康复治疗专业《截瘫患者病例报告》

1、截瘫患者病例报告08级PT班指导老师：常华 实习学生：张正泽一、基本情况1、患者基本情况：姓名：戴XX年龄：49岁婚姻状况：已婚文化程度：高中入院日期：2011年9月19日病史陈述者：本人性别：男民族：汉利手：右利手发病日期：2011年8月31日可靠性：可靠家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九组 工作单位：某建筑单位职业：电气工程师评价时间：【初期】2011年9月27日【中期】2011年11月11日2、社会情况：居住环境：两层平房，有楼梯，厕所为坐便器，浴室为淋浴，居住而枳约180平米家庭成员：患者、妻子、儿子经济状况：一般，主要经济来源是儿子医疗费用支付方式：部分自费，部分赔偿康复愿望：患者

2、希望可独自室外步行百米以上，在家中上下楼梯，最大愿望为左手有简单的粗大 抓握运动。3、医学情况：临床诊断：颈椎半脱位C4/C5伴截瘫软组织损伤，高血压病主诉：外伤后左上肢活动不能下肢活动不利20天现病史：患者于2011年8月31日跌到，头部着地，安全帽长于颈部与地而之间，患者未感颈部 疼痛，受伤后四肢感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头晕，呕吐，昏迷 伴随，后转入中日友好医院，入院后，患者行XRI检查，结果示“颈椎退行性变，曲度 变直，C4椎体前脱位，C4-5间隙前缘T2高信号，C4-5颈脊髓受压，脊除T2高信号， 并于当日夜间至次日凌晨行C4-6颈椎前路椎体次全切，植竹融合,钢板螺

3、钉内固定术。并发症：无既往史：平素体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重大手 术创伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。生命体征：血压：110/80mmHg 体温：36. 6 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分二、物理治疗的评定1、第一印象【初期】患者乘坐轮椅，由妻子推入PT训练室，精神而貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放 于轮椅扶手上：颈部穿戴硬腰围，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上：在两 人约80$的辅助量的帮助下站起，转身坐到治疗床上。【中期】双下肢可主动撤离脚踏板，独自站起并从轮椅移乘到治疗床上，其他同初期。2、感觉检查上肢及躯干

4、感觉检查未见异常；感觉检查：浅感觉患者四肢浅感觉有小幅减退，约10-30%其他部位正常 初评中评变化不明显中评初评初评中评减弱减弱C5肘前窝槎侧减弱减弱减弱减弱C6拇指减弱减弱减弱减弱C7中指减弱减弱减弱减弱C8小指减弱减弱减弱减弱L2大腿前中部减弱减弱减弱减弱L3股行内上牌减弱减弱减弱减弱L4内踝减弱减弱减弱减弱L5足背第三跖趾 关节减弱减弱右侧检查神经门段检查部位左侧检查深感觉关节觉正常（运动觉，位置觉）震动觉正常3、反射检查减弱或低下：（土）减弱或低下：（土）正常：（+）正常：（+ ）浅反射描述：消失：（一） 深反射描述：消失：（一）轻度亢进（+）中度亢进（+）高度亢进（+）病理反射描述

5、：阳性（+）可疑（士）阴性（-）项目浅反射项目深反射项目病理反射LRLRLR上腹壁+肱二头肌+Hoffman一中腹壁+肱三头肌+Babinski下腹壁+膝腱+旗阵挛跖反射.+跟腱+踝阵挛初评、中评病理反射，深浅反射均无变化，病理反射未引出4.肌张力改良Ashworth分级法初评中评双上肢及躯干肌张力正常，改良 双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth 分级 0 级。Ashworth 分级 0 级<>双下肢肌张力正常，改良Ashworth分 双下肢肌张力正常，改良Ashworth分 级0级。级0级。5、ROM右侧_ 部位运动左侧中评初评初评中评170150肩关节屈曲1501705

