气体。 表现：不明原因气促、胸骨后疼痛、泡沫血样痰、四肢厥冷、苍白、血压下降、心率增加。 处理：预防为主 一旦发生，左侧头低卧位、滞留气体于右房。 必要时置入右心导管、抽出气体。 对症处理。51临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第十五章 麻醉、手术期间病人的监测基本监测 血压监测(直接法和间接法) 脉搏监测 心电图监测 监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血，以便麻醉医师能及时有效地采取措施，防止严重事件的发生。 不能反映心排血功能和血流动力学改变，也不能替代其他监测手段。 用标准导联和胸导联5，目前主张用 CM5 导联。 呼吸功能监测：频率、潮气量、每分通气量、气道压力及峰值压、呼吸比值、吸入氧浓度、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压监测和血气分析等。 动脉血氧饱和度(SpO2)监测 主要反映组织氧合功能和循环功能的改变。 当肺通气功能障碍、组织缺氧、严重低血压、休克时， SpO2 下降。 受到一些因素影响：低温、低血压等。2. 循环系统的监测 动脉压监测1) 概念：动脉压简称血压(BP)，指动脉血管内血液对动脉血管壁的侧压，由左心室射血进入动脉血管时形成，是在循环系统平均充盈压的基础上，心室射血和所遇到的外周阻力相互作用的结果。2) 影响血压的因素：每搏输出量，心率，外周血管阻力，主动脉和大动脉血管壁的弹性，循环血量与血容量系统的比例。3) 收缩压 左心室收缩射血时，大动脉内压力急剧上升，大约在收缩中期升到最高值，称为收缩压(SBP)。 由于每搏心排血量注入大动脉，使充盈的大动脉更膨胀。它主要反映左心室收缩力和每搏心排出量的大小，易受多种因素的影响，波动性较大。4) 舒张压 左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下降，在舒张末期降到最低值，称为舒张压(DBP) DBP 的产生是动脉系统在收缩期时仅流走每搏心排血量的 1/3，仍有 2/3 的每搏心排血量充盈大动脉。它主要反映外周动脉阻力的大小，与 SBP 相比，波动性相对较小。5) 测定方法a) 无创、间接测压法 听诊测压法a. 原理：用血压计的袖带在所测动脉外施加压力，再根据血管音的变化来测定血压。 血液在血管内流动时听不到声音，但如果在血管外施加压力使血管变窄，则血流通过狭窄处形成涡流可发出声音。当压力解除后，声音消失。b. 缠绕于上臂的袖带对血管施压和泄压的过程便产生血管音，即柯氏音。根据声音的变化分为 5 期：第一期：听到的第一声响(收缩压)；第二期：声音逐渐增强；第三期：吹风样杂音；第四期：声音突然变小而低沉；第五期：声音消失(舒张压)。 自动无创测压法a. 原理：自动对袖带充气到一定压力(一般 180230mmHg)开始放气，当气压降至血流能通过血管时，产生一定的振荡波，振荡波通过导气管传播到机器里的压力传感器，使其实时检测到所测袖带内的压力及波动。b. 优点：无创，重复性好；简便；适应证广；可按需定时测压；袖套式测 MAP 尤为准确。1.52临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷缺点：不能迅速、实时地了解动脉压力的变化，在危重病人抢救时不能满足临床的需要；血压心率剧烈变化、体位导致腋动脉受压、钙化性血管病、大动脉炎、低血压和低脉压、病人活动(寒战、抽搐、躁动)等测量不准确。b) 有创、直接动脉内测压法 原理：血管内压力经压力传感器转化电信号，再经放大持续显示为波形和数值，乃连续实时监测收缩压、舒张压和平均动脉压的最可靠方法。 优点a. 避免了无创测压时可能出现的误差；b. 能及时、快速和准确地反映病人的动脉压力变化，以便及时、准确地判断病人的病情，作出正确处理；c. 通过对压力波形的识别和连续监测，指导诊断与治疗；d. 可随时采集血液标本进行相关检查。 适应证a. 重危病人和出血量多导致血流动力学波动大的复杂大手术b. 体外循环心内直视术c. 控制性降压d. 各种重症休克e. 心肺复苏以后f. 需反复抽血液标本检查 注意事项a. 常规做 Allens 试验；b. 测压导管系统内不可有空气和回血；c. 压力换能器置于第四肋间腋中线水平，测压前压力换能器通大气，调零点；d. 测压导管系统肝素盐水冲洗；e. 常用穿刺部位：桡动脉、足背动脉、股动脉，注意直接测压较间接测压高 520mmHg。 中心静脉压监测1) 概念：指胸腔内上、下腔静脉的压力。2) 构成：右室充盈压，静脉内容量(静脉内壁压)，作用于静脉外壁压力(静脉收缩压和张力)，静脉毛细血管压。3) 意义：主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压力等因素影响。正常值 412cmH2O，低(25)提示右心房充盈不佳或血容量不足，高(1520)提示右心功能不佳。BP 与 CVP 关系的临床意义c.CVPNBPNN临床意义血容量不足血容量轻度不足心功能不全/容量相对多容量血管收缩，PVRCO或血容量不足处理原则充分补液适当补液强心舒血管舒张血管补液试验4) 测定方法 经上腔静脉心房入口处测压：经颈内静脉路径，经锁骨下静脉路径，经肘静脉径路。 经下腔静脉心房入口处测压：经股静脉径路。53临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷5) 适应证 体液、血液丢失量大的各类大中手术 大量输血、静脉营养 脱水、失血和血容量不足 术中需血液稀释或控制性降压 各类休克 心力衰竭6) 影响因素 病理因素：心衰；血容量不足 神经因素：交感神经兴奋；低压感受器作用加强 药物因素：快速补液、收缩血管药；血管扩张药或洋地黄 麻醉和插管：动脉压高；胸内压高 其他：缺氧肺动脉高压7) 注意事项 确定导管在深静脉 换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平 确保测压系统通畅 遵守无菌操作 Swan-Ganz 漂浮导管监测1) 主要监测内容：CVP，右房压，右室压，PAP，CO，PAWP，外周血管阻力，肺血管阻力。2) 适应证 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术 肺栓塞、呼吸功能衰竭 严重创伤，灼伤，各种类型休克 嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人3) 测定方法 常用体表插入路径：右侧颈内静脉，左侧锁骨下静脉。 血管和心内路径：上腔静脉，右心房，右心室，肺动脉，肺小动脉。4) 临床意义a) 肺动脉压和肺动脉楔压 肺动脉高压的监测 左心室前负荷监测 间接反映左心室舒张末压 肺血管外肺水监测 肺血管阻力计算b) 心排出量 心功能评价 肺内分流量的计算 氧代谢测定 体循环和肺循环阻力计算c) 外周血管阻力和肺血管阻力 血管张力状态监测 交感神经张力监测 肺动脉高压类型鉴别54临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测 具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉监测不可缺少的常规监测手段。 呼气末二氧化碳的测定有红外线法，质谱仪法和比色法三种，临床常用的红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类。 波形的构成 相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始。部分为呼吸道内死腔气，基本上不含 CO2。 相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。 相：CO2 曲线水平或微向上倾斜，称呼气平台，平台终点为呼气末气流，为 PETCO2 值。 相：吸气下降支， CO2 曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。 波形的观察 基线：吸入气的 CO2 浓度，一般应等于零。 高度：代表 PETCO2 浓度。 形态：正常 CO2 的波形与异常波形。 频率：呼吸频率即 CO2 波形出现的频率。 节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能。4. 其他监测 尿量监测 留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况。 常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人。 如果术中成人尿量0.5ml/kg/h，小儿0.8 ml/kg/h 即谓少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防出现肾功能不全。 体温监测 应用范围：实施全身降温、体外循环下心内手术、小儿麻醉和老年人麻醉以及危重病人的麻醉。 麻醉中常用的中心体温测温部位是鼻咽部(反映脑温)、鼓膜、食管(反映心脏温)或直肠(反映内脏温，但膀胱内温较直肠处可靠)。 神经肌肉传递功能监测(TOF)1) 目的 了解神经肌肉阻滞的性质和程度 手术中可确定是否需补充肌松药 手术结束后可确定是否需用拮抗药2) T4/T125%时肌松程度可以满足手术要求，75%可作为拔出气管导管的指征。第十六章 麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护1. 麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。 胶体液：天然胶体(白蛋白)，人工合成(糖苷、明胶、羟乙基淀粉)。适用于： 血容量严重不足补充治疗。 麻醉期间增加血容量液体治疗。 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。 晶体液的特点 优点：补充组织间液，增加尿量，费用低廉。 缺点：改善血流动力学效果短暂，外周水肿(蛋白稀释)，肺水肿(蛋白稀释及肺动脉嵌压升高)。3.55临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 胶体液的特点 优点：扩容效果好，扩容维持时间长，很少引起外周组织水肿。 缺点：影响凝血功能，降低肾小球滤过压，肺水肿(肺毛细血管渗漏)，费用高。 血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点 避免病人水中毒 改善心输出量和全身血流量 改善微循环和血液-组织交换 改善临床效果2. 液体治疗的基本概念 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要。 当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选。 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液。3. 液体治疗不当引发的病理生理改变 代谢性酸中毒1) 诱因：过量输入高氯成分液体(RL 液)2) 病理生理改变 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 增加初尿形成时间，对肾血流和肾小球滤过率产生负面影响； 增加肺动脉压； 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率； 最大危害在于认识不足，易与其他病症混淆而延误治疗。 对免疫功能的影响 等渗晶体液中 RL 的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 胶体液中，右旋糖酐(Dextran)和 HES 可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。 与高渗盐水和血浆相比较， RL 和 HES 更易诱发急性肺损伤。 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。 对凝血功能的影响a) 右旋糖酐(Dextran)：降低 R:Ag 和 R:Rco 水平。b) 减少黏附到血小板膜受体蛋白 GPb 和 GPb/a 上的数量，降低血小板的聚合作用。c) 动物明胶产品(Gelatin)：对凝血功能产生的负面影响最小。d) 羟已基淀粉(HES)：对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和 C2:C6 上的氢氧根乙烯化的比例有关。 浓度：低浓度 3%，中浓度=6%，高浓度=10% 平均分子量：低分子量 70KD，中分子量=130-260KD，高分子量450KD 取代级：指每 mol 糖中的剩余羟已基淀粉。低 0.4，中 0.5，高 0.620.74. 围术期体液的治疗 麻醉与手术期间的液体治疗a) 麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 禁食缺失量：4-2-1 法则。根据禁食及手术时间计算。补充液体为平衡液或等渗晶体液。 非正常体液丢失：属术前液体丢失，在麻醉前或麻醉初期补充。使用近似丢失液体成分的液体。 晶体液补充为宜：乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、D5W、NS。 第 1h 补充总量 50%，随后 2h 各补充 25%。体重 kg需要量 ml/(kgh)液体量 ml/h104402201020201体重2056临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷麻醉所致血管扩张的液体补充量 全身麻醉或椎管内麻醉：57ml/kg(补偿性 CVE) 胶体液补充为宜c) 术中体液再分布量的补充 需要量视手术大小，按 8-4-2 法则 选择晶体液组织创伤程度需要量 ml/(kgh)2小手术4中手术(胆囊切除术)8大手术(肠道切除术)d) 麻醉手术期间失血的补充 红细胞的丢失及处理 凝血因子、血小板的丢失及处理 血容量的减少及处理年龄血容量 ml/kg95早产儿85足月儿80小儿75成年男性65成年女性举例：70kg，女性，术前无贫血(Hct 37%)，术前禁食 8h，麻醉手术时间 4h，中等创伤手术。采用腰硬联合麻醉，术中失血 500ml，术野凝血无异常。该患者麻醉手术期间的补液量方案为？ 麻醉与术前丢失量及术间生理需要量(410210150)(84)1320ml，使用晶体液补充。 麻醉所致血管扩张的液体补充量(57)70350490ml，使用胶体液补充。 术中体液再分布量的补充4 41120ml，使用晶体液补充。70 麻醉手术期间失血的补充患者血容量：70654550ml术前红细胞：455037%1684mlHct 安全低限 30%：455030%1365ml，允许丢失红细胞 319ml允许失血：319/37%862ml500ml无需输血补充胶体液 500ml综上：总输液量为 32903430ml，晶体液 2440ml，胶体液 850990ml；返回病区后需按人工合成胶体的药理特性继续补充，尤其术后前 3 天。5. 围术期体液治疗的麻醉管理 开放静脉：MAP=COSVR+CVP 改进手术操作技术，减少出血量。 快速放腹水处理：放腹水期间慎重补充血容量，使用血管活性药；放腹水后期逐步增加补液量和速度，以胶体为主。6. 血液保护 减少术中失血：控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。 自体输血：术前自体血储备、血液稀释、血液回收。7. 大量输血(MBT)： 内输入一倍或以上全身血容量； 内输入 50%全身血容量；24h3h需要输血150ml/min8. 成分输血 优点 容量小，浓度、纯度高，疗效好。 安全，不良反应少。b)57临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷减少输血传播疾病的发生。便于保存，使用方便。节约血源。 种类：红细胞制剂，FFP，PLT，冷沉淀。【思考题】例：男性病人，70kg，术前 Hct 为 40%，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤。 围术期生理病理需要量？ 安全 Hct 为 30%时允许最大出血量？ 如急性失血 1000ml，所需 5% D5W、RL、5%白蛋白各多少？第十七章 胸科手术的麻醉【目的和要求】熟悉剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响。熟悉胸科手术的麻醉前评估与准备。掌握胸科手术麻醉的基本要求及特点。掌握单肺通气管理的注意事项。了解常见胸科手术麻醉的处理。1. 剖胸后对呼吸的影响 剖胸侧肺萎陷1) 维持肺充气状态的因素 大气压作用于肺泡。 肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用。 胸膜腔负压的牵拉作用2) 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。