通过膈肌看呼吸ppt课件

1、2021-3-182021年年9月月18日日经过膈肌看呼吸呼吸时膈肌的运动方向吸气相：膈肌收缩，膈穹隆下降，吸气相：膈肌收缩，膈穹隆下降，胸腔容积增大，压力减小。胸腔容积增大，压力减小。呼气相：膈肌舒张，膈穹窿上升，呼气相：膈肌舒张，膈穹窿上升，胸腔容积减小，压力增大。胸腔容积减小，压力增大。 膈肌麻木可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部膈肌麻木可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，构成无效呼吸而致缺氧。塌陷，与正常情况相反，构成无效呼吸而致缺氧。多发性硬化症中风阿-基氏脑畸形四肢瘫痪肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓灰质

2、炎脊髓性肌萎缩脊髓空洞症格林巴利综合征肿瘤压迫神经痛性神经病变危重病性多发性神经病慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根病进展性神经性肌萎缩先天性疾病肺膨胀COPD、肺气肿重症肌无力类重症肌无力综合征肉毒杆菌中毒有机磷药物肌肉萎缩症肌炎酸性麦芽糖酶缺乏症糖皮质激素废用性萎缩Dysfunction of the Diaphragm病因学病因学经过膈肌看呼吸The New England Journal of Medicine. 2021, 366(10): 932-942.膈肌麻木膈肌麻木 双侧与单侧双侧与单侧 比较比较透视和吸气实验F l u o r o s c o p y a n d s n i f

3、 f t e s tX X 线线 胸胸 片片敏感性：敏感性：90%，但特异性只需，但特异性只需 44% !X X 线线 胸胸 片片膈肌膈肌MRIMRIC T M R I 优优点点诊断的敏感性与特异性均高于常规胸片诊断的敏感性与特异性均高于常规胸片 无创伤无创伤 扫描时间短扫描时间短 无射线无射线 不受呼吸伪影的影响不受呼吸伪影的影响 软组织对比分辨率高软组织对比分辨率高 影像的空间分辨率高影像的空间分辨率高 能做冠状、矢状、横断和各种斜位成能做冠状、矢状、横断和各种斜位成像像 对肺实质解剖显示清楚对肺实质解剖显示清楚 价格相对低廉价格相对低廉 缺缺点点 有辐射有辐射 可及性差可及性差 费时费时

4、 费用大费用大 锁骨中线程度速度速度 = “a/b 厘米厘米/秒秒第九肋间隙-腋前线程度呼气相呼气相吸气相吸气相肩胛中线程度膈肌厚度、变化率膈肌厚度、变化率 与与 位置、性别的关系位置、性别的关系研讨提供研讨提供 II II 级证据级证据 - - 膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特异性工具，可准确鉴定膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特异性工具，可准确鉴定有膈肌功能妨碍性呼吸困难的患者。有膈肌功能妨碍性呼吸困难的患者。超声技术有助于膈肌功能妨碍的诊断超声技术有助于膈肌功能妨碍的诊断膈肌肌力 和 膈肌肌电食道压力食道压力气道压气道压呼吸机不同步呼吸机不同步机械通气机械通气流速流速流速流速食道压力食

5、道压力胃内压胃内压脱机胜利脱机胜利脱机失败脱机失败弥补膈肌无力弥补膈肌无力膈肌电活动被电极感知, 然后经过放大、滤过及数字化处置后得到的图形。 非努力相关目的磁/电刺激膈神经诱发膈肌复合动作电位CMAP膈神经传导时间PNCT： 刺激开场到CMAP的起始点 颤搐性跨膈肌压TwPdi： 患者处于功能残气量时采用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊管压力差膈肌肌力 和 膈肌肌电适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者 丈量方法 1. 肌内电极监测 2. 外表电极监测 3. 食管电极监测123食管压胃压跨膈压膈肌肌电胃管 气道压

6、气道压流速流速流速流速膈肌电活动膈肌电活动膈肌电活动膈肌电活动跨膈压跨膈压辅助控制通气，呼吸机不同步时，箭头辅助控制通气，呼吸机不同步时，箭头指示膈肌的无效收缩。指示膈肌的无效收缩。脱机锻炼开场到脱机脱机锻炼开场到脱机25min25min后，患者后，患者PdiPdi、EadiEadi出现升高，脱机失败。出现升高，脱机失败。Techniques to assess respiratory muscle function and activity经过膈肌看呼吸在麻醉中的运用结结 论：论： 膈肌厚度是影响呼吸功能的重要要素，尤其在肺脏功能遭到损害条件下是评价呼吸动力泵膈肌厚度是影响呼吸功能的重要要素