6、050伸展5050135135内收135135150110外展1101507070内旋70709090外旋909000肘关节伸展00145145屈曲1451458580前臂旋前80858580旋后80858080腕关节掌屈80807070背伸70706、MMT（1）上肢肌力运动关节肌肉级别L初评/中评R初评/中评腕关节腕伸肌1/13/3腕曲肌0/13/3肘关节肱二头肌1/23/4肱三头肌2+/3-3/4肩关节伸展肌群0/1+3/3屈曲肌群1/2-3/3胸大肌2- 3-3+/4（2）躯干肌及下肢肌力运动关节肌肉级别L初评/中评R初评/中评躯干前屈肌群2+/3后伸肌群2+/3什盆骨盆上提4/4歌关

7、节骼腰肌3/43/4臀大肌2/32/3臀中肌2/32/3阔筋膜张肌2+/2+2+/2+内收肌群3/34/4内旋肌群3/33/3外旋肌群3/33/3膝关节胴绳肌3 13/4股四头肌3-/43-/4踝关节胫骨前肌3/3+3/3+小腿三头肌3 13/47、平衡功能【初评】坐位平衡：静态动态均较好，可抗外力，在不用手支撑下身体稳定性较好立位平衡：静态平衡好，身体正直，无摆动摇晃 动态平衡欠佳，承受外力时身体重心偏移，无 法自主调整使躯干稳定，有跌倒趋势和风险。【中评】坐位平衡：静态、动态平衡正常立位平衡：动态平衡稍有不稳，可较快调整。其他与初评无变化8、 ADL：患者ADL初评时存在较大依赖，主要原因

8、为上肢残存肌力少，左上肢肌力平均1级，手无法实现 粗大抓握，并且无法独自站起，无法独自起坐，步行需借助一人保护。所以在ADL方而，除了控制大 小便方面可以完成外，其他均要少量借助或完全借助，其中迫切需要解决的是移乘，移乘给家属带来 很大不方便。患者ADL情况用Barthel指数评价如下。Barthel指数评定表项目初评得分中评得分1、进食5帮助L 2、洗澡003、梳妆洗漱004、穿衣0 （依赖）5 （少量帮助）5、控制大便10106、控制小便10107、上厕所5 （穿脱衣裤和使用卫生纸时需帮助）8、床椅转移5 （需要很大帮助）15 （完全独立）9、行走5 （需一人很大帮助）15 （独自步行）1

9、0、上下楼梯0 （不能）5（少量帮助下可上下楼梯）总分40 生活需要很大帮助70生活基本可以自理（少量帮助）9、姿势分析病人常坐位，端坐位均无问题，以下为有问题的姿势（1）双膝跪位：【初评】可在有人借助扶持下保持双膝跪位30s左右，侧而可见患者重心靠前，田盆前倾，躯干前 倾【中评】可在有人较小借助下保持稳定的双膝跪位，躯干正直，重心稳定（2）单膝跪位：【初评】在借助下可保持5s左右，躯干不稳定，摇晃，躯干向支撑侧倾斜，患者在不能用手扶的 情况下无安全感【中评】有人借助下可保持较长时间，躯干能保持稳定30s左右。（3）立位:【初评】从侧方观察，躯干正直，竹盆位置正常。患者后方为治疗床，前方由治疗

10、师保护，患者较 放松，需两人在两侧保护，静态平衡可保持稳定，有外力破坏平衡时动态平衡不能保持。【中评】患者姿态正常，动态平衡较好，在外力破坏平衡下能维持姿势并迅速调整。10、动作分析(1)站起动作：【初评】需一人较大帮助，患者右手扶持并需要治疗师上提力量帮助方可站起。站起较困难。【中评】无需借助可独自从端坐位站起，过程中躯干稍有摇晃并可迅速完成(2)步行：【初评】患者一侧有人借助保护下可缓慢行走10m,迈步时屈傲屈膝不完全，足底不能完全离开地 而，步距很小，躯干略前倾，重心靠前，目光不能平视，朝下看路面，膝关节在支撑时不能完全伸展。【中评】患者在一侧有人保护情况下可作持续缓慢行走约100m,迈