3) 危害 肺的弥散面积可减少 50% 肺血管阻力(萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 HPV) 肺内分流 纵隔移位：两侧胸腔压力失去平衡，纵隔在大气压力作用下被推向对侧(健侧)。 纵隔摆动：健侧肺的呼吸运动。 反常呼吸：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反。 摆动气：反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体。增加了无效腔气体，导致缺氧和二氧化碳蓄积。 心输出量降低：心血量降低；大血管扭曲；肺血管阻力增加；手术操作压迫。 心律失常：缺氧、二氧化碳蓄积；手术操作刺激；术前心血管疾患或已有心律失常。 胸膜肺刺激综合症 胸膜腔及肺内压力改变 手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激 胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激 体热和体液散失过多2. 开胸手术时体位改变的生理影响 功能残气量(FRC) 清醒状态下，直立位仰卧位，FRC0.8L。 全麻状态下，FRC 在原有的基础上20%。 剖胸后，FRC 进一步下降。58临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷通气血流比值 VA/Q 两肺血流分配仰卧位 左/右 45/55左侧卧 左/右 55/45右侧卧 右/左 65/35卧侧/对侧平均为 60/40 全麻剖胸后，血流分配异常，剖胸侧 VA/Q；卧侧 VA/Q3. 麻醉前评估 一般情况评估 肺功能状态：性质(阻塞性、限制性、混合性) 吸烟情况：碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛 年龄：呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡 体重：肥胖，闭合气量增大，A-aDO2 增加 呼吸系统情况估计1) 临床病史、体征：呼吸道感染史，咳嗽，呼吸困难(呼吸衰竭史)，紫绀，哮喘，杵状指，胸痛、吞咽困难等2) 简易肺功能测定 体力活动负荷试验：3MPH(3miles per huor)转动踏板(倾斜 10 分钟能否走完)2 时间肺活量(TVC)：深吸气后最大呼气，正常 3s，5s 提示气道阻塞性肺疾患 屏气试验：平和呼吸 1520s，深呼吸 30s 登楼试验：登四楼，10 分钟 HR、RR 恢复3) 肺功能测定 FVC%：70% VR%：93% FEV1%：80% PaCO2 RV/TLC：男 30.7%，女 29% PaO2 MVV/理论预计值：80%4) 分侧肺功能测定5) 预计的术后运动时最大摄氧量(VO2max/kg-PPO): 20ml -1 -1(并发症少)kg min 15ml -1 -1(并发症增加)kg min 10ml -1 -1(死亡率 30%)kg min6) 拟行全肺切除术前肺功能最低要求 FEV1/FVC50% MVV50%预计值 RV/TLC50% MAP35mmHg 运动后 PaO245mmHg 平板运动试验(10)2min 循环系统评估 缺血性心脏病：心绞痛、心梗史 慢性阻塞性肺疾患(COPD)4. 麻醉前准备 全身准备 积极治疗伴随疾病59临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 改善人体机能状态 口腔卫生 注意并存心血管方面情况 术前改进肺功能的准备 停止吸烟：改进粘膜纤毛运动功能，2-4 周见效，6-8 周效果最佳。术前 24-48h 停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。但碳氧血红蛋白可降低。吸烟者术后并发症是非吸烟者 6 倍。 保持气道通畅，防治支气管痉挛 控制气道感染，尽量减少痰量；抗感染，湿化，拍背及体位排痰。 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管疾病的处理 术前用药 原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。 抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题(该类病人需做痰引流后方可用药)。 对有“痰栓”的病人应进行雾化。 对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。 小儿可使用基础麻醉。 器械准备 导管选择、喉罩； 监测(ECG、SPO2、PETCO2、A-V 穿刺测压)； 吸引装置； 呼吸机(有时需两台，进行两肺分别通气)5. 胸科手术麻醉的原则(基本要求) 减轻纵隔摆动与反常呼吸。 避免肺内物质扩散。 保持 PaO2 和 PaCO2 的基本正常水平。 减轻循环障碍。 保持体热。6. 胸科手术麻醉的选择 气管和支气管内麻醉1) 吸入麻醉 镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管。 高浓度下对循环有抑制。 有肝毒性。 气道开放，有溢出的情况。 也不宜多次吸引气道，而且抑制 HPV，肺内分流增大。2) 静吸复合全麻3) 全凭静脉麻醉：适用于“湿肺”及气管再造。 硬膜外麻醉 硬膜外与静复全麻的联合应用 气管插管副反应 术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率。 苏醒快，适于湿肺，气管再造患者。 术后镇痛。60临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷胸科手术麻醉的管理 麻醉深度控制：诱导(气管插管)，切皮，骨膜刺激，探查(肺门)，关胸，拔管。 呼吸管理：单侧肺通气的管理，气道的清理，预防肺不张。 循环管理：维持循环血量，预防和处理心律失常，正确处理肺心病人在术中的并发症。 输液输血：液体丢失多，注意及时补充；全肺切除病人，注意肺血管床骤然减少，输液应减速减量，以免发生急性肺水肿。 术后处理：必要的呼吸支持，术后镇痛，给氧。8. 单侧肺通气 生理变化 肺内分流可达 20%40% 通气侧 V/Q 比值失调 HPV 肺血流减少 药物影响 术中管理 Carlen、White 氏管和 Robertshaw 氏管的问题(前者插管困难，刺激窿凸，但相对容易定位。后者插管容易，但定位相对容易，并且支气管侧偏深时，易造成上肺通气不佳)；尽量采用纤支镜定位；univent 导管。 动静脉血混杂(Qs/Qt：20%40%) TV 的控制(8-10mL/kg)；频率控制(内源性 PEEP)。 最佳 PEEP(避免气压伤，保证肺血流在上下两肺的恰当分布)Paw3035cmH2O 高浓度吸氧(FiO2 1.0) 尽量缩短单肺通气时间，或尽量使用双肺通气。 尽早阻断切除肺的肺动脉血管。 动态血气分析监测。 低氧血症的处理：检查支气管位置，吹张上肺 45 次，连接 CPAP(57.5cmH2O)于上肺，上肺支气管持续吹氧 2L/min，上肺高频通气、PEEP 51cmH2O 于下肺，结扎肺动脉。【思考题】基本概念：纵隔移位与摆动、反常呼吸、摆动气、单肺通气、HPV。肺萎陷、纵隔摆动及反常呼吸的危害是什么？剖胸导致心排出量降低的原因是什么？胸科手术有关肺功能评估的方法有哪些？危险因素有哪些？胸科手术麻醉的基本要求是什么？单肺通气管理时应注意哪些问题？第十八章 心血管手术的麻醉1. 麻醉前评估 全面评估 既往胸部手术史 既往周围血管疾病病史 有症状的或诊断明确的颈动脉疾病应在心脏手术之前或同时进行动脉内膜剥脱术 既往出血史或促血栓形成倾向 既往患有肝素诱发血小板减少症 HIT 肾功能、肺功能、肝功能 心功能评估：心功能分级、心功能检查7.61临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷危险因素计分：Goldman 、CARE、LEE 危险因素评分常规和特殊检查 常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等。 特殊检查：Holter、动态 BP、TEE、心血管放射及核医学检查(如 CT、CTA、ECT、MRI)、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。 心脏病的病情特征1) 先天性心脏病a) 左向右分流：严重性取决于分流量大小(肺循环血流/体循环血流)、肺动脉高压形成b) 右向左分流：以法洛四联症为例 Hb200g/L，Hct60% 明显杵状指和紫绀，SaO270% 频繁蹲踞 主 A 骑跨75% 肺血管发育差 缺氧性发作2) 瓣膜病a) 病变性质：狭窄比关闭不全危险性大。b) 严重程度：狭窄程度、反流率大小。c) 心肌损害：有无心衰；AS 伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重。d) 肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压。e) 综合因素如下： 瓣口狭窄程度MS(cm2)：轻 2.51.5；中 1.51.0；重1.0AS(cm2/m2)：轻0.8；中 0.50.8；重0.5 反流率MI：轻30%；中 3060%；重60% 肺动脉高压形成 心衰史及心功能低下 多种心律失常 心胸比例50%3) 冠心病 有无心绞痛 是否发生过心肌梗死，有无并发症 目前心功能状态4) 高血压：危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态2. 麻醉前准备 调整心血管治疗用药 洋地黄类药物：术前 24h 停药，对于二尖瓣狭窄需控制心室率者至迟术晨停药。 -受体阻滞药和钙通道阻滞药：-受体密度、血小板 TXA2 释放、撤药综合症。 抗高血压药：稳定者术前 12h 停用，不稳定者继续应用，长效 ACEI 可导致难治性低血压。 利尿药：术前 23d 停药。 抗凝药：如阿司匹林、华法林等术前 7-10d 停用 麻醉前用药 镇静催眠：苯二氮卓类术前晚口服。62临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 抗胆碱药：东莨菪碱(70 岁，易致谵妄)、戊乙奎醚 相关治疗药3. 冠状脉旁路移植术的麻醉 术前病情估计1) 心绞痛 稳定型级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级：日常生活稍受限，平地行走2 条街区或蹬楼梯2 层可诱发心绞痛。级：日常生活体力明显受限，平地行走 12 条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级：稍活动甚或休息即发生心绞痛。 不稳定型 变异型2) EEG：Holter，RPP 值(12000)3) 左室功能4) 冠状动脉造影(主要看射血分数，左室舒张末容积、舒张功能、室壁运动及室壁增厚情况) 一次心梗无心衰者，EF 0.40.55。 EF 0.250.40，绝大部分病人心功能为级。 EF0.25，心功能为级。 LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。5) 周围血管药6) 综合因素 36 月内急性心肌梗塞(美国心脏协会、美国心脏医师协会：6 周) 充血性心衰 顽固性心律失常 EF35% 左主干或多支冠脉狭窄 心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 休息状态 ECG 缺血表现 伴有中重度高血压 术前药物治疗 改善冠脉血流，注意灌注压(舒张压)和冠脉血管阻力 控制心率，降低心肌氧耗 治疗心衰 对有高血压的患者，积极控制血压 麻醉处理1) 原则：心肌氧的供需平衡2) 监测3) 注意事项 方法选择 药物选择 在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度 避免低碳酸血症冠脉痉挛 把握好麻醉深度，维持循环稳定 注意 CPB 中的应激反应，对于不停跳冠脉搭桥者，注意桥血管近端与远端吻合时血压的控制63临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心率的变化 注意对合并症的处理4. 先天性心脏病 左向右分流 代表疾病：PDA、ASD、VSD 分流水平：大血管、心房、心室 特点：肺血流、体循环血流、肺动脉高压 右向左分流 代表疾病：TOF 分流水平：心室、大血管 特点：肺血流、体循环血流、紫绀 病理生理 反复呼吸道感染。 发育落后。 低氧血症、紫绀(中央型、周围型)，TOF 的病理生理特点。 肺动脉高压形成。5. 瓣膜心脏病 瓣膜狭窄 代表疾病：MS、AS 狭窄水平：二尖瓣口、主动脉瓣口 特点：体循环血流，静脉系统及肺循环系统淤血，狭窄部位以上的心室腔后负荷增大 瓣膜关闭不全 代表疾病：MI、AI 反流部位：反流入心房、反流入心室 特点：淤血，CO，心室腔容量负荷增大 病理生理1) MS LA 压力和容量负荷过重(AF，心房首先发生衰竭)。 肺水肿 LAP12mmHg，血管外肺水开始增多；LAP25mmHg, 血管外肺水 100%增多。 右心衰(往往有肺 A 高压形成)。 左心受累(结构改变导致功能变化)。 HR 与 CO 的关系。2) MI 左心室慢性容量负荷过重。 左房扩大，LAP，肺淤血。 心机收缩性损害：收缩性下降早期代偿为心脏扩大，随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差。 前向性血流与 SVR 的关系，以及反流率与 HR 的关系。3) AS 左室收缩压负荷过重。 左室肥厚，顺应性下降收缩性；跨瓣压差(mmHg) 轻40，中 4075，重75。 LVEDP肺充血。 心肌缺血：晕厥、心绞痛(50%合并 CAD)、心衰三联症。 AS 是瓣膜病中最严重的一种。心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效。64临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷AI 左心室收缩期容量负荷过重，心脏显著扩大，临床上称之为“牛心”。 左室收缩性：到晚期才表现损害，且一旦出现，病情往往进行性恶化。早期心脏虽然扩大、肥厚，但 LVEDP、LAP、PCWP 仍保持正常，代偿期较长。 DBP 较低时，也可能发生心内膜缺血，但比 AS 少。5) 瓣膜病的肺动脉高压形成 机制：LAP肺静脉充血肺静脉压肺小 A 压肺小血管壁增厚PVRPAP(在肺动脉高压形成过程中，一开始就朝着阻塞型肺动脉高压的方向发展) 危害：CO、右心衰、影响瓣膜置换手术疗效(如 MS)6. 心脏手术麻醉前准备 先心 瓣膜病 抗感染 纠正心功能 调整水电解质酸碱平衡 心肌保护预处理 术前用药：东莨菪碱、胃肠宁、吗啡、杜冷丁 小儿实施基础麻醉 给药途径：滴鼻、口服、灌肠、肌注、静注 药物：氯胺酮、阿托品、东莨菪碱、杜冷丁等7. 心脏手术麻醉处理 麻醉方法 大剂量芬太尼麻醉+间断吸入麻醉 以氯胺酮为主的静脉麻醉 管理1) 诱导及维持f) 诱导用药：以大剂量芬太尼麻醉方案为例，选择咪唑安定或安定、依托咪酯或异丙酚、芬太尼、肌松药(阿端、潘库溴铵、维库溴铵等)。青紫型心脏病可加用氯氨酮。g) 诱导剂量：咪唑安定或安定 0.050.1mg/kg；依托咪酯 0.15mg/kg；芬太尼 20g/kg 或更多；肌松药常规剂量。h) 维持 芬太尼：3040g/kg，切皮前达到 60g/kg 异丙酚：26mg/kg/h 吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等i) 指导思想：遵循药物受体动力学代谢规律，避免因 CPB 造成的麻醉深度波动。2) 低氧血症的调控(TOF)a) 以术前 SPO2 为度b) 尽力维护肺血流 右心流出道血流(取决于左心与右心系统之间的压力平衡状态) 侧枝循环血流3) 瓣膜病 HR、SVR 的调控4) 肝素化a) 肝素抗凝机制 抑制凝血酶原变成凝血酶4)65临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 抑制凝血酶(使之变构) 加强抗凝血酶(AT)作用(灭活凝血酶和因子 Xa) 阻止血小板的凝集和破坏b) 肝素剂量反应曲线及使用剂量c) 监测：350U/kg 肝素化 5min 后监测 ACT 正常 80-150s，400s 可防止 CPB 中微血栓形成。 考虑到个体差异，一般要求480s。d) 肝素的拮抗 一般采用鱼精蛋白对肝素进行拮抗，拮抗的鱼精蛋白用量与体内肝素量之比为 1.31.5：1。 体内肝素量可根据实测的即时 ACT 值，通过肝素反应曲线计算出来。 但要注意当 ACT 值10min 时线性相关关系不好。e) 肝素抵抗 肝素用量达 600-700U/kg，ACT 仍到不到 480s。 本质是抗凝血酶不足和活性降低。 左房粘液瘤患者抗凝血酶活性降低。 血小板计数显著增高者，导致促凝物质释放。 处理：追加肝素、抗凝血酶、补充新鲜冰冻血浆。5) CPB：-稳态、PH-稳态；低温；代谢状态的监测与调整及心肌保护。6) 心脏复跳条件：温度；灌注压；水、电解质、酸碱平衡状态。7) 心功能的支持a) 机械支持 保持一定灌注压，心脏低负荷跳动。 保持机械支持足够长时间。 