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麻醉
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麻醉中级四门重点总结,麻醉,中级,重点,总结
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徐州医学院危重病医学知识点第3版麻醉学院 2009 级 3 班王芷危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第一章 绪论1. ICU：intensive care unit 加强医疗病房2. 近代麻醉学发展麻醉临床麻醉学麻醉学/麻醉与危重医学第二章 创伤后机体反应1. 创伤后机体反应/创伤后应激反应机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统为主、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。2. 神经内分泌反应（1）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统交感神经兴奋去甲肾上腺素、肾上腺素儿茶酚胺生理效应：HR、心缩力、CO、BP血液再分布，保证重要器官血液供应呼吸，潮气量，氧供糖原、脂肪分解，组织供能ACTH、GC、TH、胰高血糖素，胰岛素（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统CRHACTHGC：蛋白质、脂肪分解，糖异生，血糖改善心血管系统功能毛细血管通透性，有利于维持血容量稳定溶酶体膜，减轻组织损伤化学介质合成，减轻炎症反应、组织损伤肾小球入球血管阻力，GFR（3）其他激素生长激素 GH抗利尿激素 ADH-内啡肽甲状腺素 TH胰高血糖素、胰岛素激活 RAAS3. 免疫系统反应与炎症（1）非特异性防御反应激活补体系统激活磷脂酶 A2激活单核-吞噬细胞（2）机体对炎症反应的调控代偿性抗炎反应综合征 CARS：适量抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高。炎症反应占优势：SIRSMODS抗炎反应占优势：CARS（3）特异性防御反应（4）创伤对免疫功能的抑制4. 急性期反应急性期反应 APR：创伤、感染、大手术等诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高、分解代谢增强、负氮平衡等。急性期蛋白 APP：APR 时血浆中某些浓度迅速变化的蛋白质。主要有 C 反应蛋白、铜蓝蛋白、补体 C3、血清淀粉样蛋白 A、-抗胰蛋白酶、纤维蛋白原等。5. 凝血系统的改变凝血因子外源性凝血系统凝血因子内源性凝血系统纤溶系统同时被激活6. 中枢神经系统的改变创伤后应激障碍 PTSD：指经历重大创伤后个体出现反复体验当时情景、回避行为、情感麻木、高度警觉的状态。除精神障碍外，常伴有躯体症状。7. 代谢的改变（1）高代谢：能量物质分解、合成。高代谢程度创伤严重程度。主要表现：高氧耗氧耗与氧输送依赖通气量BMR，且不能通过减少活动而（2）糖代谢：糖原分解、糖异生，组织利用糖（3）脂肪代谢：脂肪动员、分解（4）蛋白质代谢：合成率，分解率，负氮平衡（5）体液：血管收缩，“自身输液”第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治1. 体液分布细胞内液 ICF总体液量 TBW组织间液 IFV细胞外液 ECF血浆溶液 PV2. 常用输液剂（1）晶体液维持性液体输注：主要供应机体隐性失水。补充溶液：0.45%NaCl、5%葡萄糖溶液（D5W，作用：补充纯水分丢失、限盐患者的输液维持、提供一定能量）补充性液体输注：补充机体丢失或转移至第三间隙液的液体。麻醉期间最常用等渗性溶液，乳酸钠林格液为最常使用的晶体液。治疗性液体输注：主要用于各种治疗与急救。1危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷（2）胶体液适用于：患者血容量严重不足麻醉期间的扩容严重低蛋白血症或大量蛋白丢失3. 麻醉对水、电解质平衡的影响麻醉对水电平衡影响手术创伤，不至于导致水电平衡失常，但可能对血流动力学产生显著影响。4. 手术创伤对水、电解质平衡的影响ECF是创伤后患者体重的主要原因。手术创伤可使大量功能性 ECF 进入急性分隔性水肿间隙，即第三间隙。TURP 综合征：经尿道前列腺切除术 TURP 时，冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症。表现为低血压、心动过缓、CVP 升高、癫痫样发作。5. 麻醉手术期间患者的体液改变麻醉与术前禁食或非正常体液丢失后的液体缺失量正常生理需要量麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足手术或手术后失血围术期体液在体内再分布（1）麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的体液改变禁食缺失量：按生理需要量 4-2-1 法则估计。根据禁食及手术时间计算。补充液体为平衡液或灯等渗晶体液。非正常体液丢失：属术前液体丢失，在麻醉前或麻醉初期补充。使用近似丢失液体成分的液体。生理需要量的 4-2-1 法则体重 kg需要量 ml/(kgh)液体量 ml/h104401020220201体重20（2）正常生理需要量：按 4-2-1 法则（3）麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足：建议胶体液补充，约 57ml/kg。（4）手术或手术后失血：估计出血量，是否需输血（5）围术期体液在体内再分布：按 8-4-2 法则手术创伤的 8-4-2 法则组织创伤程度需要量 ml/(kgh)小手术2中手术（胆囊切除术）4大手术（肠道切除术）826. 围术期液体治疗（1）麻醉与手术期间的液体治疗麻醉与术前丢失量及术间生理需要量a 从禁食时间开始到手术结束。b 晶体液补充为宜：乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、D5W、NS。c 第 1h 补充总量 50%，随后 2h 各补充 25%。麻醉所致血管扩张的液体补充量a 全身麻醉或椎管内麻醉：57ml/kgb 胶体液补充为宜术中体液再分布量的补充a 需要量视手术大小，按 8-4-2 法则b 选择晶体液麻醉手术期间失血的补充a 红细胞的丢失及处理b 凝血因子、血小板的丢失及处理c 血容量的减少及处理不同年龄的平均血容量年龄血容量 ml/kg早产儿95足月儿85小儿80成年男性75成年女性65举例：70kg，女性，术前无贫血（Hct 37%），术前禁食 8h，麻醉手术时间 4h，中等创伤手术。采用腰硬联合麻醉，术中失血 500ml，术野凝血无异常。该患者麻醉手术期间的补液量方案为？麻醉与术前丢失量及术间生理需要量（410210150） （84）1320ml，使用晶体液补充。麻醉所致血管扩张的液体补充量（57）70350490ml，使用胶体液补充。术中体液再分布量的补充47041120ml，使用晶体液补充。麻醉手术期间失血的补充患者血容量：70654550ml术前红细胞：455037%1684mlHct 安全低限 30%：455030%1365ml，允许丢失红细胞 319ml允许失血：319/37%862ml500ml无需输血补充胶体液 500ml综上：总输液量为 32903430ml，晶体液 2440ml，胶体液 850990ml；返回病区后需按人工合成胶体的药理特性继续补充，尤其术后前 3 天。危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷（2）术后所需要的液体量生理需要量：麻醉后不能进食患者，按 4-2-1法则补充术后额外丢失量：发热时体温每增加 1，需水量增加 2ml/kg；室温29，每日需水量增加500ml。7. 液体治疗的实施（1）有效循环血容量基本充足若不能进食，需补充基础需要量及额外丢失量，结合电解质情况选择适当晶体液、补充适当电解质。