人身损害赔偿协议书

1、人身损害赔偿协议书甲方：，男/女，年月日生，族,身份证码：。地址：乙方：，男/女，年月日生，族，身份证码：。住址：鉴于甲乙双方已确认如下事实：1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的美丽之冠大酒店项目施工现场清理工程中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。2014年_月_日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至，造成乙方身体损伤（具体详见诊断证明）。2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与美丽之冠大酒店项目的建设单位不 存在任何直接的法律关系，包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔 偿关系。现甲乙双方根据中华人民共和国侵权责任法、合同法、最高人民法院 关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释等

2、相关法律法规之规定， 达成如下协议，由双方共同遵守：一、此次事故造成乙方损伤部位详见上述“鉴于”条款，除上述损伤外，此 次事故未造成乙方其他部位损伤，双方对此事实予以确认。二、截止本协议签订之日，甲方已经为乙方支付医疗费、 住院费、伙食补助费、电话费等各项费用合计人民币 元整（Y）。上述费用乙方无需再退还甲方。三、赔偿及支付1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币肆仟元整（Y 4000.00 ）（不含 第二条甲方已垫付费用）。2、该赔偿依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问 题的解释的规定经双方协商确定，包括但不限于已经发生或将要发生的因就医 治疗支出的各项费用、 因误工减少的

3、收入、 因增加生活上需要所支出的必要费用 以及因丧失劳动能力导致的收入损失，如医疗费、误工费、护理费、交通费、住 宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养 人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续 治疗费、整形费、 精神损害赔偿金和甲方出于人道额外补偿的费用等。 除上述费 用外甲方无需再额外支付其他任何费用 , 不再承担其他任何责任。3、乙方收取现金。4 、本协议第二条甲方为乙方垫付费用的相关发票等票据，甲方在本协议签 订后交付给乙方。 乙方如凭上述票据再办理保险理赔， 理赔款归乙方所有， 甲方 对此不主张任何权利、不承担任何责任。四

4、、乙方承诺： 1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不 再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、 股东以及美丽之冠大酒店项目建设单 位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支 付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、 或向劳动行政主管部门申请工伤认定、 或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲 裁；3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费 用，如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后， 不论出现任何异常

5、情况， 包括伤情、 健康状况等恶化甚至死亡， 乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负 责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。五、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容（包括但不限于一次性赔偿额等） 承担保密义务， 不得向任何第三方进行透露。 如乙方违反本条约定， 应向甲方支 付违约金人民币壹拾万元。六、本协议签订后， 乙方不得就此次事故编造、 散布有损甲方以及美丽之冠 大酒店项目建设单位名誉的信息， 否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿 额的 100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲 方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。七、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议， 双方应协商解决， 协 商不成应向三亚市有管辖权的人民法院提起诉讼。八、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本