根据心肌张力和功能状态逐渐增加前负荷，并逐渐减少机械支持的力度。b) 强心药物的使用 不主张复跳后立刻给药，给心肌细胞功能的恢复留出足够时间。 在前负荷足够的情况下，遵循 frank-starling 定律，适时给药。 尽量避免用药过量。 根据病情选择合适的强心药。c) 主动脉球囊反搏(IABP)d) 左心室辅助装置8) 血容量的调整a) CVP 的调整(超滤、利尿)b) 借助 CPB 机器调整血容量(frank-starling 定律)c) 扩血管药物的使用 扩张冠脉，促进心肌复温。 改善心肌血流，尤其改善冠脉无灌流现象，促进心功能恢复。 降低心脏前后负荷。 使血管床开放，有利于机器余血回输。9) 抗纤溶药物的应用：EACA、抑肽酶10) 病人的转运：供氧(呼吸支持)、监测、搬运。第二十章 神经外科手术的麻醉【目的与要求】掌握颅内高压的常见原因和处理。66临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷掌握神经外科手术的麻醉特点。熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。熟悉麻醉前估计与准备、麻醉方法的确定。1. 脑血流、脑代谢、颅内压的基本概念 高脑血流量(CBF)1) 一般用单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量来表示。2) 脑组织重量约占体重的 2%，但 CBF 占 CO 的 12%15%，相当于每 100g 脑组织 5070ml/min。3) 影响脑血流量的因素a) 脑灌注压(CPP)和脑血管阻力(CVR) CPP 与 MAP 和颅内压(ICP)密切相关，CPPMAPICP。 正常生理情况下 ICP 保持基本恒定，对 CBF 影响不大。 当 MAP 波动于 50150mmHg 之间时，CBF 由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定，这称为脑血管的自动调节机制。b) 颅内压(ICP) 当各种原因引起颅内压升高时，通过 cushing reflex 引起血压升高、心跳加速，以维持足够的脑血流量。 但当 ICP3040mmHg，脑血流随颅内压的升高而下降。c) 化学调节 缺氧和二氧化碳分压升高会引起脑血流量增加。 当动脉血二氧化碳分压在 2580mmHg 范围内变动时，对脑血流量的调节最灵敏。完成该反射大约需要 30s 高代谢、低储备1) 脑代谢(CM)：脑是机体代谢率最高的器官，脑组织耗氧量均占全身总耗氧量的 20%左右。2) 脑组织对血液的氧摄取率远高于机体其他器官，但能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化供应，其能量储备十分有限，故对缺氧耐受性极差。 血脑屏障(BBB)1) 血脑屏障是指脑毛细血管阻止某些物质(多半是有害的)由血液进入脑组织的结构。这种紧密连接可严格限制血管与脑组织间的分子扩散。不仅可防止血浆蛋白的移出，还可限制血管内和脑组织间歇之间 Na+、Cl-、K+的移动。2) 神经外科患者血脑屏障破坏因素 颅内肿瘤破坏 脑组织细胞缺血缺氧 高热、高碳酸血症和头部外伤 大量应用脱水剂(如甘露醇) 脑脊液(CSF)1) CSF 是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞。其功能相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。2) 脑脊液总量在成人约 150ml，它处于不断地产生、循环、回流的平衡状态。如在脑脊液循环途径中发生阻塞，可导致脑积水和颅内压升高，进而使脑组织受压移位，甚至形成脑疝。 颅内压(ICP)1) 指颅内脑脊液的压力，正常人平卧时脑室内压力为 70200mmH2O(约相当于 515mmHg)。正常情况下，脑组织、脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压相对稳定。颅内任何成分的体积发生变动，均可能影响颅内压力。67临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷当颅内容积的变动范围在 5%以内时，可以通过三者之间的相互代偿而不引起颅内压发生显著变化，但当颅内容积的变化超过 5%或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不畅)时，可以引起颅内压力的剧烈变化。3) 影响 ICP 的因素a) 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 当 PaCO2 在 2580mmHg 范围内时，PaCO2 每增减 1mmHg，可引起每 100g 脑组织血流量增减约 2ml/min，相应每 100g 脑组织的体积变化约为 0.04ml。超出此范围，脑血流对 PaCO2 的反应性减弱。 当 PaCO220mmHg 时，即有可能发生脑缺血。降低 PaCO2 使颅内压下降所能维持的时间很短暂。即使是持续降低 PaCO2，颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液的容量增加，使颅内压恢复正常。但此时颅内容物的比例发生了改变，脑脊液体积的增加代偿了脑血流的减少。b) 动脉血氧分压(PaO2) PaO2 变化通过影响脑血流而对颅内压产生影响。 PaO250mmHg 时，脑血流量迅速增加并达到最大值，同时引起颅内压明显升高。PaO2 增大对脑血流量影响轻微，仅在高压氧条件下可引起脑血流和颅内压轻度增加。c) MAP 的影响：MAP 在 50150mmHg 范围内变动时，可通过脑血管自身调节机制保持脑血流量基本稳定于正常水平，此范围内对颅内压的影响较小。超过这个范围，颅内压将随血压同向变化。d) 体温降低时脑血流量减少，可引起颅内压下降。e) CVP 或胸腔内压(ITP)增加，通过颈内静脉和椎静脉传递而提供颅内静脉压，使颅内压升高。2. 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 静脉麻醉药1) 巴比妥类 目前已知对脑代谢抑制作用最强的麻醉药，它甚至在意识消失前就可使脑代谢率明显降低。同时还有增强脑血管阻力的作用。 对缺血和缺氧的脑组织有保护作用，能减轻神经后遗症或延长动物存活时间。 低碳酸血症时巴比妥类降 CBF 的作用加强。还能清除自由基，减少自由脂肪酸的释放；减少脑水肿的形成；逆转偷窃作用(局部缺血)；和减少颅内压。 在大剂量产生脑电等电位变化的时候，经常会产生严重的心血管抑制。 巴比妥类 CBF/CMR 抑制作用会很快发生耐受，故此限制了巴比妥类麻醉药在脑保护方面的应用。 应用巴比妥期间，自主调节机制和 CO2 通气反应均存在。2) 依托咪酯 与巴比妥类药物相似，依托咪酯能引起脑血流、脑代谢和颅内压剂量相关性下降。 但依托咪酯引起的脑血流降低先于脑代谢率的降低，其原因可能是依托咪酯直接收缩脑血管所致。 依托咪酯可产生与 EEG 癫痫波无关的肌阵挛。还表现出在有癫痫病人中促使发生脑电癫痫波发作的作用。另有研究发现与异丙酚相比，在应用于电除颤时依托咪酯应用者有更长时间的惊厥发作。3) 丙泊酚 剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗。 不影响脑血管对二氧化碳的反应性。 丙泊酚降低或不改变颅内压，可降低平均动脉压或灌注压。 丙泊酚还可抑制兴奋性氨基酸的释放，减少钙离子内流和清除氧自由基，从而降低兴奋性氨基酸的神经毒性，保护细胞膜，对脑缺血再灌注损伤有保护作用。 丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持用药。2)68临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷咪达唑仑 呈剂量依赖性降低脑血流和脑代谢，但存在封顶效应。 对颅内压影响轻微，是颅内压保持不变或轻度下降。5) -羟基丁酸钠 可出现酸血症，引起脑血管收缩，脑血流和颅内压降低。 抑制脑代谢。 适合于神经外科手术病人的麻醉，特别是颅内压升高或顺应性降低的外伤病人。6) 氯胺酮 静脉麻醉药中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物，它具有独特的脑功能激活作用。 氯胺酮不影响脑血流的自动调节机制，但使脑血管对 PaCO2 的反应性增加，且氯胺酮能直接扩张脑血管，从而引起颅内压显著升高。 过度通气、硫喷妥钠或苯二氮卓类药物能部分阻断或减弱氯胺酮的这种作用。 氯胺酮不推荐用于神经外科病人的麻醉，尤其是颅内压升高或顺应性降低的病人。7) 阿片类药物：对脑血流、脑代谢、颅内压影响不大。 吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均具有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流量增加，颅内压升高。 扩张脑血管的效能依次为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚。 部分吸入麻醉药还抑制脑血管自动调节，干扰其对二氧化碳的反应，以氟烷和恩氟烷最为显著，而异氟烷的影响轻微。 可引起脑代谢降低，而 N2O 却可增强脑代谢。 已有严重颅内高压、且对 ICP 十分敏感的病人的麻醉处理中，应先避免使用吸入麻醉药而应用静脉麻醉药，直到颅骨及硬脑膜打开之后再应用吸入麻醉药。 笑气的弥散作用较强，可迅速弥散到各脑室腔隙，增加 ICP。 肌肉松弛药 肌松药不通过 BBB，对脑血管无直接作用。一般认为肌松药对脑血流、脑代谢和颅内压影响轻微。 非去极化肌松药尚可因肌肉松弛作用引起有效循环血量减少，而使 ICP 轻微下降。 泮库溴铵可阻滞窦房结、交感神经节和交感神经末梢中的 M 受体，或通过抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正常摄取而使交感活动增强，诱发暂时性血压升高。 箭毒等非去极化肌松药由于引起组胺释放，可扩张脑血管，增加脑血流。 琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩也也可能导致颅内压一过性增加。 血管活性药物 苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，因而对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使 CBF 增加。 多巴胺 2-6g/kg/min 增加 CBF。用量2g 或6g/kg/min 时 CBF。 硝普钠和硝酸甘油对脑血管有直接舒张作用，可增加 CBF。脑血流自动功能受损时，CBF 和 ICP。 罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着 BPCBF。 可乐定降低 CBF。3. 一般评估与准备 了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大。 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛。 额部肿瘤：烦躁、癫痫。 垂体瘤：内分泌系统障碍。 脑干手术：呼吸循环中枢障碍4)69临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良。明确诊断和病情严重程度。依据病情急缓、神经系统定位症状和 ICP 增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间。特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流。 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道。 低血压、快心率：休克或复合伤。 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善 3-5 日。 脑血管痉挛：取决于脑缺血范围。 癫痫：抗癫痫药和镇静药。4. 术前用药 原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加 ICP。 对于意识消失及难以维持呼吸道通畅者，可免用术前药。 对于精神紧张或有剧痛者，术前应给适当的镇痛、镇静药。对兴奋或躁动者，用药量宜酌情增加，以免因兴奋导致 ICP 升高。 安定类和麻醉性镇痛药对 CBF 及 ICP 的影响轻微，可以选用。但应确保呼吸道通畅和通气量足够。 小量、不推荐使用麻醉性镇痛药(阿片受体激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察)。 除特殊病例(无颅内高压的动脉瘤手术病人)外，原则上镇静剂不宜过大，以不抑制呼吸、不增加颅内压为原则。严重高颅压或脑干、上颈髓、颅底凹陷症等病人更应慎用。 抗胆碱能药物宜偏大，因颅脑外科病人多为迷走神经张力较高者。 动脉瘤手术病人，术前应重用镇静剂，预防再次破裂。5. 麻醉选择 麻醉方法 颅脑手术一般选择全身麻醉为妥。 对于手术操作、创伤小、持续时间短暂而患者身体情况又许可的情况下，如脑室钻孔引流、颅骨修补术等，可在局部麻醉下进行。 对于严重颅脑创伤，脑疝晚期、患者生命已经处于垂危状态的患者，可视具体情况不用或少用全身麻醉药，或仅给予小剂量肌肉松弛药即行气管插管，术中再根据病情恢复情况酌情确定麻醉药的种类和用量。 首选全身麻醉 神经外科手术操作在头部，手术巾等覆盖后病人面部在狭小的空间，或多或少影响病人呼入氧浓度。 清醒病人对“开颅”手术有一定恐惧，手术操作如“颅骨钻孔”等使病人应激反应加强，心率加快，血压升高，对老年病人及已有心脑血管疾患病人危害极大。 局麻时阻滞不全，浅昏迷病人因疼痛刺激躁动，影响手术操作，甚至不能进行手术。 全身麻醉进行气管内插管能保证神经外科手术病人氧的供应，预防呕吐、误吸等常见神经外科并发症，保证手术安全，防止继发性脑损害。其他麻醉方式只能由于某些特定的手术。 麻醉诱导 诱导迅速，给药后神志在 12min 内消失，病人对插管过程无记忆。 对心血管功能抑制较轻。 下颌松弛充分，声门完全开放，利于气管插管。 无明显的气管插管反应。 麻醉维持 由于硬膜以下无感觉神经，所以，神经外科手术行脑内操作时无须深麻醉，选择对心血管和脑血管无影响的肌松药，合并吸入异氟醚。70临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 在撤除手术头架及包扎头部敷料前，应尽量避免呛咳引起的颅内压升高和血压升高导致术后出血，可少量吸入麻醉药，直至麻醉医师可接近病人头部时，才可进行拮抗。 麻醉药物的选择 诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生麻醉苏醒后二次抑制。 镇静镇痛作用强，无术中知晓。 不增加颅内压和脑代谢。 不影响脑血管对 CO2 的反应性和脑血流，或至少不能使脑血流减少的幅度超过脑代谢减少的幅度。 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性。 临床剂量对呼吸抑制较轻。 停药后苏醒迅速，无兴奋剂术后精神症状。 无药物残余作用。具体应用到临床时，可通过不同药物的合理搭配，来尽量满足上述要求。 吸入麻醉药 恩氟烷和异氟烷是我国目前临床上最常使用的吸入麻醉药，其中异氟烷对脑血流、脑代谢和颅内压影响小，配合适当过度通气还可使颅内压降低，是颅脑手术的首选药物。 地氟烷和七氟烷用于颅脑神经外科手术的麻醉也非常合适，但其价格昂贵，且来源困难，目前临床上未广泛应用。 优点：麻醉深度和血流动力学可控性好产生与浓度相关的抑制(包括对 CMR)。 缺点：直接扩张脑血管，ICP 增高(MAC1.5 时)。 吸入麻醉药的浓度：控制在 1MAC 左右。 氧化亚氮能使颅内压升高，不推荐使用。 静脉麻醉药 巴比妥类：曾经被认为脑保护最佳用药，由于苏醒延迟已不再作为首选。 依托咪酯：对血流动力学影响小，持续应用要注意对皮质功能的影响。 异丙酚：注意由于外周阻力降低导致血压降低，脑灌注压降低的作用。 苯二氮卓类：具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘和抗惊厥作用，目前被认为是理想的辅助用药。 氯胺酮能增加脑血流和颅内压，对颅脑疾病和外伤病人不利，一般不用于神经外科手术的麻醉。 目前，丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药复合组成的全凭静脉麻醉方案，配合肌肉松弛药用于颅脑手术的麻醉。 肌肉松弛药 严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高及下运动神经元疾病的患者，一般应避免选择琥珀胆碱，以免引起血钾增高或原发症状加重。 推荐选择非去极化肌松药，临床常用者为维库溴铵，它对颅内压、脑血流和消化系统的影响轻微。 阿曲库铵也可选用，但应注意其用量过大时有组胺释放作用，通过影响血流动力学而影响脑血流和颅内压。 特殊部位的神经外科手术(脑干、延髓及上颈髓)，为便于术中监测呼吸功能或术后早期诊断手术并发症，可考虑不用肌肉松弛药。6. 