（2）有效循环血容量不足体液总量无明显不足、有效循环血容量不足属体液分布异常a 补充血容量，以胶体液为主b 晶体液用于补充基础需要量及额外丢失量c 出血量1/3 血容量或 Hct20%时应输血体液总量不足、有效循环血容量亦不足a 首先纠正有效循环血容量不足，先决定是否输血，再决定是否输液b 补充欠缺的 ICF、ECFc 胶体液晶体液按 12 补给（3）特殊情况下的特殊输液策略围术期目标导向液体疗法 GDFT早期目标导向疗法 EGDT，维持脓毒性休克患者的主要目标：CVP：812cm H2OMAP：6590mmHgScvO270%晶体液输入速率 500ml/30min， CVP 达标至MAP65 或90，使用血管活性药物维持ScvO270%，输入红细胞使 Hct30%若 ScvO2 仍70%，使用多巴酚丁胺小容量复苏高张晶体-高渗胶体混合液 HHS，小剂量 HHS（34ml/kg）即能迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织水肿、降低颅内压、改善组织及器官氧供。限制性液体治疗最小量化液体治疗：避免液体过量，减少围术期并发症，改善患者后果。特别是腹部大手术患者。输液速度取决于：a 体液缺失程度b 输入液体种类c 患者具体病情d 监测结果8. 低钠血症：Na+135mmol/L（1）分类低渗性（最常见）a ECF 减少性b ECF 正常性c ECF 增多性等渗性高渗性（2）病因、病理生理ECF 减少性低钠血症/缺钠性/低渗性脱水a 失钠失水。原因有胃肠道丢失、多汗、烧伤、耗钠性肾病等。b 常因低血容量而易发生休克。脑耗盐综合征 CSWS：颅内病变进程中，因下丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。大多呈一过性，多在 34 周后恢复。治疗关键是补充水钠。ECF 正常性低钠血症原因有皮质醇水平低下、激素治疗突然中断、甲低、ADH 分泌过多等。ECF 增多性低钠血症/稀释性原因有 HF、肝硬化、NS、TURP 综合征等。（3）治疗ECF 减少性低钠血症补充等渗盐溶液：a 所需钠量：Na+mmol=(140 Na+)mmol/L 体 重 kg0.6/0.5（/）【1g NaCl 含有 17mmol Na】b 首个 8h 补充 50%，若症状仍存在则在 13d内补充完剩下的 50%。ECF 正常性低钠血症限水、保钠排水，可用含钠等渗液。ECF 增多性低钠血症停止钠、水摄入，应用袢利尿剂，补钾。严重低钠血症（110115mmol/L）尽快将血 Na+浓度提高到 120125mmol/L，24hNa+浓度上升应10mmol/L。9. 高钠血症：Na+145mmol/L（1）分类ECF 减少性/高渗性脱水：低渗液丢失ECF 正常性：纯水丢失ECF 增多性（2）病理生理口渴是早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。主要症状是 CNS 症状，早期表现为嗜睡。3危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷（3）治疗ECF 减少性高钠血症a 首先补充血容量，开始输入等张 NS。b 循环纠正后，给予低张盐水。c 补液量按血 Na+估算：需水量 L=体重 kg0.6/0.5(1140/Na+)d 中、重度患者在开始 48h 内补充 1/31/2，剩余在 2448h 内继续补充。ECF 正常性高钠血症补充低渗液和水分，可用 0.45% NaCl 或 D5W。ECF 增多性高钠血症排钠水，可用呋塞米，但应及时补水或低渗液。10. 低钾血症：K+3.5mmol/L轻度：3.03.4 mmol/L中度：2.52.9 mmol/L重度：2.5 mmol/L（1）病因K+摄入不足、丢失过多：缺钾综合征K+分布异常：严重碱中毒、低钾性周期麻痹（2）表现肌无力、腹胀、肠麻痹、反射迟钝或消失ECG： 波增高， 段下移，uSTQ-T 间期延长，T 波低平、双相或倒臵。心率失常，严重可出现室颤、停搏。（3）治疗补钾不应以血钾为计算依据。补充应缓慢、持续进行。经常测定血、尿钾调整补钾方案。11. 高钾血症：K+5.5mmol/L（1）病因钾再分布：挤压综合征、烧伤总钾过多：摄入多、排出少（2）表现：主要是心脏和神经肌肉系统ECG：P 波低平或消失，QRS 波增宽，Q-T间期延长，T 波高尖。乏力、反应迟钝、下肢腱反射减弱或消失。恶性、呕吐、腹痛。（3）治疗去除病因为主，停止钾的摄入。拮抗钾的生理作用：10%葡萄糖酸钙、CaCl2 促 进 钾 向 胞 内 转 移 ： 25%50% 葡 萄 糖 50100ml 胰岛素 10U使用排钾利尿药第四章 围术期酸碱失衡的诊治1. 酸碱的概念酸：能释放 H+的物质a 呼吸酸/挥发酸：H2CO3b 代谢酸/固定酸：乳酸等碱：能结合 H+的物质2. Henderson-Hasselbalch 方程式（1）H-H 公式：pH=pK+logH2CO3/PCO2pK：溶质 50%解离时的 pH； CO2 溶解系数，：0.03；HCO3-=24mmol/L；PaCO2=40mmol/L正常 pH=6.1+log(20/1)=7.4（2）肺-肾相关公式/代谢分量-呼吸分量相关公式代谢分量HCO3-：反映代谢性酸碱平衡及其失常的情况，调节主要通过肾脏呼吸分量 PCO2：反映呼吸性酸碱平衡及其失常的情况，调节主要通过肺（3）三量相关公式pH、HCO3- 、PCO2 三量相关，测出其中两个值，即可推算出第三个值。临床实际直接测量 pH 与 PCO23. 酸碱平衡的调节人体酸碱平衡调节：缓冲，代偿，纠正；离子转移本质是一种稀释作用，不属于调节范畴。（1）缓冲特点：作用发生快，调节作用以脏器功能正常为基础。人体有 2 类 5 对缓冲对：开放性缓冲对：碳酸-碳酸氢钠（最重要）非开放性缓冲对a 磷酸二氢钠-磷酸氢二钠（代谢性）b 血浆蛋白酸-血浆蛋白根（呼吸性）c 还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根（呼吸性）d 氧合血红蛋白酸-氧合血红蛋白根（呼吸性）（2）代偿方式：肾代偿肺/代谢分量代偿呼吸分量：排出 H+、回收 HCO3-或保留 H+、排出 HCO3-肺代偿肾/呼吸分量代偿代谢分量：增加或减少 CO2 排出特点：“肺快肾慢”a 肺代偿始于代谢分量变化后 3060min，数小时达高峰b 肾代偿始于呼吸分量变化后 824h， 57d在时达到最大代偿4危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷作用有限单纯呼吸性酸中毒患者，PaCO260mmol/L 时，-HCO3 40mmol/L 或 BE15mmol/L 是肾代偿的极限。代偿是机体的一种生理反应，不会过度代偿为继发性改变，使 pH 向正常方向移动，而不会移向相反方向。以重要脏器功能为基础，有规律、可预测（3）纠正包括肺调节 PCO2 和肾脏调节HCO3-。4. 酸碱失衡 ABD 的诊断（1）概念酸血症：pH7.35碱血症：pH7.45酸中毒：引起酸在体内潴留、可导致酸血症的病理生理过程。碱中毒：（2）诊断标准酸血症 pH7.35，碱血症 pH7.35代酸：BE3mmol/L，AG15mmol/L代碱：BE3mmol/L呼酸：PaCO245mmHg呼碱：PaCO235mmHg（3）分析方法【书本 P36】Step1：根据 pH 判断酸、碱血症pH7.35酸血症pH7.45碱血症Step2：粗略估计 ABD 类型BE、PaCO2 反向变化相加性二重性 ABDBE、PaCO2 同向变化单纯性、对消性、三重性 ABDStep3：确定是否为单纯性 ABDpH 倾向性：pH 变化常与原发分量变化性质一致，偏酸或偏碱代偿速率、幅度、极限：原发失衡代偿极限代酸PaCO2=SBE代碱PaCO2=0.6SBE急性呼酸30mmol/L急性呼碱18mmol/L慢性呼酸SBE=0.4PaCO2慢性呼碱SBE=0.4PaCO2pH、PaCO2 改变方向相反：原发性呼吸障碍pH、PaCO2 改变方向相同：原发性代谢障碍0.6 法则、4567 法则5Step4：若为呼吸性 ABD，判断急性或慢性急性：10mmHgPaCO2=0.08pH慢性：10mmHgPaCO2=0.03pHStep5：若为代酸，确定有无 AGAG=Na+（Cl-HCO3-）=122Step6：若 AG，确定有无三重 ABD5. ABD 的治疗（1）代谢性酸中毒紧急措施血气分析结果前，保证充分的通气、循环功能。避免对生命的威胁终止 H+产生最有效措施：增加氧供。酸负荷的治疗a 轻度代酸，给予适量平衡液。b 病情较重，需使用碱性药物：NaHCO3用药指征：pH7.2，HCO3-10mmol/L补充量 mmol=BE体重 kg/4【5% NaHCO3 1ml=0.6mmol，每 1g NaHCO3 中含HCO3-约 12mmol】先补充计算量 1/32/3用药 1h 后行酸碱测定根据测定结果酌情补充（2）代谢性碱中毒低 ECF 和低有效循环容量a ECF者需补充 Na+、Cl-，并补充足够 K+b ECF 不减少者必须补充 K+，NaCl 不是关键高或正常 ECFa 有效循环血量，KCl 治疗，不应再补 Na+b 严重时 P50可致细胞缺氧，应加补 NH4Cl（3）呼吸性酸中毒改善通气占主要地位，液体治疗为辅助手段。