11、步屈微屈膝较初评时角度扩大, 右腿支撑期时膝关节有轻微过伸现象，步距步速有较小提高，躯干可保持正直，足尖朝外不能朝向正 前方。三、主要问题点初期中期身体结构 和功能障 碍 Function! ng and impairmen t1上肢肌力减退或消失，躯干及下肢肌力减 退，肩关节伸展：左侧0右侧3屈曲：左侧 1右侧3胸大肌：左侧2+右侧3+肱二头肌： 左侧1右侧3肱三头肌：左侧2+右侧3 偏腰肌：左侧3右恻3臀大肌：左侧2右 侧2臀中肌：左侧2右侧2胴绳肌：左侧3 右侧3股四头肌:左侧3-右侧3-胫骨前肌： 左侧3右侧3小腿三头肌：左侧3右侧3 2感觉障碍:C5-T1感觉减退10-30%, L3

12、-S1 感觉减退10%3肩关节活动受限两侧屈曲PROM 1500 外展110°4右侧足背外侧痛风1上肢肌力减退或消失，躯干及下肢肌力减退， 肩关节伸展：左侧1+右侧3屈曲：左侧2-右侧 3胸大肌：左侧3-右侧4肱二头肌：左侧2右 侧4肱三头肌：左侧3-右侧4腑腰肌:左侧4右侧4臀大肌:左侧3右侧3臀 中肌：左侧3右侧3胭绳肌：左侧4右侧4股 四头肌：左侧4右侧4胫竹前肌：左侧3+右侧 3+小腿三头肌：左侧4右侧42感觉障碍:C5-T1感觉减退10-30%,L3-Sl感 觉减退10%3肩关节活动受限两侧屈曲PROM 170°外展150°4右侧足背外侧痛风无症状活动受

13、限Activity limitation1左上肢无法活动，右上肢生活中无法利 用。2坐起动作无法完成，需借助较大帮助。3站起动作无法独自完成，需借助较大帮 助。4立位动态平衡差5行走需借助，行走距离短，速度缓慢1左上肢无法活动，右上肢生活中无法利用。2可在较小借助下完成坐起3可独立从端坐位站起4立位平衡较稳定5可独自行走，右侧膝过伸，耐力速度提高参与局限 Participa tion and restrict!on1ADL需要较大帮助，如穿脱衣服，上厕所， 移乘。2难以回归社会3就业困难1 ADL需要较小帮助，较初评时，椅床转移， 行走可独立完成2回归社会困难3就业困难四、康复目标短期目标1扩

14、大肩关节关节活动度约10度2下肢关键肌肌力提高至4级3立位动态平衡稳定4较小借助完成站起动作5独立完成坐起动作6较少帮助下移乘7平行杠内步行长期目标1实现独立社区内功能性行走约500m2独立上下楼梯3少量借助上厕所4右上肢可进行抓握等功能性动作5回归家庭，实现ADL少量依赖五、治疗计划及训练方法近期计划1、维持关行活动度：左上肢被动活动，及双侧肩关节被动活动。各个关节的各个运动方向要充 分。肩关节关节松动：改善外展角度，体位为仰卧位，患者上肢外展上举至最大角度，肱骨外旋 至最大极限，治疗师手握肱骨近端，将肱骨向前滑动并给予1级牵张力量，小幅度关节牵张，持 续 2minso改善屈曲角度L体位为仰

15、卧位，患者肩关在上举屈曲最大角度，治疗师手握肱田向下作低 幅高速震动，约Imins,剂量为4级，在关节运动范闱极限处做小幅度有节奏高速振动。2.体位为仰卧位，患者肩关节上举屈曲至90° ,患者上肢内旋并且屈肘，治疗师左手在肩 关节下方固定肩胛处，右手握住肘关节向下压，将肱骨向下滑动，剂量为2级持续牵张。 2、提高右上肢关键肌肌力(1)肱二头肌肌力增强训练：患者仰卧位，右臂外展90°位，前臂抵抗治疗师轻微阻力做肘关 节屈曲20次/组，做两组(2)肱三头肌肌力增强训练：患者仰卧位，右臂外展90°位，前臂提抗治疗师轻微阻力做肘关 节伸展20次/组，做两组（3）肩关节屈曲