颅内高压的常见原因和处理 健康成人平卧时颅内压约为 515mmHg，持续超过该值上限就称为颅内高压。生理情况下偶尔也可出现短暂的颅内压升高，如咳嗽、打喷嚏时颅内压力可剧烈上升，但持续时间仅几秒钟。一般认为颅内压升高持续一分钟以上即具有病理性意义。 颅内高压：主要危害是导致脑组织缺血缺氧。 1520mmHg：轻度颅内高压 2040mmHg：中度颅内高压 40mmHg：重度颅内高压。严重损伤脑血管自动调节机制，严重时导致大脑中线偏移或形成脑疝。71临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷临床表现 头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、高血压、不同程度的意识障碍。 呕吐的原因是影响到了延髓、前庭和迷走神经。 严重颅内压分布不均匀时，可形成脑疝,临床表现为血压升高，心动过缓，呼吸节律紊乱，并出现眼征。最后发生昏迷和呼吸停止。 处理1) 基本原则 对慢性颅内高压要明确发病原因，对因治疗。 对于威胁生命安全的严重颅内高压必须采取紧急措施处理，同时要维持消化系统稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌注和充分供氧。 要注意掌握降低颅内压的时机：急性颅脑外伤尚未考虑手术处理的病人，盲目降低颅内压可引起颅内血肿迅速扩大或使本已制止的颅内出血再次发作，进一步加剧颅内压升高，甚至引起死亡。2) 药物降低颅内压a) 渗透性脱水剂：甘露醇 剂量：成人 0.25-2g/kg，儿童 1-2g/kg(浓度 20%，1g/kg5ml/kg) 时机：普通开颅手术的患者入室即可；动脉瘤患者在骨瓣即将打开时(过早反而可能造成破裂)。 药代动力学特点：起效 10-15min，达峰 30-60min，维持 3-8h。b) 袢利尿剂 抑制髓袢升枝粗段对原尿水分的重吸收，使到达远端肾小管和集合管的尿液增多。 与渗透性脱水药产生协同作用，脱水药使细胞内多余水分进入血管，而袢利尿剂使其排出体外。 常用的袢利尿剂是呋塞米，一般以 20mg 静脉注射，必要时可重复，直至小便明显增多为止。静脉注射后 30min 开始发挥降低颅内压的作用，可持续 57h 以上。 缺点是容易引起电解质紊乱，因此要注意监测。c) 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素能加强和调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液的产生。 临床上治疗脑水肿首选地塞米松，一般 1030mg 静脉注射或滴注。 也可以选择氢化可的松 100300mg 静脉滴注，起效快。 肾上腺皮质激素对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用，因此应在创伤早期或手术前应有，效果较好。d) 高张液体3) 生理性降颅压措施a) 过度通气 动脉血二氧化碳分压每降低 1mmHg 大约可使脑血流量减少 2%4% 临床上常通过呼吸机实施过度通气，将 PaCO2 或 PETCO2 维持于 2530mmHg，以有效控制颅内压。 对于脑梗死的患者，由于梗死区附近的脑血管功能低下，对二氧化碳的反应性消失，过度通气时这部分血管将不发生收缩反应，而正常脑组织区域的血管可因二氧化碳分压降低而发生收缩。因此，在降低颅内压的同时，过度通气还有利于缩小梗死面积。 但长时间的持续过度通气或动脉血二氧化碳分压过于降低可使乳酸产生增多，这有可能引起脑水肿加重或循环功能抑制。因此，一般认为不应将二氧化碳分压降至 25mmHg 以下，每次过度通气时间不超过 1 小时为宜，可采用间断过度通气措施。b) 低温疗法 低温可降低代谢率。 体温每降低 1，脑耗氧量降低约 5%，同时脑血流量减少，脑容积缩小和颅内压下降。72临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 低温还降低脑细胞通透性，从而减轻脑水肿。 低温疗法最适用于脑外伤病人，可增加未被损伤的脑细胞对缺氧的耐受力，尤其是伤后早期(3h内)就开始以头部为重点的降温措施疗效较好。 临床上用于治疗颅压增高时的温度不宜过低，以 3235为准。 降温前先给予冬眠药以抵制机体御寒反应，避免代谢增加。 降温措施常用降温毯，或头戴冰帽并配以冰袋置于四肢大动脉处。c) 脑室外引流 多用于严重急性脑外伤，宜在 72h 以后进行。 引流管高度不应低于 180200mm，以免引起脑室塌陷而出现颅内血肿。d) 体位：采用头高足低位(头高 30)，可降低脑组织的静水压和脑灌注压，从而降低脑血流量，对颅内压升高有辅助治疗作用。e) 维持循环稳定7. 颅脑手术麻醉的注意事项 调控颅内压 神经外科手术围麻醉期调控颅内压的主要任务是降低颅内压。 麻醉诱导平稳、确保呼吸道通畅、避免缺氧和二氧化碳蓄积。 对于术前已经存在颅内高压的患者，还应积极采取脱水、利尿、控制液体入量和辅助调节体位等措施，使颅内压尽量降至接近正常水平。 也要防止本来颅内压不甚高的病人因过度脱水和限制液体入量而致颅内压降低，引起神经损伤。 选择合适的呼吸方式 采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出二氧化碳。 通过适当的过度通气使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压力。 使 PaCO2 维持在 3040mmHg 吸入氧的浓度以 50%60%为好。长时间吸入高浓度氧可能会使肺泡表面活性物质丧失活性，术后易发生肺不张，应予重视。 对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸。但同时应注意及时辅助，以免呼吸肌疲劳而影响术后恢复，或因自主通气功能不足而引起缺氧及二氧化碳潴留。 控制性低血压和低温技术的应用a) 适当降低病人血压可减少手术出血，减少输血机会。尤其是对于颅脑深部手术，可以提供清晰的手术视野，有利于手术的进行。b) 应注意长时间的血压降低有可能引起脑灌注压下降而导致脑组织缺血，因此要注意低血压的程度和持续时间，一般在关键操作步骤结束后恢复至接近正常状态。c) 控制性低血压应慎用 动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因素。 动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血流防止动脉流破裂，即使破裂用填塞和暂时夹闭预后也优于控制性降压。 只有当无法实施夹闭时方考虑 MAP 降至 50 以利于手术止血。 为防止 SAH 颅内血管手术后致命的血管痉挛发生，夹闭动脉流后要提升血压。 AVM 手术要慎重！防止“颅内灌注压突破综合症”的发生。d) 低温的应用 颅脑手术中要想精确实现以头部为重点的控制性低温难度较大，全身性低温又可能发生难以预料的并发症。 一般不采用低温技术来降低颅内压。仅当要进行部分或完全阻断脑部血流时才采用。 对于手术后若伴有严重的脑损伤或脑水肿，给予 35d 的浅低温，对病人是有利的。73临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷特殊体位 某些颅脑手术中可能要求变换体位，在肌肉松弛状态下要注意避免体位搬动过程中患者肢体损伤，尤其要注意保护好气管导管，在体位变动前后仔细检查，并妥善固定。 仰卧头高位：促进脑静脉引流，有利于降低 ICP.但扭转头部可能使颈静脉回流受阻，ICP 升高。 俯卧位：应注意维持循环稳定和呼吸道通畅。术前低血容量可引起严重的体位性低血压。在翻身前后，都应检查并固定好导管位置，维持良好的供氧和通气。 防止低血压和脑缺血：为了准确计算脑灌注压，应将压力换能器置于病人的前额水平。 后颅等特殊部位的手术有时还要求病人取坐位，此时由于脑组织静脉血管压力降低，有形成气栓的可能，适当提高液体量和采用正压通气对之有预防作用。 发生气栓时，PETCO2 降低，CVP 和 PAP 升高，A-aDO2 和 PaCO2 增加，血压降低。一旦发生，应立即通告手术医师压迫开放的静脉并停吸 N2O，将病人置于水平或左侧位，必要时由 CVP 导管将气体抽出。 液体管理1) 对于失血量大的手术应积极给患者备血和输血，以免大量补液引起脑组织水肿，以及血液过分稀释引起的贫血性缺氧。2) 术中严格记录患者的出入量，根据血压、中心静脉压和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率。3) 目的：保证充分的脑灌注4) 特点 开颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很小。 由于血浆渗透压的改变，可影响水跨血脑屏障的移动。 高血糖症对脑缺血和脑水肿有害。5) 补液原则 限制输液速度，以 1.5-2.5ml/kg.h 为宜。但不应引起严重低血容量或循环不稳定。 不输含糖液，可选用乳酸林格氏液或生理盐水。必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。 失血量少者可不必输全血，维持 Hct 为 30%35%可降低血粘稠度，增加缺血脑组织的血液灌流。 应监测血糖浓度，保持在 100-150mg/100ml 为宜。 纠正电解质紊乱，低钠和低钾都可导致术后意识恢复延迟。 加强麻醉期间监测 常规监测 特殊监测：脑血流、颅内压监测、脑代谢监测、脑局部代谢产物监测与微透析技术、脑电生理监测。 脑功能保护：降低脑代谢、加强能量供应、维持脑血流。8. 颅脑创伤 特点 大部分为急诊性质，术前准备的时间短。 患者多为饱胃，甚至有酗酒史，伤后部分患者已发生反流、呕吐和误吸，或者麻醉诱导早期反流、误吸可能性大。 患者多伴有颅内压升高和意识障碍，难以配合检查和麻醉操作。 丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时可能发生呼吸心跳停止。 可能伴随全身多器官系统的严重创伤，而且致命伤害可能发生在其他器官系统。 麻醉要求 按照饱胃急诊病人处理进行快速诱导全麻插管。 颅内高压常伴随高血压、脉压宽；血压波动大，手术开始后一旦掀开颅骨瓣，血压常常由高血压迅速下降到极低水平，因此必须作好快速输血的准备，防止进一步脑缺氧。74临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 麻醉管理 对创伤程度轻、意识障碍不严重的病人可按一般颅脑手术程序进行术前准备和常规麻醉诱导。 对颅内压明显升高的病人应保持头高脚低位。及时给予降颅压处理，可以边降颅压边进行术前准备。 麻醉诱导和维持尽量采用静脉用药，并要避免选择引起颅内压力增加的药物。 对意识不清者要加强监护，防止意外。有躁动者可适当给予镇静剂，并在麻醉诱导时适当增加用药剂量，但对于呼吸抑制或呼吸道不通畅，或考虑用药后控制气道有困难者要谨慎。 对于深昏迷病人可直接或仅在肌肉松弛药的辅助下进行气管插管，控制气道后根据具体情况确定用药种类和剂量。 在清除巨大血肿时，应警惕由于颅内压力突然降低所致的低血压或心跳骤停。 术后应注意严密监护，随时了解病情发展，保持患者安静和呼吸道通畅，待病人神志完全清醒后方可拔除气管导管。 对有反流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并发症的发生。9. 后颅凹手术 特点：后组颅神经损伤，脑干所在，强迫头位。 麻醉要点：手术操作影响心血管、呼吸功能，谨防反流误吸，坐位引起空气栓塞。 麻醉要求 麻醉诱导插管力求平稳，防止插管刺激引起血压升高而造成的 ICP 升高，又要防止血压过低而引起的 CPP 不足。 合理应用肌松药，保持术野绝对安静，尤其在脑干部位操作时。 术毕根据病人的情况决定能否拔管。 注意事项 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而引起低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况适当补液，以免发生严重低血压。 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致 ICP 严重升高或脑疝形成。 因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化，如在桥脑和脑干周围操作时易引起严重心动过缓、室性早搏或室性心动过速；刺激三叉神经干时易引起心动过缓和血压突然升高；刺激或牵位迷走神经时易引起心动过缓和血压降低，自主呼吸减弱或停止等。 在坐位或俯卧位时易发生导管扭折、脱出或插入过深，应特别注意。 预防坐位手术的空气栓塞。10. 高血压动脉硬化性脑出血手术 高血压性脑出血发病急，颅内压升高快，病人多呈昏迷状。高血压性脑出血最好发的部位是基底神经节。病情的危重程度应根据意识、生命体征，呼吸，循环、瞳孔变化、有无偏瘫和失语等来判断。 麻醉选择以全麻为主。 术中管理重点包括控制高血压、保持气道通畅、防治脑水肿和加强脑保护等。11. 颅内动脉瘤 特点 颅内动脉瘤和脑内动静脉畸形易发生脑血管破裂致蛛网膜下腔出血，死亡率高。 死亡原因主要是颅内高压、脑内出血、反复出血及血管痉挛等。 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 任何年龄可发病，4066 岁常见。 80发生于脑底动脉环前半部。 动脉瘤破裂：跨瘤压。 再出血：2-3 周再出血高峰，把握手术时机。 脑血管痉挛：5-10d，出血。75临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷临床表现1) 出血症状 动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血 剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍、精神失常 脑膜刺激征多见 亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍2) 非出血症状 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。 颈内-后交通动脉瘤：患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，视力下降。 大脑中动脉动脉瘤：癫痫、轻偏瘫。 前交通动脉瘤：丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。 椎基底动脉瘤：肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。 麻醉要点 避免高血压和低血压 维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管 闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释 纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂 心律失常、ECG 异常：Q-T、ST、T 波、早搏 麻醉管理1) 防止颅内动脉瘤破裂 麻醉诱导期破裂者占 1-4%，死亡率高达 50%。 避免血压增高：芬太尼 4-6g/kg、-受体阻滞剂艾司洛尔、静脉或气管内注射利多卡因、适当增加麻醉深度，可防止插管及手术应激引起的血压增高。 维持合理脑灌注压打开硬膜前不主张降低颅内压术中在监护状态下于动脉瘤夹闭前开始行控制性降压。选择对脑血流、脑代谢及颅内压影响小的降压方法。2) 防止动脉瘤夹闭后的血管痉挛 “3H” 治疗方法：即适度控制的高血压、高血容量，中度血液稀释 术野使用罂粟碱。 如手术需要临时钳夹动脉瘤时，为改善其供血区域的侧枝循环，国外常静脉注射去氧肾上腺素。12. 垂体瘤手术 特点：丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳；ICP 变化轻微；出血少见、出血量大。 麻醉要点：插管困难；保护视神经；保证输液通路；内分泌紊乱调控。13. 脑膜瘤摘除术 特点 瘤体供血途径多，血运丰富，术中失血较多。 有的瘤体大，部位深，并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。 静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水、电解质紊乱。 颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。 注意事项 麻醉处理重点在于有效控制血压和 ICP。 为维持 ICP 稳定，可取高 30体位，增加脑静脉血的引流，使 ICP 降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇 0.5-1g/kg 术前有吞咽困难者，可能有吸入性肺部感染，应详细检查呼吸功能。肺部感染明显者应延期手术。76临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷14. 脊髓手术 常见脊髓手术有脊髓外伤、椎管内肿瘤和脊髓血管畸形。 脊髓损伤病人由于椎体骨折、移位或骨片嵌入脊髓，产生不同程度的损伤。手术目的是尽早恢复脊柱的稳定性和解除脊髓压迫，阻止脊髓损伤的进一步发展，但无法重建脊髓的生理功能。 