常用 IPPV，换气功能衰竭时可用 PEEP。CO2 排出综合征：麻醉期间以急性呼吸性酸中毒多见。若 PaCO2 较高，且持续高达一定时间，当PaCO2 快速下降时发生。表现：血压下降、心动过缓、心律失常，甚至心博骤停。处理：a 人工通气的量要适当控制，逐步增加；b 注意补充血容量；c 必要时应用 DA、间羟胺等升压药，或 Iso等-肾上腺素兴奋药。（4）呼吸性碱中毒单纯性呼碱以病因治疗为主。病情延续应补 K+，严重者可补充 HCl 或其他氯化物。危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第五章 血液气体监测1. 动脉血氧分压 PaO2N=80180mmHg，随年龄增加而进行性，但一般70mmHg。反映机体的氧合状态。与组织供氧有直接关系，即氧向组织释放不直接取决于血氧饱和度，而取决于 PaO2 的高低。PaO220mmHg 时，组织失去从血液中摄取氧的能力。2. 经皮氧分压 PtcO2无创性经皮氧分压监测，成人 PtcO2 一般比PaO2 低 10mmHg，婴儿 PtcO2 与 PaO2 更接近。也可用作循环功能和组织灌流量的监测：当局部血流，如局部血管收缩、心排出量、低血容量时，PtcO2 将失去与动脉血气的相关性，而主要反映流量的变化。3. 血氧饱和度 SO2SO2=Hb 氧含量/Hb 氧容量100%SO2 与 Hb 多少无关，与和氧的亲和力有关。SO2 与 PO2 直接相关，也受 T、PCO2、H+、Hb 功能状态等因素的影响。动脉血氧饱和度 SaO2a 可采集动脉血由血气分析仪测定而得。b 也可由脉搏血氧饱和仪测得，称脉搏血氧饱和度 SpO2。c 临床常用 SpO2 间接反映 SaO2 的变化。N=92%99%，90%为低氧危险极限。4. 二氧化碳分压 PCO2PaCO2 是反映肺通气功能与酸碱平衡的重要指标，反映气体交换总体功能。N=3545mmHgPaCO245mmHg，见于：a CO2 生成：高热、寒颤、输入 NaHCO3b 中枢性或外周性呼吸抑制肺泡通气不足：术后全麻药残余作用、椎管内麻醉平面过高c 手术需行 CO2 气腹呼吸障碍、CO2 入血d 机械通气时通气量设臵过低、死腔量过大、钠石灰失效、呼出活瓣失灵CO2 重复吸入PaCO235mmHg，见于：a 过度通气b 低体温c 机体代谢率5. 气体交换效率指标肺泡气-动脉血氧分压差 A-aDO2氧合指数 PaO2/FiO2a FiO2 变化时， 2/FiO2 反映氧气交换情况，PaON=430560mmHgb300mmHg 提示肺的氧弥散功能受损，患者存在 ALIc200mmHg 提示发生 ARDS呼吸指数 A-aDO2/PaO2分流率 Qs/Qt死腔率 VD/VT6. 反映气体血液运输和组织呼吸的指标氧含量 CO2氧供 DO2氧耗 VO2氧摄取率 O2ERP50：Hb 饱和度 50%时的氧分压a P50：氧离曲线左移，氧与 Hb 亲和力b P50：右移，亲和力动静脉血氧分压差 Pa-vO2第六章 呼吸功能监测1. 静态肺容量IRVICVCVTTLCERVFRCEVRV潮气量 VT平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。N=812ml/kg（500ml）a 反映人体静息状态下的通气功能。b 吸、呼气 VT 差值反映呼吸管道的漏气情况。补吸气量 IRV平静呼气后，用力做最大吸气所吸入的气体量，或称吸气储备量。反映肺胸的弹性和吸气肌的力量。补呼气量 ERV平静呼气后，用力做最大呼气所呼出的气体量。反映肺胸的弹性和呼气肌的力量。残气量 RV最大呼气后，肺内残余的全部气体量。N=1.52La 缓冲肺泡内气体分压，维持氧分压稳定。b 防止呼吸时中小气道闭塞，维持气体交换。c RV 取决于肺的弹性、气道阻力、呼气时间。d RV：各种原因引起胸廓弹性回缩力增加。e RV：肺组织弹性减退、末梢支气管狭窄、呼气受阻、胸廓畸形。深吸气量 IC平静呼气后，最大吸气所能吸入的气量。6危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷功能残气量 FRC平静呼气后，肺内残留的气量。a 缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇。b FRC说明肺泡缩小和塌陷。c 功能残气位时呼、吸气肌均松弛、不做功，肺泡内压为 0。肺活量 VC最大吸气后缓慢呼出的最大气量（呼气肺活量）或最大呼气后缓慢吸入的最大气量（吸气肺活量）。N=3.5L/2.4L（/）a 最常用的测定项目之一。反映肺每次通气的最大能力，即反映肺、胸廓最大扩张和收缩的呼吸幅度。b 受呼吸肌力量强弱、肺组织、胸廓弹性及气道通畅的影响。c 不能反映肺组织弹性（如肺气肿）或呼吸道狭窄（如哮喘）等疾病所致的通气功能不全。肺总量 TLC最大吸气后存留于肺部的全部气量。RV/TLC 可反映肺气肿的严重程度：20%25%为正常，35%45%为轻度肺气肿，45%55%为中度，56%为重度。静态肺容量不能反映肺通气的动态改变，但在限制性疾病时呈特征性的全面下降：肺容量VCFRCRVTLCRV/TLC限制性疾病阻塞性疾病N 或N 或神经肌肉性疾病N或 N或 N不等动态肺容量分钟通气量 MV/VE静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。a MV=VTRR，N=68L/minb 成人 MV1012 L/min 常提示通气过度，34 L/min 则提示通气不足。分钟肺泡通气量 VA静息状态下每分钟吸入气量中能达到肺泡进行气体交换的有效通气量。a VA=（VTVD）RR，N=4.2L/minb 反映肺真正的气体交换量用力肺活量 FVC/用力呼气量 FEV深吸气（达到 TLC）后用最快速度、最大用力呼气所能呼出的全部气量。a FEV1.0、FEV2.0、FEV3.0 是最大吸气至 TLC位后，1s、2s、3s 内快速呼出的气体量。72.b 临床常用 FEV1.0、FEV2.0、FEV3.0 来判断大气道的阻塞性病变。最大呼气中段流量 MMEF/FEF25%75%由 FVC 曲线计算获得用力呼出肺活量 25%75%平均流量。a MMEF反映小气道的阻塞。b 比 FEV1.0、MVV 在识别气道阻塞情况时更敏感，可早期检测出阻塞性通气功能障碍。是反映小气道通畅程度的指标。最大呼气流量-容积曲线 MEFV 曲线主要用于对小气道阻塞性病变的监测最大通气量 MMV单位时间内患者尽力吸入或呼出的最大气量。a MMV多见于气道阻塞性疾病。b 往往与阻塞程度成正比，可用来评价通气功能损害的严重程度。流量-容积环a 在限制性和阻塞性病变时可见典型改变，特别有助于发现喉、气管病变。b 可区别固定阻塞（气道狭窄）和上呼吸道可变阻塞（气道软化、声带麻痹）。3. 小气道功能监测小气道：吸气状态下内径2mm 的细支气管。闭合容积 CV 和闭合容量 CCa CV 指从 TLC 位一次呼气过程中肺底部小气道开始闭合时所能继续呼出的气量。b CC=CVRV，即肺低垂部位小气道开始闭合时的总肺容量。c CV、 是监测小气道疾患简单敏感的肺功CC能试验，对小气道疾患早期诊断和疗效评价有一定实用价值。动态顺应性的频率依赖性 FDC、FEF25%75%、MEFV 曲线4. 死腔率 VD/VT生理死腔量 VD 占潮气量 VT 的比值，N=0.20.255.换气功能监测一氧化碳弥散量 DLco肺泡动脉氧分压 A-aDO2肺内分流量 Qs 和分流率 QS/QTa QS/QT：N=3%8%b QS/QT：肺弥散功能障碍，如 ARDS、肺水肿等；肺通气/血流比例失调，如肺炎、肺不张等；右向左分流的先天性心脏病。动脉氧分压 PaO2 与氧合指数 PaO2/FiO2a PaO2/FiO2 N300mmHg危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷b 300mmHg 是 ALI 的诊断标准之一c 200mmHg 是 ARDS 的诊断标准之一脉搏血氧饱和度 SpO2N94%，90%常提示低氧血症。6. 呼吸运动监测的一般性观察呼吸频率 RR呼吸的幅度、节律和呼吸周期比率胸腹式呼吸活动的观察一般男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。7. 呼吸肌功能监测最大吸气压 MIP 和最大呼气压 MEPMIP、MEP 是患者分别从 RV 和 TLC 位做最大吸气和呼气所测得的压力，分别是反映全部吸气肌或呼气肌强度的指标。最大跨膈压 Pdimaxa Pdi 为吸气相腹内压与胸内压的差值 ，Pdimaix 是指在功能残气位、气流阻断状态下，以最大努力吸气所产生的 Pdi 的最大值。b Pdimax 是反映膈肌最大吸气力量的指标。8. 