16、肌力增强训练：患者仰卧位，右臂放于体侧，抵抗重力做肩关州屈曲20次/组, 两组（阻力大小为使患者肢体做近似匀速运动，且离心与向心运动结合）3、提高躯干肌肉肌力（1）腹直肌肌力增强训练：患者取常坐位，身体后放置锲型垫，令患者躺在锲型垫上做仰卧起 坐25次/组，两组，令患者以慢速做（2）胸大肌肌力增强训练：患者仰卧位，上臂外展90°位，抵抗治疗师轻微阻力做肩关切水平 内收20次/组，两组4、提高下肢关键肌肌力端坐位站起训练：令患者以端坐位坐于治疗床边，治疗师扶患者右侧上肢给予向上力帮助患者站 起，令患者坐下时尽量慢慢坐下，目的增强肌肉离心收缩。15次/组，两组5、提高立位动态平衡患者直立

17、于治疗床边，治疗师用手将患者向各个方向轻推打破静态平衡，令患者迅速调整保持躯 干平衡5mins6、平衡杠内步行治疗师位于患者身后，用手扶住患者骨盆两侧，令患者在平行杠内步行，令患者尽量屈微抬腿， 迈大步行走，将步距迈大，注意保护患者防止患者跌倒。lOmins中期计划1、扩大关节活动度训练：同近期计划2、上肢关键肌肌力肌力增强：右上肢同近期计划，左上肢令患者前臂抗重力做肘关节屈曲和伸 展动作15次/组，做两组3、提高躯干肌肉肌力：同近期计划4、提高下肢关键肌肌力：（1）端坐位站起训练：令患者以端坐位坐于治疗床边，治疗师扶患者右侧上肢给予向上力帮助 患者站起，令患者坐下时尽量慢慢坐下，目的增强肌肉

18、离心收缩。15次/组，两组（2）单侧下肢负重训练：患者直立位，前方放一低台，令患者将一侧下肢置于分上，单侧负重, 保持躯干正直，维持平衡，每侧坚持5mins,治疗师于患者一侧保护，防止跌倒。5、上楼梯训练：患者站楼梯前，反复上第一阶台阶，治疗师于患者一侧保护，先右f则下肢先上, 20次，再换左侧20次。6、下肢控制协调训练（1）步行平衡训练：令患者在走廊走一字步，治疗师于一侧保护，走50m（2）向后行走训练：令患者在走廊向后行走，治疗师于一侧保护，走50m六、讨论及注意事项（一）分析及讨论患者目前主要问题为1、ADL障碍，患者移乘为目前最易解决的障碍，独自移乘需要患者有：刹住轮椅（无法完成），

19、上肢 给予支撑（无法完成），躯干平移（较难完成），下肢屈曲状态下支撑（可以完成）。考虑患者独 自移乘目前难度过大，将解决问题目标转移到较小借助下移乘，目前只需解决：1、患者独自坐 起能力：2、患者独自站起能力；3、患者原地转身能力：影响患者这几个能力的因素为：1、腹 直肌肌力2级；2、股四头肌，臀大肌，胭绳肌肌力3+级、所以目前训练重心为训练腹直肌，股 四头肌，臀大肌，胭绳肌肌力。2、影响患者其他ADL障碍为上肢肌力差，尤其左上肢肌力平均为1级左右，所以训练时应当做增强 右上肢屈伸肌肌力，及左上肢被动活动。目前重心为屈伸肌训练，并增强右手抓握力量，以便使 其具有握勺子独自进食能力，解决进食障碍。3、肩关