椎管内肿瘤可以是原发于脊髓或脊神经组织，也可能是远隔器官的转移性病变，可位于硬脊膜外、硬脊膜下和脊髓实质，以髓外良性肿瘤最多见。其主要临床表现是肿瘤压迫而引起的脊髓和神经根功能受损，轻者表现为神经根刺激症状，重者可发生截瘫。治疗手段主要是肿瘤摘除。 脊髓血管畸形多见于下胸段、腰段和骶段。畸形血管可破裂引起脊髓蛛网膜下隙出血或脊髓内血肿。 脊髓病变除引起相应阶段的感觉运动功能障碍外，还常导致呼吸循环功能障碍，尤其是颈髓病变或损伤，可引起严重的呼吸和循环功能障碍，手术危险性大，死亡率高。15. 颈髓损伤 膈神经来源于第三到第五颈神经前支，以第四颈神经为主，该部位颈髓病变或损伤时，可因膈神经功能障碍而发生呼吸肌麻痹，导致严重通气量不足而窒息死亡。第六颈椎以下节段脊髓损伤时，虽膈肌功能尚保存，但因肋间肌麻痹，仍将导致通气量明显减少，可产生缺氧或二氧化碳蓄积。 颈段脊髓损伤早期，由于失去大脑中枢的抑制作用，病人可表现为血压升高，心率增快等循环高动力状态。但很快可因心脏、静脉和大血管反射而转入抑制状态，出现低血压，心动过缓，甚至心律失常。 脊髓手术可干扰血流动力学的稳定性，常采用侧卧位或俯卧体位，对病人呼吸、循环管理的难度加大。而且为了防止硬膜外穿刺操作时特殊体位对原发疾病和损伤的不良影响，推荐脊髓手术尽量选择气管插管行全身麻醉，术中采用机械通气以确保供氧和排出二氧化碳。 对于脊髓损伤或病变部位在胸段或以下、颈部活动不受影响，没有呼吸困难者，麻醉诱导和气管内插管的方法同一般全身麻醉。 注意避免使用去极化肌松药琥珀胆碱，以免引起血钾升高。 颈段脊髓损伤或病变的病人，麻醉诱导期应注意保持原有位置，禁止使头颈部前倾或后仰，否则有加重原有损伤的可能。必要时可在纤维内镜下引导实施气管插管。 脊髓手术操作精细，时间较长，术中麻醉维持应保持一定深度，避免呛咳和体动，以免妨碍手术进行或导致意外损伤。 对出血量大的病人应及时输血，防止血压降低，保证脊髓灌注。第二十一章 眼、耳鼻喉手术的麻醉1. 眼科手术麻醉的特点 手术操作精细，要求病人术中保持安静不动。 要求眼球固定，以利操作。 术中要求眼内压平稳，尤其防止眼内压过高，造成内容物脱出、缝合部位撕裂。 注意眼心反射和眼胃反射。 手术在头面部进行，注意呼吸道管理。 眼部疾患有时伴有全身疾病，应按专科处理原则全面处理。2. 眼内压(IOP) 正常 IOP 约 165mmHg，25mmHg 为异常。 IOP：减少眼内血供，可发生眼内容物脱出，压迫视神经、引起失明。 IOP：视网膜脱离，玻璃体出血。 可升高 IOP 的因素：房水排出受阻(主要)，主要影响因素有 HBP，CO2 蓄积，气管插管反应，呕吐，咳嗽，屏气，使用去极化肌松药、氯胺酮，不正确地使用面罩而压迫眼球等。 可降低 IOP 的因素：过度通气，低温，神经节阻滞药，多数麻醉药，非去极化肌松药，甘露醇等。77临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷眼心反射(OCR) 定义：在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌时引起的迷走神经介导的心动过缓或心律紊乱。 原因：强烈牵拉眼肌(尤其内直肌)或扭转，压迫眼球所引起，易见于眼肌手术、眼球摘除术、视网膜剥离修复手术。 实质：三叉-迷走神经反射。 表现：心动过缓、早搏、二联律、交界性心律、房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。 诱因：术前病人焦虑不安，全麻过浅，缺氧，高 CO2 血症，使用拟胆碱药使迷走神经紧张性增高则可持续或反复出现眼心反射。 处理 轻度：一般无明显不适，可在密切观察下继续手术。 中度：有不适症状应立即停止手术，放松牵拉与压迫，观察血压、脉搏是否自行恢复，1min 内不恢复应静脉给予阿托品纠正。 重度：患者严重不适，应立即停止手术操作，放松压迫与牵拉，静脉推注阿托品 0.5-1mg 提高心率，给予吸氧，进行血氧饱和度、心电图监护，一般患者经处理可继续完成手术。亦可给予肾上腺素 0.5-1mg 提高心率。 预防 术前进行眼球压迫试验，检查患者有无迷走神经兴奋性过高。 球后阻滞麻醉。 术前、术中应用阿托品类药物。 氯胺酮麻醉。 术中心电监护。 术中轻柔操作，避免过度牵拉、压迫是预防和减少眼心反射的最好方法。4. 眼与全身性疾病 某些全身疾病部分表现在眼部，易于发现，常以眼科疾病而就医： 脑瘤：阵发性视物不清 眼肌型重症肌无力：眼睑下垂 血液病：结膜出血 糖尿病：糖尿病性白内障 眼科综合征麻醉前应注意其全身疾病的进展情况，重要脏器功能受损程度，做好围术期相应处理，防止术中意外的发生。5. 眼科手术麻醉的基本要求 不同眼科手术对麻醉的要求不同。外眼手术麻醉的重点在于完善的止痛、预防眼心反射，内眼手术麻醉要求重点预防眼压升高、保持眼球稳定。 部分手术可以在局部麻醉下进行，但难以消除病人的紧张焦虑心理，推荐镇静止痛合用局麻。 麻醉清醒快而完全，无呛咳和躁动，尤其复杂的眼底手术在清醒期更要平顺。 对复位困难的视网膜脱离手术，术毕要求立即尽可能短时间内改为俯卧位，以提高复位手术的成功率。镇静止痛术在一定程度上可显示其优越性。6. 眼科麻醉前用药 目的 是病人镇静，消除恐惧、焦虑心理，更好地合作，提高麻醉安全性。 提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果。 避免恶心呕吐，减少腺体分泌，利于保持呼吸道通畅。 预防或减轻对各种局麻药的中毒反应。 选择用药3.78临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 局麻者：术前催眠镇静，消除紧张。 基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品、东莨菪碱，减少呼吸道分泌物，保证气道通畅。 眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐。 大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显，预计局麻效果不满意时，使用强的镇痛剂，如哌替啶。7. 眼科麻醉的选择 原则：对全身影响最轻、麻醉者最熟悉。 患者的年龄，心肺肝肾功能。 手术方法、时间、部位、范围、体位。 麻醉药物和方法对患者病情及手术操作的影响。 麻醉设备条件和麻醉人员的技术熟练程度。 术中能根据病情变化及手术要求，可及时改变麻醉方法。8. 眼科手术表面麻醉 适应证：角膜化学烧杀处理，角膜或结膜表面异物取出，结膜裂伤缝合。 常用 0.25%-1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，1-3min 内生效，可持续 1-2h。 高浓度丁卡因可引起角膜上皮脱落，角膜损伤后丁卡因吸收迅速，毒性较大，应改用 2%利多卡因。 术中保持角膜湿润，不宜使用表面麻醉机浸润角膜，以免损伤角膜上皮。9. 眼科手术全身麻醉 适应证 婴幼儿、不能合作的小儿手术。 成人长时间视网膜手术(3-4h)。 不能合作(智力障碍)或运动障碍的病人(PD、震颤)。 不能平卧的病人。 要求眼肌完全松弛制动的手术。 不宜使用眼科局部麻醉药，如球后阻滞误入静脉。 深度近视眼(眼球前后径增大)，凝血障碍等。 要求 诱导快而平顺。 麻醉及手术期间眼内压稳定。 预防和治疗严重的眼心反射。 术中(尤其眼内手术时)绝对制动。 急诊手术时麻醉处理平顺。 苏醒快，不良反应少，减少术后恶心呕吐。 有必要的全麻和监测设备。 注意事项 呼吸道通畅。 减轻围术期 IOP 波动。 氧化亚氮对眼内压的影响。 眼内用药对全身的影响。10. 耳鼻喉手术麻醉的特点与要求 麻醉特点 麻醉与手术共用同一气道 病变累及气道影响气道通畅 诱发心律失常 中耳压力改变79临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷麻醉要求 防止鼻咽喉分泌物入肺。 严防气管导管脱出。 防止喉痉挛。 颈动脉窦反射的处理。 中耳与鼻窦手术禁用笑气。11. 麻醉前准备和用药 麻醉前准备 注意合并 COPD 或心血管疾病 重视病变累及气道的情况 出血量的估计 麻醉前用药 吗啡类：抑制喉保护反射，恶心呕吐，不宜 安定：气道阻塞者慎用，减量或禁用 阿托品：减少气道分泌物12. 麻醉的选择 全麻1) 优点 不受手术范围和时间的限制 气管插管可控制呼吸道2) 缺点 气管插管与手术互相干扰 手术操作妨碍气管插管的固定与通畅3) 估计插管困难者 清醒气管插管 慢诱导：保留自主呼吸盲探插管，喉镜明视，纤支镜引导 气管切开 局麻：一般仅适用于时间短、操作简单的手术和合作患者。13. 麻醉管理 麻醉维持：禁用笑气(做过耳科手术，中耳炎、鼻窦炎等妨碍耳咽管通畅者) 减少手术出血：局部使用肾上腺素，头抬高 15，控制性降压。14. 常见耳鼻喉手术的麻醉 耳部手术 要求术野清晰 必要时控制性降压 一般不用笑气 一般不需肌松 鼻腔和鼻窦手术 出血量大 防止血液流入气管 血液入胃，可引起呕吐误吸 扁桃体摘除术 出血量大 防止导管扭曲80临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 气道保护性反射的恢复 拔管前吸尽咽后部血液 拔管后取侧卧头低位 腔内镜检查及手术 术中注意控制性降压 注意使用肾上腺素引起的相应心血管副作用 气管异物取出术 喷射通气的应用 完善的镇静、镇痛 较深的麻醉以减少心血管反射 待血氧完善后再退管第二十二章 口腔颌面外科病人的麻醉【目的与要求】掌握口腔、颌面、整形手术麻醉的要点。熟悉麻醉前准备、麻醉选择、常用麻醉方法。熟悉麻醉期间麻醉管理。了解麻醉后病人的处理。1. 口腔颌面外科病人的特点 病人年龄跨度大 困难气道十分常见 口腔颌面畸形与综合征 心理问题突出2. 麻醉选择 来自口腔、头面部组织所有末梢感受器的冲动均经过三叉神经传入中枢。 根据病人情况、手术要求、术者经验选用局麻或全麻。 凡手术创伤大、出血多、时间长、儿童、不合作、术中难以保持呼吸道通畅、可能误吸者均选用全麻。3. 麻醉管理 确保静脉径路通畅 行维持、补充、载体输液 维持良好的血压水平及脉率4. 麻醉后病人处理 尽早使病人苏醒 拔管指征 完全清醒，有指令性动作 通气量正常 吸入空气 SpO296% 肌张力正常，呼吸平稳 小儿应注意痰痂堵塞气管导管 加强监护，预防气道水肿 治疗术后并发症 鼻咽腔黏膜损伤出血 鼻咽腔黏膜大片坏死脱落 咽喉水肿 术后上颌窦炎81临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉1. 腹部、盆腔手术的麻醉特点 包括消化、泌尿、生殖系统，易造成生理和内环境改变，术前应尽可能纠正。 手术操作复杂，创伤大，手术时间长，易造成大出血，循环干扰重，应维持体液及循环的稳定。 特殊体位及手术操作常影响呼吸和循环。 腹盆腔巨大肿瘤的切除干扰呼吸循环。 急症手术较多，术前准备不充分，诊断不明确，围术期处理相对困难。 对肌松要求高。 注意预防不良的神经反射。2. 经尿道前列腺切除术(TURP) 概念：指用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的手术。 优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性功能减退发生率低、恢复快，适合全身情况较差的病人。 缺点：需较长时间地先露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生 TURP 综合征。 TURP 综合征：TURP 时，冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症。表现为低血压、心动过缓、CVP 升高、癫痫样发作。 麻醉方法：首选连续硬膜外麻醉，也可选用蛛网膜下腔麻醉。不能实施椎管内麻醉时选择全麻。 麻醉管理：ECG、CVP、T、电解质、血浆渗透浓度、膀胱测压。3. 急腹症病人的麻醉处理 消化道溃疡、穿孔、出血、肠梗阻、宫外孕等。 特点：起病急，病情重，术前准备不足。麻醉风险大，并发症发生率高。 准备 了解病情 及时纠正酸碱水电紊乱，改善休克。 麻醉选择及处理：CEA，GA 加强生命体征的监测第二十四章 烧伤病人的麻醉【目的与要求】掌握烧伤病人的麻醉特点。了解烧伤后病人的病理生理变化。了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择及围术期处理。1. 烧伤病人的麻醉特点 病情重，及时治疗，同时治疗并发症。 病程长，手术、麻醉次数多，体质差，易发生麻醉意外。 积极调整全身条件，改善营养，调节水电、酸碱平衡。 对于头、面、颈以及呼吸道烧伤的病人，应全面衡量呼吸功能，必要时考虑术前气管造口。 肢体烧伤的，无法进行监测，应借助尿量、CVP、心音、ECG 等变化进行判断循环状况。 疼痛剧烈，要求止痛完善。 无法进行静脉穿刺，可做静脉切开。 麻醉后使病人尽早清醒，减少术后反应，有利于术后护理。【思考题】烧伤面积为 50的 60kg 患者，烧伤后第 1 个 24h 及第 2 个 24h 该如何补液，速度怎样控制？怎样判断补液是否充足？若测血气为-8mmol/L，该如何补 5NaHCO3?82临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉【目的与要求】掌握脊柱、四肢手术病人的麻醉特点。熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。了解常见脊柱、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。1. 脊柱四肢手术麻醉特点 年龄分布：从婴幼儿至老年 麻醉方式：以部位麻醉为主 注意术中体位对病人肢体功能的影响 脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护技术及脊髓功能监测 易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏合剂反应等 术后良好的镇痛2. 脊髓外伤病人的麻醉 病人特点 截瘫平面T4：呼吸功能影响严重 合并伤 呼吸道有无梗阻 胃潴留 循环功能 手术部位和体位 麻醉选择和管理 避免使用 CEA，一般选用 GA 肌松药选择在：损伤 48h 内运用琥珀胆碱相对安全；4 周5 月肌细胞膜 AChR 急剧增加，对琥珀胆碱超常敏感，大量释放 K 离子。 注意事项 气管插管：避免加重脊髓损伤 呼吸支持：避免过度通气 维持稳定的循环功能 控制体温 术中特殊监测 术后注意呼吸的维护第二十八章 妇产科麻醉【目的与要求】熟悉妇科手术麻醉的特点。掌握产科麻醉的特点与要求。掌握新生儿窒息的评估和复苏。熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响。熟悉剖宫产术麻醉前准备、注意事项、麻醉选择和麻醉管理。了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。1. 妇科手术的麻醉特点 充分的麻醉镇痛和肌松，注意体位对呼吸和循环的影响。 妇科手术以中老年人居多，合并症较多，术前应纠正。 慢性失血：贫血83临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 妇科急诊常见：出血 腹腔镜手术的影响2. 产科麻醉特点 生理改变显著。 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难。 全面考虑母子影响，力求简单、安全。 急症手术。 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一。 做好新生儿复苏准备。3. 孕妇的主要生理变化 血液系统：生理稀释性贫血、高凝状态 循环系统：血容量增加，循环负荷加重 呼吸系统：出现低氧血症的趋势增加 消化系统：反流、误吸、吸入性肺炎的危险增加 神经、内分泌系统：MAC 明显降低，高血糖、酮体增加 脊柱：腰椎前屈，硬膜外腔变窄，易使麻醉平面升高4. 麻醉对母体、胎儿的影响 麻醉性镇痛药 吗啡：极易通过胎盘。子宫张力降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。已不用。 哌替啶：易通过胎盘。促进子宫收缩，子宫张力不降低，可引起新生儿呼吸抑制。可在胎儿娩出前1h 内或 4h 以上肌注。 芬太尼：极易通过胎盘。CEA 镇痛小剂量(1025g)，对新生儿无呼吸抑制。促进子宫收缩，子宫张力不降低。 瑞芬太尼：脂溶性高，易通过胎盘，但半衰期短，进入胎儿循环后可迅速被酯酶水解，对新生儿无不良影响。 非阿片类中枢性镇痛药曲马多：治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛。 非巴比妥类镇静安定药 安定：易透过胎盘，对新生儿影响与用药剂量相关。 咪唑安定：有呼吸抑制作用，与剂量相关，慎用。 氯丙嗪：过量可引起中枢抑制。 异丙嗪：用后可出现躁动，已渐被氟哌利多等取代。 氟哌利多：安定镇吐作用强大，可产生中枢抑制，临产妇慎用。 巴比妥类镇静药：均可迅速透过胎盘，治疗剂量无明显呼吸抑制作用，对子宫无明显影响。硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为 SP 二次分布的特点。