呼吸力学监测气道阻力 RAW指气体流经呼吸道时气体分子间及气体与气道内壁间发生摩擦所造成的阻力。a 临床上气道口径的变化和气体流动方式起主要作用。b 机械通气时 RAW 包括患者呼吸道阻力和气管导管、呼吸机管道阻力之和。c RAW 直接反映气道的阻力情况，可以评价气道病变的程度，指导机械通气的撤机和呼吸治疗，评价支气管扩张药物的疗效等。肺顺应性 CL指单位经肺压改变时所引起的肺容量变化。a 静态顺应性 Cst：指在呼吸周期中，气流暂时阻断时所测的肺顺应性b 动态顺应性 Cdyn：指在呼吸周期中，气流未阻断时测得的肺顺应性，反映肺组织弹性，并受气道阻力的影响。c 可评价肺组织的弹性、检测小气道疾患、指导机械通气模式的调整和 PEEP 的应用。压力-容量环 P-V 环流速-容量环 F-V 环呼吸功 WOB 监测第七章 血流动力学监测1. 动脉压 ABP即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要功能指标之一。2. 无创血压测量法（1）手动测量法经典的血压测量方法，即袖套测压法。摆动显示法：收缩压 SBP 明确，舒张压 DBP不明确。听诊法：首次听到响亮柯氏音时的压力为SBP，柯氏音降调时的压力为 DBP。柯氏音：将已充气的血压计袖套放气，通过听诊器在其远端听到的声音。触诊法：SBP 明确，DBP 不明确。（2）自动测压法自动间断测量法/自动无创性测压法 NIBPa 无创、重复性好b 操作简单、易于掌握c 适用范围广泛d 自动化测血压，省时省力e 自动确定充气量f 血压超出上下限时自动报警自动连续测压法a 瞬时反应血压变化b 主要有容积脉搏波法、动脉张力测量法、动脉波推迟检出法、多普勒法（3）影响因素袖套：最常见原因a 太窄、包裹太松读数，太宽b 宽度应=上臂周径 1/2，成人一般 1214cmc 小儿袖套宽度应覆盖上臂长度 2/3d 婴儿使用 2.5cm 的袖套听诊间歇：指柯氏音首次出现到再次出现的无音阶段，常致读数肥胖：读数校对：定期校对放气速度：23mmHg/s 为宜3. 有创血压测量法（1）适应证危重患者、复杂大手术、大出血手术体外循环心内直视手术低温、控制性降压手术严重低血压休克需反复测量血压的手术8危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷需反复采取动脉血样作血气分析血管扩张药、收缩药治疗者呼吸心搏骤停后复苏患者（2）周围动脉臵管途径桡动脉：首选途径a 位臵表浅且固定，穿刺易于成功b 穿刺前需行 Allen 试验判断尺动脉循环方法：穿刺侧前臂太高，双手拇指摸到桡、尺动脉后，让患者 3 次握拳、松拳，拇指压迫阻断桡、尺动脉血流，待手部变白后将前臂放平，解除压迫，观察手部转红时间。N57s，平均 3s；815s 可疑，15s为供血不足。7s 为 Allen 试验(+)，不宜穿刺桡动脉。股动脉a 搏动清楚，穿刺成功率高b 管理不便，感染机会大，不宜长时间保留。足背动脉：并发症最少肱动脉尺动脉（3）动脉穿刺臵管术【书 P80】（4）动脉压波形1）正常动脉压波形收缩相：主动脉瓣开放、左心室快速射血入主动脉。动脉压波急骤上升至顶峰，即 SBP。舒张相：血流经主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线。最低点即为 DBP。重博切迹：动脉压波下降支出现的切迹。远端脉搏的放大现象：动脉压力波形的重要特征。脉冲传向外周时发生明显变化，越是远端动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，SBP 越高、DBP 越低，但重博切迹不明显。2）异常动脉压波形圆钝波：心肌收缩力低落、血容量不足不规则波：心律失常高尖波：HBP、主动脉关闭不全低平波：低血压休克、低心排综合征（5）影响因素一般认为有创测量比无创测压略高 510mmHg不同部位动脉存在压差：主动脉到周围动脉，SBP、DBP压力换能器的定标：换能器与第 4 肋间腋中线水平平齐，即相当于心脏水平。测压系统：阻尼SBP, 阻尼DBP测压管道通畅程度（6）并发症主要并发症：血栓形成、栓塞引起血管阻塞，严重有肢体缺血、坏死。其他：出血、动脉瘤、感染、动静脉瘘等。（7）并发症预防严格无菌操作减少动脉损伤经常肝素稀释液冲洗套管针不宜太粗末梢循环不佳应及时拔出套管留臵套管时间一般4d4. 中心静脉压 CVP 监测CVP 指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷的指标。N=512cmH2O。由 4 部分组成：右心室充盈压静脉内壁压，即静脉内血容量静脉外壁压，即静脉收缩压和张力静脉毛细血管压（1）适应证严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者大、中手术，尤其心血管、颅脑、腹部手术长期输液、完全胃肠外营养治疗者大量、快速输血补液者（2）臵管途径颈内静脉：首选右颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉股静脉经外周静脉臵入的中心静脉管 PICC（3）穿刺插管方法【书 P84】（4）临床意义N=512cmH2O，CVP 最受静脉回流与右心室排血量之间平衡关系的影响。CVP25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。容量输注过程中，作为判断心脏对液体负荷的安全指标。临床常根据动脉压高低、脉压大小、尿量、临床症状及体征，结合 CVP 判断病情、指导治疗。9危重病医学 知识点CVPNABPNN原因血容量不足心功能良好，血容量轻度不足心功能差，心排出量不足容量血管过速收缩，肺循环阻力增高心排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足处理补充血容量适当补充血容量强心，供氧，利尿，纠酸，适当补液，慎用血管扩张药控制补液，使用血管扩张药强心，补液试验，血容不足时适当补液或行直腿抬高试验麻醉学院 2009 级 3 班 王芷（5）影响因素导管位臵：导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。标准零点：一般以右心房中部水平线作为理想标准零点。仰卧位相当于第 4 肋间腋中线水平，侧卧位相当于胸骨右缘第 4 肋间水平。胸内压：CVP 首先受到胸内压影响，应于呼气末测量。测压系统的通畅度（6）并发症及处理感染：注意无菌操作，导管留臵时间1 周出血和血肿其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞、神经损伤等。5. 肺动脉压 PAP 监测PAP：漂浮导管（Swan-Ganz 导管）在肺动脉主干测得的压力。肺小动脉楔压 PAWP/肺毛细血管楔压 PCWP：漂浮导管在肺小动脉楔入部位测得的压力。PAWP、PAP 是反映左心前负荷、右心后负荷的指标。肺动脉收缩压 PASP，N=1520mmHg肺动脉舒张压 PADP，N=612mmHg肺动脉平均压 PAMP，N=917mmHgPAWP，N=512mmHg（1）适应证ARDS 诊治低血容性休克的扩容监测指导、评价血管活性药疗效估计急性心肌梗死预后区别心源性、非心源性肺水肿（2）禁忌证1）绝对禁忌证三尖瓣或肺动脉瓣狭窄右心房或右心室内肿块法洛四联症2）相对禁忌证10严重心律失常凝血障碍近期臵入起搏导线者（3）监测方法器材、仪器：Swan-Ganz 导管肺小动脉导管 PAC，首选途径为右颈内静脉（4）临床意义估计左心功能a PCWP 可代表左室舒张末压 LVEDP，可反映左心室前负荷。b 平均 PCWP 一般能反映左心功能：812mmHg 提示心室功能良好8mmHg 提示血容量相对不足12mmHg 表明左室功能欠佳20mmHg 时已有左心功能异常30mmHg 时出现肺水肿估计右心功能诊断肺动脉高压、肺动脉栓塞估计心包病变估计瓣膜病变早期诊断心肌缺血（5）并发症心律失常气囊破裂肺动脉破裂、出血其他：感染、肺栓塞、导管打结等6. 心排出量 CO 监测CO 指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室的排出量基本相等。（1）临床意义反映心功能的重要指标，受心肌收缩性、前后负荷、心率等因素的影响。对评价患者的心功能具有重要意义。对补液、输血、心血管药物治疗有指导意义。可通过 CO 计算其他血流动力学参数。（2）方法温度稀释法：经典方法通过 Swan-Ganz 导管，向右心房注射冷生理盐水，随血液流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高，直到与血温一致。温度稀释过程由导管前端热敏电阻感应，经记录后得到温度-时间稀释曲线。