7、，尤其在肺脏功能遭到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿才干的参考根据。代偿才干的参考根据。膈肌活动度监测在全麻中的运用膈肌活动度监测在全麻中的运用膈肌在麻醉形状下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动形状到麻醉后失张力性膈肌在麻醉形状下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动形状到麻醉后失张力性麻木形状，当机体处于浅麻醉形状时最先出现应对性反响的是膈肌的张力变化而不是心麻木形状，当机体处于浅麻醉形状时最先出现应对性反响的是膈肌的张力变化而不是心血管系统。血管系统。此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，详细表现是膈肌与肋骨成角此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，详细表现是膈肌与肋骨成

8、角( ( 肋膈肋膈角角) ) 和膈肌最高点位置等发生变化。和膈肌最高点位置等发生变化。膈肌张力恢复后才干有膈肌运动功能由弱到强的开展。运用彩超监测可以很容易地察看膈肌张力恢复后才干有膈肌运动功能由弱到强的开展。运用彩超监测可以很容易地察看到这一膈肌形状的变化。到这一膈肌形状的变化。麻醉中膈肌活动度监测原理结论：继续臂丛神经阻滞并不会显著延伸单侧膈神经麻木。结论：继续臂丛神经阻滞并不会显著延伸单侧膈神经麻木。在ICU中的运用VIDDIF：13.118膈肌静止膈肌静止废用性萎缩废用性萎缩过多的吸气努力过多的吸气努力肌肉过负荷肌肉过负荷收缩疲劳收缩疲劳人机不同步人机不同步反常收缩反常收缩肌肉损伤肌肉

9、损伤Lancet, 2021, 387(10030): 18561866.Lancet, 2021, 387(10030): 18561866.膈肌萎缩膈肌萎缩膈肌负荷过重膈肌负荷过重废用性萎缩废用性萎缩超声评价膈肌功能妨碍及其在脱机中的指点作用Crit Care Med. 2021 Dec; 39(12): 2627-30.正正 常常 运运 动动 功功 能能 障障 碍碍用超声评价膈肌功能所预测的脱机胜利率和呼吸浅快指数用超声评价膈肌功能所预测的脱机胜利率和呼吸浅快指数RSBI类似，但两者的类似，但两者的相关性差。相关性差。ROC曲线提示用超声监测膈肌挪动度预测脱机失败率的最正确界点是右侧曲线

10、提示用超声监测膈肌挪动度预测脱机失败率的最正确界点是右侧14 mm，左，左侧侧12 mm。 结论结论膈肌与脱机膈肌与脱机安康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度添加约安康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度添加约 0.21.4 mm拔 管 时 间 拔 管 时 间 4 8 h4 8 h 与 与 4 8 h4 8 h 患 者 膈 肌 厚 度 变 化 率 的 比 较患 者 膈 肌 厚 度 变 化 率 的 比 较PS / PEEP48h 48h 重新插管患者重新插管患者 膈肌厚度变化率膈肌厚度变化率 的比较的比较Thorax . 2021, 69(5): 423-427.研讨对象：研讨对象：共有两个中心的共有

11、两个中心的6363名患者入组，均已预备进展压力支持脱机实验或自主呼吸脱机实验。名患者入组，均已预备进展压力支持脱机实验或自主呼吸脱机实验。研讨方法：研讨方法：膈肌厚度丈量后并没有告知临床医生，由他们自主决议患者的脱机和拔管。膈肌厚度丈量后并没有告知临床医生，由他们自主决议患者的脱机和拔管。同时计算患者的呼吸浅快指数同时计算患者的呼吸浅快指数RR/VTRR/VT做为对比。做为对比。脱机胜利的定义为脱机胜利的定义为48 h48 h内未再次插管行呼吸机辅助通气。内未再次插管行呼吸机辅助通气。膈肌超声预测呼吸机脱机膈肌超声预测呼吸机脱机Thorax . 2021, 69(5): 423-427.膈肌厚

12、度变化率膈肌厚度变化率 tdi% tdi% 呼气末膈肌厚度呼气末膈肌厚度 tdi tdi 敏感度敏感度 特异度特异度 脱机胜利脱机胜利 吸吸 气气 末末 呼呼 气气 末末 21.43 % 21.43 % 30 %30 %右侧右侧 膈肌挪动度膈肌挪动度 10.3 mm 10.3 mm 14 mm14 mmNeural Adjusted Ventilatory AssistNAVANAVA NAVA 神经电活动辅助通气神经电活动辅助通气 NAVA是一种经过横膈电活动EAdi控制机械通气的一种通气方式。EAdi是呼吸中枢向横膈发出呼吸指令的反映，可以经过特殊的鼻胃管上的电极测得。NAVA利用测得的EAdi作为原动力触发和终止辅助通气。 经过膈肌看呼吸 1. 1.术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？ 2. 2.术中膈肌恢复情况与拔管胜利率的关系？术中膈肌恢复情况与拔管胜利率的关系？ 3. 3.膈肌电生理检查在术中的运用？膈肌电生理检查在术中的运用？