但不能大量应用。总量7mg/kg，一次剂量34mg/kg。另对早产儿、宫内窘迫窒息缺氧，慎用。 局麻药：利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因罗哌卡因：产科较理想的局麻药，具有以下优点：明显的运动与感觉阻滞分离；药效长，心脏毒性低；有血管收缩作用，无须加用 Ad；不影响子宫胎盘血流。 全身麻醉药 氯胺酮：新生儿肌张力增强和激动不安，能消除宫缩痛、增强子宫肌张力和收缩力。禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂。 羟丁酸钠：增强宫缩频率、强化催产药促进宫缩。通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症。禁用于严重妊高征、低钾血症产妇。84临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷异丙酚：强效速效超短效催眠药，可迅速通透胎盘，不宜用于产科麻醉。依托咪酯：新生儿皮质醇有所下降。氧化亚氮：迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。安氟烷及异氟烷：剂量相关的宫缩抑制，深麻醉易致分娩子宫出血，同时对胎儿不利。七氟烷与地氟烷：抑制宫缩，透过胎盘。 肌肉松弛药 琥珀胆碱：较安全，当大剂量使用或孕妇胆碱脂酶活性异常，使用后可引起母子呼吸抑制时间延长。 非去极化肌松弛药：种类多，产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等特点。阿曲库铵较为理想。5. 胎儿及新生儿药物代谢特点 从胎盘进入胎体的药物，到达脑循环时药物已稀释，但血脑屏障通透性较高，药物易通过。 药物排泄能力低。 肝降解药物的酶活性较低。6. 剖宫产手术全麻管理 误吸的防范 困难插管的估计和对策 血流动力学的稳定 掌握好给药时机，避免胎儿在药物作用高峰期娩出 做好新生儿复苏的准备7. 妊高症的麻醉 基本病理生理改变：全身小动脉痉挛 主要临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、甚至抽搐、昏迷。 麻醉：一般原则外，重点是防治低血压和缺氧。 妊高症合并心力衰竭的麻醉 贫血，低排高阻状态，易发生心力衰竭。 术前：积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制，待机选择剖宫产。 麻醉选择：硬膜外阻滞为首选。 麻醉管理：毛花苷丙 0.20.4mg，呋塞米 2040mg，常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能，预防感染，促使病情好转。 重度妊高症的麻醉1) 术前：解痉、镇静、降压，适度扩容和利尿。2) 麻醉前准备：详细了解治疗用药；硫酸镁治疗；术前不停用降压药；了解麻醉前病人 24h 的出入量。3) 麻醉选择：首选连续硬膜外阻滞；凝血异常、DIC、休克和昏迷应全麻。4) 麻醉管理 麻醉力求平稳：减轻应激反应，避免使用氯胺酮，可用吸入麻醉药，高血压，硝酸甘油降压 维护心、肾、肺功能 积极处理并发症 加强监护：ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气 做好新生儿窒息的抢救准备 手术后送入 ICU 病房，继续予以监护、治疗8. 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 麻醉前准备：注意评估循环功能状态和贫血程度，凝血功能，DIC 检查 麻醉选择原则：依病情轻重，胎心情况等综合考虑。85临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷麻醉操作和管理 诱导注意事项：气管插管困难、饱胃 做好凝血异常和大出血的准备 预防急性肾功能衰竭：尿量30ml/h，补充血容量；100bpm，肤色红润，停止复苏。 无自主呼吸或仅有喘息，HR100bpm，气囊加压给氧。 HR120bpm 需处理)、RR、T、HR、心律 注意保护眼睛 对儿茶酚胺有过度反应的可能 意外及并发症的防治1) 呼吸道梗阻 原因：压迫、出血、喉返神经损伤、声带麻痹、气管软化 气管软化的原因：气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉萎陷 症状：吸气性呼吸困难，窒息 治疗：气管插管、气管切开2)87临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷甲状腺危象a) 原因：病情控制不佳，高度紧张，反复挤压甲状腺b) 表现 突然高热(4142)，大汗， HR 140160bpm，BP 升高，脉压增宽 呼吸深快 中枢神经系统症状：焦虑、极度烦躁、谵妄、癫痫发作、浅昏迷、昏迷 胃肠-肝脏功能障碍：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸c) 治疗：快速缓解甲亢症状；全身支持治疗 迅速减少甲状腺激素的释放和合成：丙基硫氧嘧啶，碘剂， 受体阻滞剂，大剂量激素 镇静冬眠疗法 吸氧、物理降温 改善心功能：心衰病人可用洋地黄制剂，如西地兰 去除诱因：有感染者用抗生素。3) 手足抽搐 原因：误伤甲状旁腺，血钙浓度降至 2.0 mmol/L 以下，神经肌肉的应激性增高 表现：术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至死亡 处理：静注 10%葡萄糖酸钙 1020ml2. 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 病理生理与临床表现：分泌肾上腺素，去甲肾上腺素(多数) AD、NE 增加10 倍正常血管高度收缩、循环血容量降低 2030%血液浓缩，阵发性高血压 冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足：心律失常，儿茶酚胺心肌病，充血性心衰，肺水肿 CAs糖原分解增加，肝糖原生成增加，脂肪分解，并抑制胰岛细胞分泌胰岛素，血糖升高 术前准备与病情评估：控制血压、心率、扩容及并发症的防治1) 术前检查：激素种类，心脏受损2) 肾上腺素能阻滞药的应用 目的：控制高血压。减慢心率，扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象 药物： 受体阻滞药扩血管(先用)， 受体阻滞药减慢心率(加用)3) 扩容，防止术后低血压的发生：有效控制血压是纠正低血容量的基础4) 注意儿茶酚胺心脏病，严密监测心功能5) 器官功能改善和病情稳定是该病的手术时机 麻醉前用药 加强镇静，注意避免呼吸抑制。 避免使用阿托品，可用东莨菪碱。 麻醉方法的选择a) CEA：不用b) CEA+GA：有利于减轻应激反应c) GA：首选 要求：诱导平稳，避免插管反应；BP 稳定；加强呼吸管理；麻醉深度适宜。 注意：诱导期高血压危象的发生，肿瘤切除后防止低血压。 麻醉中的监测及处理a) 监测：非常重要 常规监测：HR，ECG，BP，呼末 CO2，尿量 特殊监测：动脉直接测压，CVP，飘浮导管，血气分析，避免缺氧、CO2 蓄积2)88临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷高血压危象的处理 概念：SBP250 mmHg 持续 1min 以上，可导致脑出血、心衰、心律失常、心跳骤停 易发期：诱导期、体位改变、分离肿瘤 根本原因：基础病理生理改变 处理：降压(酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油)，控制心律(艾司洛尔)c) 低血压的防治 原因：肿瘤摘除后，CAs 降低血管扩张、血液重新分布血压降低 诱发加重因素：麻醉药、硬膜外阻滞、心功能不全、 、 阻滞药的作用 预防：术中有意识的预防性扩容可以降低血管扩张后的低血压发生率与程度 处理：输血、输液；多巴胺，新福林、去甲肾上腺素、肾上腺素、激素a. 升压药是提高血压的临时措施b. 补充血容量是提高血压的根本措施c. 补充去甲肾上腺素是治疗该低血压最为有效的方法d) 呼吸管理：充分供氧，避免 CO2 蓄积e) 肿瘤摘除后的低血糖 原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，胰岛素分泌升高 临床表现：多发生在术后数小时内。大汗、心慌、低血压，循环抑制。 处理：对一般处理反应迟钝，输入含糖溶液，症状立即改善；加强血糖监测，维持体内糖代谢的相对稳定。3. 皮质醇增多症手术的麻醉 术前准备及病情评估1) 病情评估：麻醉药物耐量低2) 麻醉前准备 纠正代谢紊乱、防治并发症，低血钾，高血糖 适当补充肾上腺皮质激素 控制高血压 适当减少术前用药 麻醉选择：全麻 肥胖常导致气管插管困难，易于引起局部损伤，可导致缺氧。 诱导期可导致呕吐、误吸。 麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻。 可诱发肺部感染。 麻醉管理 麻醉诱导期和麻醉恢复期易出现呼吸道不通畅，出现缺氧。 呼吸储备和代偿功能差，缺氧耐受力下降。 手术中可出现胸膜破裂，气胸。 对失血耐受力差，少量出血可导致血压下降；术中应及时补充血容量。 注意观察有无肾上腺皮质功能不全的表现，及时补充糖皮质激素。 预防病理性骨折。4. 糖尿病病人的麻醉 病情特点1) 糖尿病性心脏病2) 自主神经病变b)89临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷术前准备 血糖控制：空腹 6.18.3mmol/L，最高 11.1mmol/L；餐后血糖 800mg/dl90临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷治疗a. 输注生理盐水和胰岛素，监测血糖b. 低于 16.6mmol/L 时，酌情停用胰岛素c. 纠正电解质的异常 相关的末梢器官疾病 周围神经病变：易损伤，软组织缺血。 自主神经病变：心肌缺血，反流误吸。 交感神经失代偿：体位变动，失血血压第二十七章 小儿麻醉【目的与要求】掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点(呼吸系统和心血管系统)，熟悉药理特点及麻醉特点。熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法和装置、麻醉管理和监测。掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理。1. 小儿解剖生理特点 呼吸系统1) 呼吸道解剖特点 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，会厌长 V 型(U) ，声门裂高(C34，成人 C5)，喉头漏斗状，鼻孔大小与环状软骨处相等。 婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，婴幼儿一般不选择有套囊导管。 婴儿气管短，仅长 4.04.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位。 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少。2) 呼吸生理a) 呼吸调节：与生化和反射机制有关 早产儿对 CO2 增加反应迟钝 缺氧与体温有关：基础代谢率高，组织耗氧率高，呼吸功能储备有限，围术期易发生低氧血症。 呼吸节律的变化：无规律，呼吸急快、呼吸暂停交替出现，早产儿应注意有无缺氧、心率变化。b) 呼吸动力学 胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能性呼吸道闭合(肺内分流，A-aDO2) 外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力 。 肋骨呈水平位， 肋间肌及膈肌发育差，肌纤维缺乏或不足，呼吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭。 腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈肌活动，影响呼吸。c) 呼吸功能 肺容量小，潮气量小，生理无效腔大。 代谢率高，高氧耗(7-9ml/kgmin，成人 3ml/kgmin) 高闭合容积(肺内分流) 肺泡通气量与功能残气量比 5:1，成人为 1.5:1，氧储备量低，吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速。3) 婴儿呼吸系的特征 头舌大、颈短、气道狭窄 唾液及呼吸道分泌物较多，呼吸道易阻塞。 胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，易呼吸抑制。 换气效率不佳，易缺氧。 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。 应特别重视呼吸的管理。91临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷循环系统1) 解剖特点 卵圆孔和动脉导管闭合，肺循环建立，体循环压力迅速增加超过肺循环。早产、缺氧、感染、酸中毒、CO2 蓄积、低体温等导致胎儿循环重新形成或持续存在，引起严重的低氧血症。 心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心肌收缩性差，每搏量较小。 对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差。 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向2) 心率和心律 新生儿心脏舒张功能低、SV 增加有限，增加心率来提高 CO 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理。原因：麻醉过深、缺氧等。 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因。3) 血压：外周血管阻力低，血压较低(SBP 6080mmHg，DBP 3050mmHg)4) CO 按体重计算，小儿 CO 比成人多 3050 按体表面积相似 轻度缺氧 CO，严重缺氧 CO5) 血容量 新生儿 90ml/kg、婴幼儿 80ml/kg、6-8 岁 75ml/kg 压力感受器发育不良，对低血容量反应差，应注意术中补充。 耐受 20%以下失血，Hct 25%为输血最低标准。 体温调节 新生儿体温调节机制不全，麻醉中产热少、散热多，T麻醉加深、呼吸循环抑制、苏醒延迟。 术前高热、脱水、环境温度高、应用阿托品、CO2 蓄积等麻醉中 T缺氧、代谢、惊厥、昏迷。 肾脏及体液平衡 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好，易失钠失钾，产生低钠、钾血症。水转换率较成人大，易脱水。 细胞外液占体重比例大：新生儿 35%，小儿 30%，成人 20%；对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节。 肝脏及胃肠系统 肝酶：发育不成熟。 药物的结合能力差，降解反应减少，清除半衰期延长。 肝糖原：储备少，低血糖和酸中毒倾向。 血浆白蛋白：含量低，血浆游离药物浓度高。 胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流。 中枢神经系统 神经髓鞘：发育不完整，脂溶性药物作用增强。 血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高，作用增强(如阿片类)。 神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。 伤害性刺激：感知疼痛，完善的麻醉镇痛。2. 小儿麻醉药理学特点 概述影响药物反应的因素：身体组成(脂肪、肌肉、水含量)、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。1) 水多：体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较大剂量(如抗生素、琥珀胆碱)。2) 脂肪及肌肉较少：脂溶性药物(如硫喷妥钠)，再分布至肌肉的药物(如芬太尼)，作用时间延长。92临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷药物半衰期长：肝酶系统不全，血液及血浆酶活力和血浆蛋白低，蛋白结合率低，肾小球滤过率低。代谢慢 吸入麻醉药呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能残气量比 51(成人 1.51)。诱导更快，苏醒更迅速。 Fluothane：起效快，麻醉平稳。血/气分配系数高，所需浓度高，麻醉恢复慢，麻醉过浅易喉痉挛 。氟烷相关肝炎。 