根据有关计算公式即可算出 CO。连续心排出量测定 CCO心阻抗血流图 ICG多普勒心排出量监测危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷二氧化碳无创心排出量测定Flo Trac/Vilileo 系统7. 经食管超声心动图 TEE（1）原理ECG 确定心脏机械收缩时相；二维超声心动图测定瓣环口面积；多普勒血流计测定经过该瓣环口的血流速度，从而计算出每博量。（2）临床应用监测心肌缺血：TEE 比 ECG 更敏感、准确监测血流栓子：TEE 对左心耳血栓观察尤为清晰，对空气栓子监测也很敏感。其他：二尖瓣成形术疗效评价、监测人工瓣膜臵入后的情况、心脏移植前后形态与功能评价等。8. 心功能监测（1）心泵功能的判断反映心脏前负荷的指标：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP反映心脏后负荷的指标：SVR（左心）、PVR（右心），均与 CO 成反比反映心脏收缩性的指标：心脏指数 CI、每博指数 SI、每搏功 SW、左心室每搏功指数 LVSWI、RVSWI、左室射血分数 EF（2）心肌氧供的判断心率与收缩压的乘积 RPP三重指数 TI（=HRSBPPAWP）心内膜下心肌存活率 EVR冠状动脉灌注压 CCP（3）影响氧供与氧耗的因素氧耗：HR、ABP、前负荷、心缩力氧供：冠脉血流量、氧合状态9. 微循环监测微循环监测仪监测部位：甲襞（最常用部位，左手无名指）、眼球结膜（左眼颞侧球结膜）、舌、唇等。胃肠黏膜内 pH（pHi）pHi 是反映胃黏膜缺血、缺氧相当敏感的指标。测定部位： （最常用） 乙状结肠。胃、常用胃张力计。第九章 脑功能监测1. 颅内压 ICP 监测ICP 指颅腔内容物（脑组织）、脑脊液 CSF、脑血流 CBF 三种物质容积之和对颅腔壁产生的压力。常以侧卧位测量脑室内压力表示。ICP 调节主要依赖 CSF、CBF 量的改变，ICP时首先影响 CSF，其次是 CBF。ICP 监测是诊断颅高压最迅速、客观、准确的方法，也是观察病情、早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗、判断和改善预后的重要手段。临床常用的 ICP 测量方法：患者取侧卧位时做腰椎穿刺术时测得的 CSF 静水压。2. 颅内压的测定方法（1）创伤性 ICP 监测1）适应证急性重症颅脑外伤颅脑手术后大面积脑梗死蛛网膜下腔出血严重感染、缺氧、中毒导致的脑病和脑积水2）监测方法腰椎穿刺测压脑室内测压：金标准，临床最常用优点：a 简便、客观、准确b 降低 ICP、CSF 检验、注入药物c 了解脑室顺应性缺点：a ICP、颅内病变使中线移位、脑室塌陷变形时穿刺难以成功b 易引起颅内感染、出血、CSF 漏液、脑组织损伤等脑实质内侧压：适用于长时间监测 ICP硬脑膜下测压：术中、术后 ICP 监测硬脑膜外测压：并发症大大较少3. 无创性 ICP 监测方法临床表现、影像学检查经颅多普勒超声 TCD：应用最广无创脑电阻抗监测 nCEI：监测脑水肿很灵敏4. ICP 监测的判断（1）ICP 分级N=515mmHg，持续15mmHg 为 ICP 升高。分级：正常15mmHg，轻度 1520mmHg，中度 2040mmHg，重度40mmHg。多采用 20mmHg 作为需要 ICP 治疗的临界值。（2）CBF 与 ICP 的关系MAP 在 60120mmHg 波动 CBF 能自动调节，超出该范围 ICP 随 MAP 平行变化。CBF 取决于：脑灌注压 CPP、脑血管阻力 CVR。CBF=CPP/CVR通常 CPPMAP；ICP时，CPP=MAPICP。CVR 取决于：血管张力、血管壁弹性、血管11危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷外压力、血液黏度。CPP4050mmHg 时， ICP35mmHg 时，当脑血管自动调节功能丧失，引发全身性血管加压反应或 Cushing 三联征，即 MAP，HR、CO，呼吸深慢的三联反应。5. 影响 ICP 的因素动脉血二氧化碳分压 PaCO2a CO2 是脑血管最强的生理扩张剂。b PaCO2 每增加 7.5mmHg，CBF 增加 30%。c PaCO218.8mmHg 为绝对低值，血管强烈收缩使颈静脉球氧饱和度下降，脑组织缺血缺氧；PaCO275mmHg 时 CBF 增加不明显。动脉血氧分压 PaO2低氧血症持续时间过长，即使 PaO2 改善，ICP也未必能够恢复。血压 MAP正常情况下脑组织接受 15%的 CO，MAP 在60120mmHg 波动时 CBF 能自动调节。中心静脉压 CVP胸内压、CVP 对 ICP 有直接影响。其他a 挥发性麻醉药、胺碘酮，使脑血管扩张，CBF，ICPb 静脉麻醉药、麻醉性镇痛药可使 CBF，ICPc 甘露醇等渗透性利尿剂，ICPd T1，ICP约 5.5%6.7%6. 脑电图 EEG（1）基本波形波：顶枕部最明显，成人安静闭眼皮质处在安静状态时的主要脑波。波：额区、中区最明显，大脑皮层兴奋表现。波：见于浅睡眠时。波：见于麻醉及深睡眠状态。7. 脑电图检查的临床应用脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测病灶定位意义麻醉及手术中应用诊断及预后评估：对癫痫诊断有特异性8. 诱发电位 EPEP、ICP、CEEG、TCD：神经功能监护的四大常规。体感诱发电位 SEP对外周神经手术、脊柱外科、脑干及皮质手术中尽可能避免手术损伤、防止永久性神经损伤具有重要意义；对 ICU 昏迷患者诊断及预后均有帮助。听觉诱发电位 AEP/脑干诱发电位 BAEP听觉诱发电位指数 AEI/AEPindex，是 AEP 的变化产生的数字化指标，是当今麻醉深度监测的重要指标。视觉诱发电位 VEPVEP 是视神经功能监测的有用指标。9. 数字化脑电图 qEEG主要有：脑功能监测 CFM、脑功能分析监测CFAM、脑电周期分析 PA、频谱分析 SA、双频分析BIS 等。BIS 的数量化参数有双频指数，范围 0100，为目前 EEG 中最具代表性的麻醉深度数量化参数。10. BIS、AEI 围术期脑电图监测的比较（1）围术期监测脑功能变化BIS 能监测中枢代谢率的细微变化。AEI 反映麻醉药浓度的加深和意识变化。AEI的变化反映患者意识恢复的转变比 BIS 更灵敏。（2）围术期监测麻醉深度情况BIS 反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，可预测麻醉后意识恢复、麻醉药清除情况、镇痛水平。BIS 与主要抑制大脑皮质的麻醉药如丙泊酚和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有良好的相关性；与氯胺酮、吗啡类镇痛药、 2O 无相关性。NAEI 不仅可反映皮层兴奋或抑制状态，用于监测麻醉镇静深度，其价值要高于 BIS；还可反映皮层下脑活动，可监测手术伤害性刺激、镇痛、体动等成分。量化情况：状态BISAEI清醒8510060100镇静65854060浅麻醉3040麻醉状态406530深麻醉401011. 脑血流监测CBF N=5055ml（100gmin），占 15%COTCD：临床最常用的 CBF 监测技术a 原理：低频超声波的多普勒效应b 测定的是脑动脉的血流速度而不是血流量，但两者有显著相关性。PET、SPECT：最有效，PET 精度最高。12. 脑组织氧合与代谢的监测颈静脉血压饱和度监测12危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷a 最常用颈静脉球部血氧饱和度 SjvO2，该部位不含颅外静脉回流血液，反映全脑氧供需较精确。b N=55%75%，55%提示脑氧供不足，75%时应首先除外颅外静脉血掺杂。c SjvO2 对脑缺血有高度特异性，但局灶性脑缺血时，由于正常灌注区血液稀释，可不发生明显改变。脑血氧饱和度仪监测（近红外广谱技术）脑组织氧 PtiO2 监测第十三章 氧疗1. 氧疗（1）概念通过提高吸入气中氧浓度，增加肺泡气浓度，促进氧弥散，进而提高动脉血氧分压和血压饱和度，以缓解或纠正机体缺氧状态的治疗措施。是暂时性的应急措施，不能代替病因治疗。目的是既能缓解机体缺氧、提高机体氧储备，又不增加相关并发症。（2）适应证低氧血症伴通气量基本正常：常有 V/Q 失调低氧血症伴通气不足：常见如 COPD无低氧血症的高危患者：（3）方法非控制性氧疗控制性氧疗高压氧疗2. 非控制性氧疗鼻导管、鼻塞、鼻咽管给氧法FiO2=20+4氧流量 L/min面罩给氧法：部分重复/无重复呼吸面罩氧帐或头罩给氧法3. 控制性氧疗空气稀释面罩吸氧法：venturi 面罩呼吸机给氧法4. 氧疗的分度低浓度氧疗 FiO235%适用于依赖低氧兴奋呼吸中枢并伴有慢性 CO2潴留者，如 COPD。