Enflurane：呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌；扩张支气管，较少引起咳嗽、喉痉挛；癫痫样波，禁用于癫痫小儿。 Isoflurane：血/气分配系数低，诱导及苏醒迅速；刺激气味，屏气、咳嗽及喉痉挛；循环抑制明显，增强非去极化肌松药作用。 Sevoflurane：诱导苏醒快、平稳，一口气麻醉；特殊芳香味，很适合小儿；与钠石灰作用、高温，产生毒物；短时使用。 N2O：麻醉强度小，高浓度增加挥发性麻醉药摄取；使含气腔隙增大，气胸、肺气肿，胃肠膨胀；小儿长时间，骨髓抑制。 Desflurane：血/气分配系数 0.42；刺激性，呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛；交感神经兴奋，高血压及心动过速。 静脉麻醉药 Ketamine：镇痛作用好，交感兴奋作用；呼吸抑制，呼吸道分泌物增加；眼内压、颅内压增高；术后恶心呕吐多见，苏醒延迟。 Thiopental：5-6mg/kg，低脂肪，易过量。 Propofol：起效快，苏醒快、苏醒质量高，注射痛。 Etomidate：起效快，呼吸循环抑制轻，多诱导；注射痛，呛咳；麻醉深度控制难，一般小儿不用。 Diazepam：肝脏疾病，6 月不用。 Midazolam：水溶性，无注射痛，唯一用于婴儿。 阿片类镇痛药 Fentanyl：延迟性呼吸抑制，呼吸遗忘。 Sulfentanil：心动过缓及无节律。 Remifentanil：超短效，术后疼痛。 Alfentanil：清除时间较 Fentanyl 更短，个体差异大。 肌松药 去极化肌松药(司可林)：剂量大，心动过缓，阿托品预防；烧伤、创伤、截瘫，高钾血症。 非去极化肌松药：敏感a) 泮库溴铵：长效，心动过速b) 阿曲库铵：中效，组胺释放c) 维库溴铵：中效，无组胺释放d) 罗库溴铵：短效，起效快，恢复快3. 麻醉前评估和准备 麻醉前评估 病史和病情的评估。 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重点，要了解重要脏器功能。 有无感冒、发热。 有上述表现者均应暂缓手术。 麻醉前准备 精神状态、身体状态的调整。3)4)93临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷麻醉前禁食、饮a) 6 月：禁固体和奶 4h，清液 2hb) 6 月3 岁：禁固体和奶 6h，清液 3hc) 3 岁：禁固体和奶 8h，清液 3h 麻醉前用药原则：减少镇静、加强干燥 镇痛药：10kg 或 1 岁以下不用 巴比妥类：体内维持长时间，1y) 导管口径(F)年龄(y)+18 导管内径(ID)4(y4) 插入深度(cm)12(y2) 注意事项 插管前面罩充分供氧。 放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤。 导管通过声门及环状软骨时应无阻力。 插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。 全麻装置：小儿全能麻醉机，无效腔小，专用回路(新鲜气流量分钟通气量的 2.5 倍) LMA 的应用: 优点：损伤小、生理干扰小 缺点：漏气、不能吸痰、反流误吸 禁用：饱胃、肠梗阻、体位不当、食道过短，重度肥大的扁桃体6. 部位麻醉 概念：在基础麻醉和强化麻醉下，选择局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。 优点：减少全麻药用量，增加患儿安全，减少麻醉费用和麻醉管理的难度。 缺点：用药品种增多、药物副作用多。 注意事项94临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷局麻药常混合应用，毒性相加。局麻药的最大允许剂量由年龄决定：新生儿一般不选择局麻方法；年龄愈小，效应越好，起效快、作用短。 局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖。 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人(按体重计算，按体表面积相同)。 腰麻 6 岁以上儿童下腹部手术应用 穿刺间隙：L45 或 L34 给药法：丁卡因，布比卡因 管理特点：循环变化小，平面高时恶心呕吐发生率高，穿刺限于 L3 以下，腰麻后副作用少。 硬膜外阻滞 特点：平面易扩散，用药量小，作用出现早，循环干扰小。 用药法：浓度减低 骶管阻滞 6 岁以下小儿均可阻滞，平面取决于用药量。 注意无菌操作和局麻药中毒发生。 臂丛神经阻滞：注药容积要注意，按 kg 比成人多。7. 麻醉期间的监测 任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察! 内容：T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2，听诊心音、呼吸音，皮肤色泽与尿量的观察，低、高血糖 重大手术需要有创监测 特殊监测：失血量、食道超声等8. 围术期液体管理 原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多(胞内水分少，胞外水份多)；细胞外液在术中易丢失。 术中输液的组成：四部分 正常需要量 禁食所欠缺量：手术后分 1/2、1/4、1/4，3h 补完 麻醉所致的丢失量 手术丢失量和液体转移量：大、中、小手术按 6、4、2ml/(kgh)计算 输液性质 晶体液为主，少量补充葡萄糖。 术中根据血压、尿量、CVP 等指标来调整。 术前缺失量及术中丧失量：平衡液补充。 每小时维持需要量：5%GS0.45%NS 失血量的补充 血容量的估计(EBV，ml/kg)：早产儿 100-120，足月儿 90，3-12 月 80，1 岁 70 输注平衡液量与失血量之比为 31，输注胶体液量与失血比为 11 最大允许出血量(MABL)：MABLEBV(Hct-30)/Hct，小儿不耐受失血，尤其是小婴儿 失血量1/3MABL：需补充胶体液 失血量1MABL：需要输血9. 术后管理 呼吸道的管理：喉梗阻、喉痉挛、舌后坠 苏醒延迟的处理：对症处理，恢复室观察95临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 体温的维护：加强体温监测，注意保温 疼痛的处理：护士控制镇痛 NCA 循环的维护：控制输液10. 喉梗阻 临床表现：多发生在拔管后 2h 内，或拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显的三凹症，血氧饱和度下降。 麻醉引起的原因 上呼吸道感染期间实施气管内麻醉 选用的气管导管过粗 特殊的手术体位 手术操作 过敏 处理 镇静，吸氧 静脉注射地塞米松 25mg 局部喷雾：麻黄碱 30mg+地塞米松 5mg+NS 至 20ml11. 喉痉挛 原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激(机械性或分泌物)所致。 处理：吸氧或加深麻醉。严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。【思考题】小儿呼吸道同成人相比有什么不同？如何选择气管导管？如何判断气管插的深度？病案：25kg 患儿术前禁食小时，拟在氯胺酮全麻下行下腹部包块切除术(中型手术，4ml/kg/h)，手术时间h，术中失血约 50ml。计算术中输液量。第二十九章 老年病人手术的麻醉【目的与要求】掌握老年病人麻醉前准备与评估，麻醉前用药。熟悉老年病人麻醉处理与选择，常见并发症。了解老年生理与药理特点。1. 老年生理特点 循环系统 心肌收缩力下降，每搏输出量降低，冠脉血流储备减少，心室顺应性减低。 窦房结自律性降低，房性心律失常增多，心率变异异性降低，压力反射敏感性降低，调节功能障碍。 血管硬化，收缩压增高。 呼吸系统 肺-胸顺应性显，肺活量，气体交换受限。 残气量和功能残气量，残气量排出时间和通气阻力，呼吸储备功能，最大通气量 对缺氧及高 CO2 的刺激不敏感。 各种因素可使通气需要量，诱发呼吸功能不全。 神经系统 脑萎缩常见，导致识别能力下降。 自主神经兴奋性下降, 对循环系统调节能力降低。 保护性反射迟钝，使应激适应能力下降，对麻药敏感性升高。 周围神经纤维退化与萎缩，不易维持循环稳定。96临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷身体成分、解剖改变 肌肉及含水量减少，脂肪组织增多。 骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难。 牙齿脱落导致气管插管困难等。 消化系统、肝脏 胃排空延长，肠蠕动减弱。 肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降；胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长。 肾脏 水、电解质平衡难以维持。 可使经肾排泄的药物半衰期延长，注意调整剂量，勿使用肾毒性药物。 内分泌系统 易并存糖尿病。 肾素浓度或活性降低，致醛固酮降低，引起高钾血症。 甲旁素分泌增加，骨质疏松发病率增加。 基础代谢、体温调节 甲状腺功能低下和交感神经系统活性下降，基础代谢率降低。 体温调节能力下降，术中需注意保温。 凝血、抗凝系统 血液流变学改变：血液粘滞性增加。 易发血栓因素：活动减少，肌张力降低，静脉受损及凝血因子活性增强等。 凝血功能亢进：血管内皮损伤，血小板结合容量显著增加，纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞性增加。 抗凝系统机制减弱。2. 老年药理特点老年人对麻醉药的反应性增强、作用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，尽量避免药物过量引起的意外 药代动力学特点 老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长。 老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加。 肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度。 肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长。 对兴奋性药物反应差，对抑制性药物敏感。 吸入麻醉药 功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长。 吸入麻醉药 MAC 随年龄增长显著降低：0 岁以后每 10 年减低 4% 老年人的恩氟烷、异氟烷 1MAC 值分别为 1.2 %和 0.8% 静脉麻醉药及阿片类药 敏感性增加，麻醉剂量均应减少 50% 药效显著增强，消除半衰期延长。 循环慢，引起药物起效慢。 局部麻醉药 细胞通透性改变、脱水等原因致局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散。 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散。97临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 肌肉松弛药 高龄对肌松药的影响取决于药代动力学。 阿曲库铵很少受高龄的影响。 琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解，所需剂量下降。 泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低 40% 维库溴铵经肾排出仅 20%，高龄可延长作用时间。 拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为长效格隆溴铵3. 老年病人的麻醉前准备与评估 老年人麻醉风险因素 老年人风险增大的原因，主要为年龄相关疾病，其次为增龄引起的功能减退。 围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。 老年颅内、胸内、腹腔内手术风险高于四肢手术，急诊手术风险高于择期手术。 老年人麻醉前病情评估和准备1) 心血管系统 冠心病：术中心肌缺血与心率过快、血压波动及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用 受体阻断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要时吸氧、硝酸甘油含服。术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用 高血压：评估平时血压及控制程度，了解靶器官受损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全性、降低并发症和死亡的最重要措施。术前舒张压达 110mmHg 应延期手术。抗高血压治疗应持续至麻醉前, 停止降压药有害无益。 心动过缓：若心率60 次/min，做阿托品试验了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏器的安装。对于心律失常病人进行动态心电图检查，明确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗。2) 呼吸系统 对下述情况给予肺功能和动脉血气测定：大量吸烟史；咳嗽及呼吸困难；70 岁；有肺部疾患；有术后并发症史；肥胖；胸或腹腔内手术；严重神经肌肉或胸壁疾患。 术前准备目的：改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。 准备重点：控制呼吸道感染；戒烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼。3) 中枢神经系统 麻醉前尽量使血压维持于平时水平，减少波动。 帕金森症状重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛，自主神经功能障碍导致呼吸道分泌物增多，体位性低血压等，术中、后易出现血压波动，术后呼吸抑制等。避免使用多巴胺对抗药，如丁酰苯类和丙嗪类。4) 糖尿病病人 术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变。 术前应积极控制血糖。 手术尽量安排于上午，空腹不超过 8h，口服降糖药术前晚停用。 术中改用胰岛素，并监测血糖水平。血糖14mmol/L，静注胰岛素 5-10U5) 抗凝治疗与围术期应对策略 保守政策：围术期停用华法令 35 天，术后尽快恢复治疗。 积极治疗：停用华法令期间，使用肝素替代治疗。 INR1.5 可行多数手术；INR23，口服 Vit K12mg 可在 24h 内纠正凝血状态。 阿司匹林应用，心脏手术，可停用 7 天，术后 48h 内恢复抗血小板治疗；非冠脉搭桥者，术后立即恢复抗血小板治疗。98临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷骨关节病变 关节慢性病变可致插管困难。 治疗药物消炎镇痛药和皮质激素可影响凝血功能及创口愈合，导致肾上腺皮质危象，应予注意。7) 全身状况 纠正贫血，保持血红蛋白 100g/L 以上。 术前纠正水电解质紊乱，低血钾等4. 老年病人的麻醉前用药 避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量。 咪唑安定 2mg，im，必要时度冷丁 30-50mg。 阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。 对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整，避免相互作用的不良反应，但对心血管药物，宜维持至术前。5. 老年病人的麻醉处理及选择对抑制药敏感，麻醉剂量较年轻人减少，应选用对生理干扰少，恢复迅速的麻醉方法。 局部麻醉 短小手术可选择，对机体干扰最小。 但作用较局限，麻醉效果较差，若镇痛不全，则可能因剧烈应激而致心脑血管意外发生。 椎管内麻醉 下肢、下腹部手术可采用，可减少深静脉血栓发生率。 血流动力学改变较全麻明显，麻醉平面宜控制于 T6 以下，阻滞不全者慎用辅助药，改全麻。 老年人起效快、扩散广、作用时间长，故用量酌减，注意补液、控制平面，适当应用血管活性药物。 全身麻醉 适用于心、胸、颅脑和上腹部大手术，能全面抑制手术刺激的强烈反应，便于呼吸管理，特别利于冠心病、高血压、呼吸功能差的肺病患者。 现代吸入麻醉药呼吸道刺激小，对手术刺激疼痛抑制完全，可解除支气管痉挛，体内分解少，苏醒快，适用于老年人麻醉 芬太尼类对老年人有益，多数静脉麻醉药在老年人清除率降低，作用时间延长，苏醒延迟，故宜选用短效药物丙泊酚等，对其它各种药物应适当调整。 肌松药的使用，术终监测通气功能。1) 全麻诱导和气道处理 诱导速度易缓慢，少量递增，严密观察，适可而止。 气道处理困难，极度松动牙齿、义齿需提前取出，颞颌关节活动障碍、颈椎僵硬者易致插管困难。 颈椎病患者，颈部不宜过度伸展，防止基底动脉受压致脑供血不足。 