以 FiO2 35%、PaCO2 20mmHg 为宜。中浓度氧疗 FiO2 35%50%适用于明显 V/Q 失调或显著弥散障碍而又无CO2 潴留者，如肺水肿、心肌梗死、低心排者。高浓度氧疗 FiO250%适用于无 CO2 潴留的严重 V/Q 失调（明显动静脉分流）患者，如 ARDS、CO 中毒、CPR 后早期。5.氧疗的注意事项重视病因治疗根据低氧血症病因选择合适方法选择合适 FiO2a 选择既能达到适当氧合、不引起 CO2 潴留及氧中毒等并发症的最低氧浓度。b 一般选择 30%50%，长期吸氧应60%，否则会引起肺部炎症改变，最终导致肺纤维化。保持气道通畅评价氧疗效果预防交叉感染6. 氧疗的并发症高碳酸血症a 严重 COPD 吸入高浓度氧b 慢性低氧血症患者吸入高浓度氧吸收性肺不张氧中毒：重在预防a 肺型：又称高压氧肺损害。b 眼型：常见于早产儿接受高浓度氧疗后。c 神经型：即 CNS 损害。7. 高压氧 HBO 治疗（1）基本原理与治疗作用提高氧的弥散大幅增加血氧含量增加组织氧含量和氧储量抑菌作用促使组织内气泡消失增强化疗、放疗对恶性肿瘤的作用血管的收缩作用（2）适应证绝对适应证：减压病、空气栓塞症CO 中毒引起昏迷、呼吸心搏骤停气性坏疽挤压伤，区隔综合征，其他急性创伤缺血氰化物中毒其他：有病变的抑移植皮片及皮瓣，感染性疾病，热烧伤，急性脑缺氧和脑水肿，心肌缺血、急性心肌梗死，放射性坏死，特殊的出血性贫血，促进特殊损伤的愈合（3）禁忌证绝对禁忌证：未经处理的气胸早产儿：易发生晶状体后纤维组织形成相对禁忌证：凝血机制异常、出血倾向，胸部手术者，任何肺部病变，有自发性气胸病史等。（4）并发症：氧中毒、减压病、气压伤13危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷第十四章 机械通气1. 机械通气的基本原理临床主要应用正压通气，指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。任何正压通气方式均应有 3 个必备的机械功能：启动、限定、切换。（1）启动时间启动：用于控制通气。压力启动：用于辅助呼吸。呼吸滞后：由于同步装臵的技术限制，患者开始吸气时，呼吸机要延迟 20ms 左右才能同步送气。患者呼吸频率越快，呼吸滞后时间越长，患者出现欲吸而无气，反而增加呼吸做功。流量启动：用于辅助呼吸。（2）限定容量限定压力限定流速限定（3）切换时间切换容量切换流速切换压力切换2. 常用通气方式（1）机械控制通气 CMV、机械辅助通气 AMV1)CMV：时间启动、容量限定、容量切换，潮气量和频率完全由呼吸机产生。适应证：呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足麻醉、手术过程中应用肌松药后控制呼吸大手术后呼吸支持治疗，已少用2)AMV：压力或流量启动、容量限定、容量切换，可保持呼吸机与患者呼吸同步，利于患者呼吸恢复、减少患者做功。辅助/控制呼吸 A/C，可自动切换，适用于需要完全呼吸支持的患者。吸气平台/呼气末停顿 EIP：CMV 时，于吸气末前，呼气活瓣通过呼吸机的控制装臵再继续停留一定时间（0.33s），一般吸气时间的 15%，此期间不再供给气流，肺内气体再分布、使肺泡充气，气道压下降，形成一平台压。主要用于肺顺应性差的患者。（2）间歇指令通气 IMV、同步间歇指令通气 SIMV1）IMV：患者自主呼吸时，间断给予 CMV。可能出现人机对抗，不常应用。2）SIMV：IMV 改良方式，在患者自主呼吸的同时，间隔一定时间行 A /C。优点：保证了机械通气与患者自主呼吸的同步，且不干扰患者的自主呼吸，已成为撤离呼吸机前的必要方式。（3）分钟指令通气 MMVMMV：呼吸机内装有每分钟通气量恒定的系统，保证通气不稳定患者撤机的安全。优点：避免了 IMV、SIMV 的缺点，不干扰自主呼吸，更易从机械通气过渡到自主呼吸。常用于呼吸运动不稳定、通气量有变化的患者。（4）压力支持通气 PSVPSV：压力启动、压力限定、流速切换。优点：减少膈肌疲劳、呼吸做功。缺点：辅助呼吸方式，可能发生通气不足或过度，呼吸运动、肺功能不稳定者不宜单独使用。（5）呼气末正压 PEEP、持续气道正压 CPAP1）PEEP：吸气由患者自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气末借助呼气端活瓣限制气流，使气道压力高于大气压。作用：顶托作用、利于 CO2 排出、呼吸末肺泡膨胀利于氧合。优点：是治疗低氧血症的重要手段。可使萎陷的肺泡重新扩张，增加 FRC 和肺顺应性，改善通气及氧合，减少肺内分流。缺点：增加胸内压 ITP，影响心血管功能。应用时应选择最佳 PEEP。最佳 PEEP：肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分压最高，肺内分流降至最低，氧输送最多，心排出量影响最小时的 PEEP 水平。2）CPAP：患者自主呼吸基础上，呼吸机恒定输送一定正压的新鲜气流，正压气流吸气气流，气道内保持持续正压。优点：增加潮气量，吸气省力，患者自觉舒服。应用 PEEP/CPAP 可增加肺容量、防止反常呼吸，减少呼吸做功、改善呼吸功能。（6）双水平气道正压通气 Bi-PAPBi-PAP：时间启动、压力限定、时间切换，适用于整个机械通气时期。优点：损伤小，是真正的压力调节通气方式。通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸，无需使用较多的镇静药和肌松药。采用灵敏触发，对患者作出合适的呼吸驱动。14危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷通用型通气方式，中断时无需转换。临床应用较广，可灵活调节。3. 机械通气的生理指标吸氧后 PaO260mmHg 或 PaO2/FiO2150RR35 次/min 或5 次/minVD/VT0.6PaCO250mmHg 且有继续上升趋势最大吸气压力25cmH2O4. 机械通气对呼吸生理的影响呼吸动力：降低气道阻力，提高肺顺应性，减少呼吸做功。气体分布：改善气体分布。V/Q：使用 PEEP酸碱失衡：呼吸性 ABD5. 机械通气对心血管系统的影响取决于气道压、气道压波形右心：回心血量前负荷，ITP后负荷左心：前负荷，后负荷影响不大肺水肿6. 机械通气的安全指标不引起肺损伤不对血流动力学产生不良影响保留自主呼吸，同时不增加呼吸做功不影响 V/Q7. 正压通气时的呼吸参数设臵和调节（1）呼吸参数设臵通气量：有效机械通气的根本条件a 成人用较大潮气量、较慢频率b ARDS、COPD、肺水肿用较小 VT 及 f吸呼比 IE（常规 12 或 12.5）a 高碳酸血症、COPD 宜延长呼气时间b 限制性通气障碍、呼碱适当延长吸气时间通气压力力求最低通气压获得适当 VT、不影响循环功能。吸入氧浓度FiO20.7、24h，易致氧中毒。吸气流速（2）呼吸参数调节动脉血气分析指标a PaO2 是低氧血症是否纠正的标准b PaCO2 是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标心功能和血流动力学状况（3）监测报警参数容量/流量报警压力报警FiO2 报警8. 应用机械通气的相关问题（1）正压通气对生理的影响1）对血流动力学的影响胸内压 ITPCO过度通气可能发生迷走神经反射HR2）对器官的影响肾：肾灌注钠水潴留、尿量胃肠道出血（2）适应证外科疾病及术后呼吸支持术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗气体交换障碍呼吸肌活动障碍（3）禁忌证：无绝对禁忌（4）常规呼吸管理1）呼吸管理目标SaO2、PaCO2 正常患者安静机械通气转变为自主呼吸血流动力学稳定2）呼吸机应用过程中应注意的问题建立通畅的呼吸道湿化器：长期使用呼吸机必需3）加强呼吸管理保持呼吸道通畅：吸除分泌物防治感染注意监测指标变化，及时处理报警信号4）患者与呼吸机对抗的处理呼吸对抗的原因：患者不习惯呼吸机轻微漏气或压力调节太高通气量不足严重缺氧疼痛存在其他引起用力呼吸的疾患处理措施：过度通气使呼吸变弱，上机频率调节至与自主呼吸同步，逐渐调至正常微弱自主呼吸可不予处理谨慎应用辅助药物仍无效则使用肌松药a 优点：减少患者呼吸做功，维持循环稳定b 缺点：抑制咳嗽反射，深度不易掌握，有15危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷可能对心血管系统造成影响，不利于患者自主呼吸尽早恢复。9. 呼吸机撤离（1）撤机指征血流动力学平稳全身情况好转、神志清楚、呼吸平稳VT6ml/kg，VC1015ml/kg吸气负压25cmH2OFiO20.6， 270mmHg，PaOPaCO245mmHg，pH7.35CPAP5cmH2OVD/VT0.6（2）撤机方法快速撤离法SIMV 撤离法PSV 撤离法（3）注意事项上午医务人员较多时进行镇静、镇痛、肌松作用消失严密观察和监测下撤离撤离呼吸机后继续吸氧（4）撤机困难1）原因循环功能不稳定，CO肺部感染未完全控制呼吸机疲劳、胸壁活动不规律全身情况状态欠佳呼吸机应用不当，通气不足、缺氧气道因素：分泌物多、气道不畅2）处理措施控制肺部感染，维持气道通畅适当降低呼吸支持条件积极改善营养充分告知、增强信心维持循环稳定10. 机械通气并发症及防治（1）气道插管、套管产生的并发症导管进入支气管导管或套管阻塞气管黏膜坏死、出血导管脱出或意外拔管（2）呼吸机故障引起的并发症漏气接管脱落管道接错报警装臵失灵（3）长期机械通气的并发症通气过度低血压机械通气引起的肺损伤少尿氧中毒胃肠道并发症：胃肠道充气膨胀、出血，胃十二指肠溃疡穿孔呼吸道感染呼吸机相关性肺炎 VAPa 早发性 VAP：即气管插管或人工气道建立5d 发生者，致病菌为口咽部寄生菌群。b 晚发性 VAP：即气管插管或人工气道建立5d 发生者，常由肠道革兰阴性细菌所致。第十六章 心脏除颤、复苏与起搏1. 心脏除颤电除颤是终止室颤的最有效方法。室颤后每延迟除颤 1min，死亡率7%10%心搏骤停后 35min 内实施 CPR 的同时进行电除颤对多不会遗留神经系统损害，复苏成功率高。2. 心脏除颤的原理及除颤器室颤原理：异位起搏点自律性增高和折返激动等因素造成心肌纤维去极化不协调，心室呈不规则蠕动。电除颤原理：选用适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心率，为自律性最高的起搏点重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。自动体外除颤仪 AED：现代除颤器均以除颤波释放能量或电流。双相波除颤是主要趋势。3. 体外电除颤模式同步电除颤/电复律器a 除颤仪的电脉冲释放由患者心电 R 波激发b 适用于：房颤、房扑，室上速、室速，并伴有血流动力学障碍非同步电除颤/习称“电除颤”a 除颤仪电脉冲释放与患者心电 R 波无关b 适用于：室颤，心室扑动、无脉性室速4. 心脏除颤的方法及注意事项（1）电除颤与 CPR早期除颤是 CPR 技术中的关键环节a 社区内，5min 内完成除颤b 医院中，3min 内予以除颤推荐配组方案：1 次电击5 组 CPR16危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷【CPR： 次心脏按压30（100 次/分） 次人工呼吸】+2积极有效的 CPR、应用 AD、纠酸（2）方法电击后 5s 心电显示心搏停止或无电活动可视为除颤成功。胸外电除颤a 打开电源，选择除颤方式b 选择电能、充电单相波除颤：成人首次 200J，第 2、3 次200300J、360J双相波除颤：成人 150200J小儿首次除颤一般为 2J/kg【2010 年心肺复苏指南：可用 4J/kg，最大10J/kg】c 涂导电胶、放臵电极板d 清理操作区域e 放电胸内电除颤a 切开心包、暴露心脏b 除颤器准备，同胸外除颤c 电极板臵于心脏两侧或前后并夹紧d 能量：成人 2030J，70J；小儿 520J（3）注意事项胸外电除颤：尽可能降低胸壁电阻抗（使用性能优良的导电胶，用力将电极板紧贴胸壁，呼气末放电除颤）植入起搏器者，电极板远离起搏器至少 10cm，电击后立即测试起搏器功能暂不能立即除颤时，可心前区锤击 12 次除颤不成功不应盲目反复电击（4）植入性心率转复除颤器 ICD：治疗严重室速、防止猝死最有效的手段5. 心脏电复律电复律与电除颤作用机制相同。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器，但仍习称除颤器。复律与除颤的区别a 治疗适应证不同：复律用于快速性心律失常（相对适应证），除颤仅用于室颤、扑动（绝对）。b 放电方式不同：复律由 R 波同步触发放电c 所需电击能量不同：电复律所需电能小（1）适应证房颤：同步直流电复律中最常见的心律失常房扑：药物难以控制，提倡首选电复律室上速：首选非电复律方法，无效时电复律室速：电复律成功率很高（2）禁忌证适应证、禁忌证均为相对，应全面评估病情。6. 心脏起搏人工心脏起搏是人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点、纠正心率和心率的异常。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速心律失常。植入性起搏器：目前治疗慢性心律失常最为有效、彻底的手段。（1）起搏器性能分类非同步起搏器：即固定频率型，已少用。同步起搏器：即按需型。（2）适用范围临时起搏器：起搏时间4 周永久性起搏器：扩张型心肌病充血性心力衰竭可采用双心室三腔（右房+左、右室）起搏治疗（3）植入方法经静脉心内膜起搏静脉外起搏：均用于临时起搏a 体表胸壁起搏b 经胸壁穿刺心内膜起搏c 食管心脏起搏d 心外膜起搏（4）注意事项调节参数定期随访防止外界电磁场干扰（5）并发症囊袋血肿、感染：早期最常见的并发症电极脱落起搏失败起搏器综合征其他：心脏穿孔、心律失常等第十七章 危重患者的营养支持1. 代谢支持（1）目的维持基本代谢需要。满足对蛋白质需要量的增加。保护器官的功能和结构。避免不适当的营养供给加重病人的代谢紊乱，造成对机体器官功能的损害。（2）应用原则降低总热卡供给量：通常35kcal/(kgd)减少葡萄糖负荷：脂肪乳剂提供 40%以上的非蛋白热卡 NPC。17危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷增加蛋白供给量：热氮比100Kcal1g 氮能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂组成，并补充维生素、微量元素和特殊营养物质。2. 营养支持的时机过早的增加营养不能被充分利用，且会加重代谢负担，甚至影响免疫功能等。复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是营养支持的安全时机。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖而未有效控制等情况，营养支持很难有效实施。机体有效循环容量及水、酸碱、电解质平衡得到初步纠正后（复苏后），即应开始营养支持。3. 营养支持途径（1）方式肠外营养支持 PN：通过外周或中心静脉途径。肠内营养支持 EN：通过喂养管经胃肠道途径。（2）如何选择：EN 优先PN 与 EN 之间优先选择 ENEN 不足时可通过 PN 加强肠功能障碍时选择 PN4. 临床营养状况的评估（1）躯体参数体重：重要指标。常用：理想体重百分率=实测体重/理想体重100%脂肪存储量：可用三头肌皮肤褶皱厚度 TSF（mm）反映，即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。骨骼肌量a 上臂肌肉周径 MAMC，又称臂肌围：测量部位同 TSF，臂肌围（cm）=上臂周径（cm）-TSF（mm）3.14b 肌酐/身高指数 CHI： 尿肌酐量/相同身24h高正常成人排出肌酐预计量。（2）实验室参数1）血清蛋白质血清白蛋白 ALBa 若排除肝源性因素，ALB 为判断蛋白质营养不良的重要指标。b 半衰期长，慢性营养不良时下降。转铁蛋白 TENa 半衰期较短，蛋白质代谢有变化时的较敏感指标。b 代谢复杂，影响 因素较多。视黄醇结合蛋白 RBP、甲状腺素结合前蛋白TBPA：半衰期很短，饥饿时血清 RBP、TBPA 变化较 TEN 早。2）免疫功能测定迟发型皮肤超敏反应 DHT总淋巴细胞计数 TLC补体水平测定：C33）氮平衡：营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白代谢状况的重要指标。4）电解质平衡（3）营养不良的类型蛋白质营养不良/恶性营养不良蛋白质-能量营养不良/消瘦型混合型营养不良5. EN 的适应证与禁忌证（1）适应证发病前或发病后存在营养不良胃肠道功能正常（或部分），优先考虑 EN重症患者在条件允许情况下，应尽早使用 EN。早期 EN：进入 ICU 2448h 内，血流动力学稳定、无 EN 禁忌证的情况下开始肠道喂养。（2）禁忌证真性肠麻痹机械肠梗阻严重腹腔感染短肠综合征6. EN 途径的选择（时间、风险）经鼻胃管途径：用于胃肠道功能正常，非昏迷，短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。经鼻空肠臵管喂养：尤其适合需长时间肠道营养支持的患者。