环状软骨加压应避免压迫颈动脉。 减轻插管时心血管反应，静注适量芬太尼类或艾洛预防。 老年人骨质疏松，安放体位注意避免损伤，皮肤注意加垫避免受压。2) 麻醉维持 麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓。 缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用小剂量多巴胺维持。 老年人 Hct 30%-32%，Hb100g/L，可不输血。心室功能不全者，应尽可能维持 Hb 正常范围。 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂。 老年患者对肌松药敏感性不变，但作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药。6)99临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷术毕苏醒期 发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高。 原因：药物敏感性增高、代谢降低、苏醒延迟、呼吸恢复欠佳。 入恢复室继续观察，并呼吸支持，对抗药物残余作用。 恢复欠佳者，可考虑拮抗，但一般主张老年患者自然清醒。 全麻-硬膜外阻滞联合麻醉优点：可实现两者优势互补，减轻心脏负荷，改善冠脉循环，减少全麻药用量，减轻全麻药物对机体的不良影响，术后可保留硬外导管进行术后镇痛。6. 老年病人麻醉处理原则 作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态。 积极术前准备，最大限度改善生理状况。 保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉。 选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延长。 诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量。 苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症。7. 术后常见并发症 呼吸系统功能障碍 特点：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对 CO2 反应减弱，对芬太尼、镇静药敏感性增加，术后易致呼吸衰竭(双相性呼吸抑制)。 通气不足尽早气管插管、辅助通气，维持氧饱和度94%；加强镇痛，有利呼吸。 预防肺部感染：充分排痰吸痰，积极抗感染等。 循环系统功能障碍 高血压：静滴硝酸甘油或拉贝洛尔等，术后尽早恢复麻醉前降压药。 低血压：积极补液，对 CO所致对因处理，如抗心衰等。为防心肌缺血，可使用多巴胺 2-5g/kg 心律失常：窦速、窦缓、室上速、室速、房颤 心功能不全：避免血压波动、限制液体输入，抗心衰治疗，必要时气管插管，PEEP 中枢神经系统功能障碍 一过性兴奋、谵妄等多为药物残余作用或麻醉过程中缺氧所致。 代谢异常：水中毒、低钠、低糖、低氧等可致定向力障碍及中枢症状。 术后谵妄(POD)、术后认知功能障碍(POCD)是最常见的术后并发症。a. POD：由意识状态不稳定所造成的紊乱，注意力不集中，认知和感知功能发生改变但与痴呆无关，由全身疾病状态所致。与各种术后不良结果相关，如严重并发症、住院时间延长等。b. POCD：中枢神经系统并发症，表现精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。术后人格、社交、认知能力和技巧发生变化。患者神志清楚，定向力正常。麻醉药为主要原因。早期 POCD 与呼吸和感染并发症的风险增加相关。c. 预防与治疗：氧供，慎用药物，维持内环境稳定。 疼痛 良好镇痛有利于防止其他并发症，加速康复。常用 PCEA、PCIA 注意老年人用药量减少，同时监测呼吸功能。【思考题】老年病人心血管系统评估与处理？老年病人的麻醉处理原则是什么？老年病人麻醉管理及注意事项有哪些？老年病人麻醉后常见并发症有哪些？3)100临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第三十八章 麻醉后监测治疗1. 麻醉后监测治疗室(PACU)：又称为麻醉恢复室，是对麻醉后病人进行严密观察和监测，直至病人的生命指征恢复稳定的单位。2. 麻醉后监测治疗室收治的标准 全麻术后苏醒或苏醒不全病人。 术毕病人清醒，但呼吸循环不稳定者。 椎管内麻醉平面过高，对呼吸循环产生影响者。 较深静脉麻醉病人，或阻滞麻醉发生并发症者。3. 麻醉恢复期 概念：又称苏醒期，终止麻醉药的给予到麻醉作用完全消失这段时间。 时相：麻醉深度的减浅，感觉和运动功能逐渐恢复；出现自主呼吸；呼吸道反射恢复；清醒。 影响恢复程度因素：麻醉药和肌松药血药浓度(分压)下降程度。 MAC 清醒值：肺泡内浓度下降到 0.4 或 0.5MAC 时，病人对外界语言刺激有反应。4. 呼吸系统监测与治疗 通气不足 表现：RR or ，VT，SpO295%，PaCO245mmHg，吸气负压20mmHg 原因：麻醉药残余，疼痛，呼吸道阻塞等 治疗：呼吸支持 呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：舌后坠、上呼吸道分泌物积聚、咽喉梗阻、喉头水肿。 下呼吸道梗阻：分泌物，呕吐物等 气管痉挛。 低氧血症：PaO260mmHg 机制：通气和换气功能不全，V/Q 比值失调。 原因：反射性气道关闭，肺泡表面物质缺乏或失活，肺储备减少。 处理：氧疗是一种有效措施(十四章)。5. 循环系统的监测和处理 低血压：低血流量和低心排血量，加强血压监测，CVP 指导下下及时补充血容量，适当应用血管活性药物及正性肌力药。 高血压：麻醉药的消失，疼痛，输液过度等，去除原因，对症处理。 心律失常：多见快速心律失常，心动过缓，室性心律失常。6. 维持正常体温 原因：麻醉过程中体温调节中枢受到抑制、手术室室温过低，手术时间过长、切口大面积暴露、补充大量液体，或做前列腺、膀胱电切，经皮肾镜等手术应用大量冲洗液，导致体温过低，患者发生寒战。 应注意保暖，必要时使用加温毯，并根据病情给予地塞米松 510mg 静滴。7. 疼痛治疗 全麻苏醒后随着镇痛药物的作用逐渐消失，患者常感到切口疼痛。 术后疼痛是一种恶性刺激，可使机体应急性增高、代谢增加、氧耗量增加，对患者术后恢复不利，可出现情绪改变、心率、脉博增快、血压上升及出汗，这时应向患者解释，减轻焦虑，并协助麻醉医师采用静脉应用镇痛药或者进行镇痛泵处理。8. 神志观察 观察各项反射程度，对语言的反应、病人回答问题准确程度、定向能力等反映神志清醒状态的体征。 术后躁动，多见于患者处于半清醒或无意识状态；多见于药物残余或其副作用。9. 术后恶心呕吐 原因101临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 小儿及女性呕吐发生率较高。 麻醉药物直接作用于呕吐中枢。 麻醉药物的畜积作用。 手术时间越长，越容易发生恶心、呕吐。 处理 备齐各种抢救物品及吸引器，严密观察和仔细评估，做好有效的心理疏导工作。 对于未清醒的患者：注意保持头偏向一侧，发生恶心呕吐要快速清除呕吐物，彻底清洁口腔，如发生误吸，立即行气管内吸引，以免发生窒息或吸入性肺炎。生命体症平稳后，抬高床头 15-30 对于已清醒的患者：如出现恶心不适，可嘱患者张口深呼吸，减轻紧张恐惧心理。除做好心理护理外，到目前为止，术后恶心呕吐的主要治疗措施是应用止吐药物。10. 术后躁动 原因：伤口疼痛，气管导管刺激，麻醉药的作用，导尿管刺激。 处理：去除病因，对症治疗，约束带约束病人，肢体处于功能位，掌握拔管指征。11. 气管拔管指征 意识清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢复，可以合作。 呼吸方式正常，能自主呼吸。 能睁眼、皱眉，肌力完全恢复。 无严重酸碱水电解质失衡，无缺氧。 循环功能稳定。 确定拔管后，不会因手术部位而发生上呼吸道阻塞的可能。12. 麻醉恢复室转出标准 中枢神经系统：神志清楚，有指定性动作；定向能力恢复、能辨认时间和地点。肌张力恢复，平卧抬头能持续 5 s 以上。 呼吸系统：能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，RR 12-22 次/min；SpaO2在正常范围或达术前水平，面罩吸氧 SpO295%，呼吸空气状态下下降不低于 3-5% 循环系统：心率、血压改变不超过术前值20%。并且稳定 30min；心律正常，ECG 无特殊改变。 椎管内麻醉后，感觉及运动神经阻滞已有恢复，循环功能稳定，不需用升压药。 术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察 30min 无异常反应。 无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动性出血等。13. 麻醉恢复室常见并发症 全麻后清醒延迟1) 常见原因 全麻药的残余作用，包括吸入全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。 病理生理改变引起全麻药排泄时间延长，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。 术中并发症引起的意识障碍，如电解质紊乱、血糖异常、脑血管意外等。2) 处理 维持循环稳定、通气功能正常和供氧。 通过适当通气和高流量(5L/min)吸氧，将吸入麻醉药迅速排出。 针对病因治疗。 上呼吸道梗阻1) 临床表现 部分呼吸道梗阻：呼吸困难并有鼾声。 完全呼吸道梗阻：鼻翼扇动，有三凹征，无气体交换。2) 常见原因及处理102临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷舌后坠：托起下颌，放置口咽通气道。喉痉挛：常因在缺氧时刺激喉头所致，纠正缺氧常可解除。喉头水肿：可因气管内插管、手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。 声带麻痹：甲状腺手术损伤或压迫、气管周围的手术及操作都有引起声带麻痹的危险。一侧麻醉仍可维持呼吸道通畅；双侧麻痹可致呼吸道梗阻。 局部压迫：主要是颈部手术后血肿形成压迫气管。面罩加压给氧后行气管内插管。 通气不足1) 临床表现 高碳酸血症和低氧血症。 潮气量不足，或呼吸频率慢。 血气分析：PaCO245mmHg，同时 pH7.302) 常见原因及处理 中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复，必要时以拮抗药逆转。 肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。 术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素导致，应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，适当抬高床头，减少对肺部的压迫。 气胸：为手术及一些有创操作的合并症，应立即行胸腔闭式引流。 支气管痉挛：哮喘或近期呼吸道感染者容易发生。可以应用氨茶碱，皮质激素或肾上腺素。 低氧血症1) 临床表现 吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg 呼吸急促，紫绀，躁动不安。 心动过速，心律紊乱，血压升高。2) 常见原因及处理 上呼吸道梗阻，通气不足或气胸，痰液较多时给予吸痰。 弥散性缺氧：多见吸入麻醉，停止吸入后应吸纯氧 5-10min 肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽。 肺误吸入：其严重程度取决于吸入物的 pH 值及容量，pH 低于 2.5，容量大于 0.4ml/kg 者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。 肺梗塞：可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞。主要是支持治疗，包括吸氧和机械通气治疗。 肺水肿：可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。强心、利尿、扩血管、吸氧、机械通气。 术后低血压1) 临床表现 收缩压比术前降低 30%以上。 术后出现少尿或代谢性酸中毒。 出现器官灌注不足体征，如心肌缺血、中枢神经功能障碍等。2) 常见原因和处理 低血容量：表现为口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。应快速输液或输血，补充血容量。 静脉回流障碍：可发生于机械通气、张力性气胸、心包填塞等。 血管张力降低：可发生于椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。治疗包括补充血容量，恢复血管张力(血管收缩药)及病因治疗。103临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷 术后高血压1) 临床表现 收缩压比术前升高 30%以上。 有高血压病史者，收缩压180mmHg 或(和)舒张压110mmHg2) 常见原因 疼痛、躁动不安。 低氧血症和(或)高碳酸血症。 颅内压升高或膀胱尿潴留。 高血压病患者术前停用降压药。3) 处理 针对病因治疗，如镇痛、纠正低氧血症和高碳酸血症、降颅压等。 一般血压中度升高可不处理；对合并冠心病、主动脉或脑血管瘤及颅内手术者，应药物控制血压。 应用短效降压药控制血压。常用药物有：乌拉地尔，硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明。 心律失常1) 室上性心律失常 窦速：常继发于疼痛、躁动不安、低血容量。如不合并低血压或心肌缺血，只需针对病因处理。 窦缓：可因麻醉性镇痛药、 受体阻滞药或迷走神经兴奋引起，一般对阿托品治疗有效。因严重高血压、颅内压升高或严重低氧血症引起的心动过缓，应针对病因处理。 快速室上性心律失常：包括阵发性心动过速、房颤及扑动，不及时治疗可致心肌缺血。治疗：受体阻滞药(美托洛尔，艾司洛尔静注)，维拉帕米，地高辛，合并严重低血压应行同步电复律。 室性心律失常：如室性早搏为多源性、频发，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。利多卡因静注。 少尿 每小时尿量少于 0.5ml/kg 常见原因：低血容量，低血压，低心输出量。肾后性原因有导尿管梗阻，膀胱破裂或肾静脉受压。 处理：不应盲目应用利尿药，以免加重低血容量和影响诊断。术后少尿在适当补充容量及血压恢复后，即可得到纠正。必要时可静注速尿 5-20mg第三十一章 严重创伤病人的麻醉1. 严重创伤病人病情严重程度的评估 ASA 病情评估分级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型：Glasgow 昏迷计分法(GCS)，伤情分型 创伤评分(TS) CRAMS 评分 严重创伤病人失血量评估2. 严重创伤病人的特点 病情紧急 病情严重：强调早期呼吸、循环复苏，现场急救 病情复杂 疼痛剧烈：重视伤后、术后良好镇痛 饱胃：防止呕吐误吸3. 严重创伤病人的麻醉特点 对麻醉药耐受性差 难以配合麻醉 难以避免呕吐误吸 麻醉药作用时间明显延长104临床麻醉学 笔记麻醉学院 2009 级 3 班 王芷常伴有不同程度的脱水、酸中毒常需支持循环功能4. 麻醉前急救与治疗 确保气道通畅、供氧 确保静脉通路通畅，迅速补足血容量 纠正代谢性酸中毒 解除病人疼痛 监测：呼吸、循环、体温、凝血等5. 麻醉处理原则 术前用药 严重创伤病人，术前适当给予止痛、镇静药，以不降低血压、不抑制呼吸为前提。 已昏迷或病危病人只应用抗胆碱药。 处于休克的病人，最好小量、分次静脉给药。 麻醉药与麻醉方法选择 部位麻醉：对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤、创伤性休克病人。 椎管内麻醉：对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。 全身麻醉：严重创伤都应选择全身麻醉，必须避免深麻醉。a) 吸入全麻：绝大多数吸入全麻药均抑制循环功能；氟烷与氧化亚氮合用是休克病人常选方法。b) 静脉全麻：多作为诱导药；氯胺酮具有循环兴奋作用，用于休克病人麻醉较为满意；芬太尼对循环功能影响小，可用于创伤性休克病人的麻醉维持。c) 麻醉诱导：首先应控制呼吸道，防止反流误吸。可用粗胃管吸引，使用 H2 受体拮抗剂，行表面麻醉下清醒气管插管。d) 麻醉维持：仅需小量麻醉药即可维持，如辅以肌松药则用量更小。 肌松药的应用 琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱导气管内插管的常用药物；大范围软组织损伤、大块肌肉坏死变性、严重创伤合并肾功能不全者，应警惕高钾血症；已有高钾血症者避免使用。 琥珀胆碱还可升
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