经皮内镜下胃造口 PEG：适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。经皮内镜下空肠造口 PEJ：尤其适用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠瘀滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。建议对不耐受胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者选择空肠营养，包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。7. EN 的并发症机械并发症a 导管位臵不当、臵管失败、导管脱出b 导管阻塞c 鼻咽喉部及胃肠黏膜的机械性损伤18危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷感染性并发症a 肠内营养制剂污染b 吸入性肺炎胃肠道并发症a 恶心、呕吐、胃潴留b 胃、食管反流及误吸c 腹胀、腹泻（最常见报道）、便秘代谢性并发症8. EN 的管理（1）投给方式一次性投给间歇重力滴注连续输注：目前多主张该方式，尤其是危重患者及空肠造口患者（2）体位头高位可减少误吸及相关肺部感染的可能性。EN 患者最好取半卧位。（3）胃腔残留量测定：严密检查、避免误吸（4）耐受性提高耐受性的方法：促胃肠动力药使用动力泵控制速度喂养管末端加温9. PN 的应用指征不能耐受 EN 和 EN 禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持 TPN，包括：胃肠道功能障碍的重症患者手术、解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。不宜予以 PN：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡。严重肝功能衰竭，肝性脑病。急性肾衰竭存在严重氮质血症。严重高血糖尚未控制。10. PN 的支持途径和选择原则中心静脉营养：ICU 患者多选择此方式。周围静脉营养：特别适用于短期（2 周）静脉营养支持。11. PN 并发症（1）代谢性并发症低血糖症高渗性非酮症昏迷：最危险的代谢性并发症其他：必需脂肪酸缺乏、电解质紊乱等（2）中心静脉导管相关并发症导管相关性感染 CRBI：最常见、最严重并发症。（3）其他：淤胆、菌群易位第十八章 危重患者的镇静与镇痛1. 危重患者镇静的目的与指征精神障碍的治疗辅助床边诊断性操作或治疗诱导患者睡眠减轻应激反应2. 常用镇静剂苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑巴比妥类：苯巴比妥、硫喷妥钠吩噻嗪类或丁酰苯类：异丙嗪、氟哌利多丙泊酚：禁用于小儿长时间镇静右旋美托咪啶：气管拔管后3. 常用镇痛药非甾体类抗炎药 NSAIDs：美洛昔康阿片类：吗啡、芬太尼、舒芬、瑞芬等其他：氯胺酮、可乐定4. 镇痛方法患者自控镇痛 PCA硬膜外镇痛经皮镇痛第十九章 危重患者的感染1. 全身炎症反应综合征 SIRS感染或非感染引起的全身过度过度炎症反应的综合征，满足以下2 项即可诊断：T38或36HR90 次/minRR20 次/min 或 PaCO232mmHgWBC12109/L 或4109/L，或未成熟粒细胞10%2. 脓毒症 sepsis感染导致 SIRS 的统称。不同阶段：严重脓毒症：指伴有器官功能障碍、低灌注、低血压的脓毒症。脓毒症休克：经过初期的液体复苏后仍持续低血压伴组织低灌注或灌注异常，尽管已进行液体复苏，但仍需升压药维持血压。3. 危重患者感染的诊断仔细复习病史分析易感因素全身表现局部表现查体、影像学检查，明确感染部位19危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷实验室检查获取培养标本，明确微生物种类排除临床表现类似的非感染性 SIRS4. 危重患者感染的治疗（1）原则病原学治疗：消除致病菌病理生理学治疗：阻断疾病进展的恶性循环对症治疗：争取足够时间以利痊愈（2）具体措施感染灶处理：最重要手段之一支持治疗：EGDT抗生素治疗辅助治疗5. 呼吸机相关肺炎 VAP定义：机械通气（不包括非创伤性）48h 后，或停用机械通气、拔除人工气道后 48h 内发生的新的感染性肺实质性炎症，是急性呼吸衰竭患者接受呼吸机治疗后的严重并发症。（1）诊断需满足前 3 条中任意 2 条第 4 条：插管后 48h 发热 T38或BBT外周 WBC10109/L 或4109/L脓性气道分泌物，涂片 WBC25 个/LP，鳞状上皮细胞10 个/LP，培养出潜在呼吸道病原菌胸片显示新的或进展中的浸润性阴影敏感性高，但特异性低。（2）上述 4 条氧合水平痰细菌学培养临床肺部感染计分法，可显著提高准确性。第二十章 急性肺水肿1. 急性肺水肿不同原因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，甚至呼吸道出现泡沫状分泌物。表现为急性呼吸困难、发绀，呼吸做功增加，两肺布满湿啰音，甚至从气道涌出大量泡沫样痰液。2. Starling 理论Qf=kf(PmvPpmv)f(mvpmv)公式表明 Pmv、mv 是起主导作用的力学因素Qf：单位时间内液体通过单位面积毛细血管壁的净滤过率kf：液体滤过系数f：反射系数Pmv：肺毛细血管静水压Ppmv：肺组织间隙的静水压mv：血浆胶体渗透压pmv：肺组织液的胶体渗透压3. 肺水肿形成机制（1）Pmv：N=8mmHg（2）Ppmv：N=178mmHg（3）mv：N=2528mmHg20对抗 Pmv 的主要力量当 Pmv15mmHg 而毛细血管通透性正常，mv-PCWP9mmHg 可作为出现肺水肿的界限，也是治疗肺水肿疗效观察的动态指标：a 4mmHg：大部分病人有肺水肿b 49mmHg：高危状态c 9mmHg：发生肺水肿可能性较小（4）pmv：N=1214mmHg受f、Qf 影响，是调节毛细血管内液体流出的重要因素支气管液与血浆蛋白的胶体渗透压的比值a 60%：血流动力学性肺水肿b 75%：毛细血管通透性肺水肿（5）f脑血管：f=1（血脑屏障 BBB）肝毛细血管：f=0肺组织：f=0.8（6）抗水肿因素肺血管静水压增加a 组织间液胶体渗透压 50%b 淋巴引流 25%c 组织间液静水压 25%内皮屏障损害(通透性增加)淋巴引流为主要抗水肿因素4. 肺水肿类型（1）血流动力性肺水肿心源性肺水肿：急性左心衰和二尖瓣狭窄神经性肺水肿：下丘脑受损引起功能紊乱液体负荷过重复张性肺水肿高原性肺水肿（2）通透性肺水肿感染性肺水肿毒素吸入性肺水肿：有机磷农药最常见淹溺性肺水肿尿毒症性肺水肿氧中毒性肺水肿（3）与麻醉相关的肺水肿麻醉药过量呼吸道梗阻误吸肺过度膨胀5. 肺水肿临床表现（1）症状主诉：胸闷、咳嗽，呼吸困难、粉红泡沫痰危重病医学 知识点麻醉学院 2009 级 3 班 王芷体格检查：颈静脉怒张、发绀听诊：哮鸣音和湿罗音呼吸力学：呼吸道阻力增大（2）X 线表现Kerley A 线、B 线肺门影“蝴蝶状”表现（3）实验室检查呼吸性碱中毒：肺间质水肿呼吸性酸中毒、低氧血症：肺泡性水肿6. 肺水肿治疗（1）治疗原则病因治疗：缓解和根除肺水肿的基本措施。维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症。降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。保持病人镇静，预防和控制感染。（2）治疗措施充分供氧和机械通气a 维持气道通畅b 充分供氧c IPPVd CPAP 和 PEEP降低肺毛细血管静水压a 增强心肌收缩力b 降低心脏前、后负荷镇静及防治感染第二十一章 急性呼吸衰竭1. 急性呼吸衰竭 ARF各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴 CO2 潴留，从而产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。分类：急性低氧血症型呼吸衰竭（型）急性高碳酸血症型呼吸衰竭（型）2. 发病机制和病理生理型：PaO260mmHg，PaCO240mmHg。至少有 6 种机制参与。V/Q 比例失调、右向左分流、肺泡低通气是最常见和最重要的发病机制。型：PaO260mmHg，PaCO250mmHg。主要由于肺泡通气不足所致。（1）肺泡通气不足限制性：吸气时肺泡扩张受限制阻塞性：气道狭窄或阻塞（2）通气与血流比值失调：最常见、最主要机制肺泡通气不足：静脉血掺杂/功能性分流肺泡血流不足：死腔样通气（3）肺内分流：V/Q 比
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