高危人群发现干预

1、慢性病高危人群发现与干预慢性病高危人群发现与干预 疾控中心慢病科 李红燕 目录目录一、工作背景二、工作目的三、工作范围四、工作内容五、工作目标一、工作背景一、工作背景 高血压、糖尿病已经成为严重危害我国人民健康的重点慢性病，是导致心脏病、脑血管病、肾脏病或因高血糖波及身体多器官系统严重损害的直接病因，且发病呈逐年稳步上升态势，并向低年龄青年扩展。 高血压 、糖尿病纳入基本公共卫生服务均等化项目工作。在实际工作中，我市高血压、糖尿病的发现、规范管理、控制率都离项目要求还有较大差距。进一步加强高血压、糖尿病高危人群发现与干预，对提高我市项目管理工作质量，提高慢性病人生活质量和健康水平有十分重要的意

2、义。二、工作目的二、工作目的 按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，实时掌握我市慢性病高危人群的情况，并对其进行适宜的技术指导，控制体重、腰围、血糖、血压等危险水平。三、工作范围三、工作范围在全市医疗卫生机构中开展工作。四、工作内容四、工作内容（一）各医疗卫生机构实行（一）各医疗卫生机构实行35岁以上首诊测血岁以上首诊测血压制度压制度各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行首诊测血压制度，为慢性病高危人群建立档案，并做好登记（附件1），以便动态掌握其健康状况。报告流程报告流程人民医院、中医院、妇幼保健院填写简阳市高血压患者筛查表

3、疾控中心慢病科中心卫生院社区卫生服务中心乡镇卫生院填写简阳市慢性病高危人群高血压筛查统计表疾控中心慢病科每月5日前上报上月数据每月5日前上报上月数据社区卫生服务中心、中心卫生院汇总片区数据填写简阳市慢性病高危人群高血压筛查统计表每月10日前上报上月数据注：中心卫生院、社区卫生服务中心均需填写简阳市高血压患者筛查表、简阳市慢性病高危人群高血压筛查统计表。针对1-3月份的数据，请各个单位及时补报，在4月10日之前将数据汇总报疾控中心慢病科。注：针对35岁以上首诊测血压，各级医疗卫生单位需另外填写此统计表，每月10日前报疾控中心慢病科。（二）实施社区主动筛查高危人群（二）实施社区主动筛查高危人群加强

4、宣传和动员，依托村卫生站、村组干部和社区干部，对辖区内18岁及以上常住人口进行筛查，高血压筛查率达2000人/万人、糖尿病筛查率达500人/万人，对筛查出的高危人群进行详细登记（附件1）并定期进行动态监测和随访。报告流程报告流程人民医院、中医院、妇幼保健院填写简阳市高血压、糖尿病患者筛查表疾控中心慢病科中心卫生院社区卫生服务中心乡镇卫生院填写简阳市慢性病高危人群高血压、糖尿病筛查统计表疾控中心慢病科每月5日前上报上月数据每月5日前上报上月数据社区卫生服务中心、中心卫生院汇总片区数据填写简阳市慢性病高危人群高血压、糖尿病筛查统计表每月10日前上报上月注：中心卫生院、社区卫生服务中心均需填写简阳市

5、高血压、糖尿病患者筛查表、简阳市慢性病高危人群高血压、糖尿病筛查统计表。针对1-3月份的数据，请各个单位及时补报，在4月10日之前将数据汇总报疾控中心慢病科。 高血压高危人群筛查条件高血压高危人群筛查条件 （1）、年龄55岁 （2）、血压测量为正常高值范围（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589）mmHg；（3）、超重或肥胖:体质指数（BMI）大于等于24kg/m2和/或腰围男90cm，女85cm； （4）、高血压家庭史（一、二级亲属）；（5）、长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）（6）、长期膳食高盐。注：有以上一项或几项的即可为高血压高危人群，各地还可结合年龄因素、工作环境条件和

6、强度等情况增加筛查条件。糖尿病高危人群筛查条件糖尿病高危人群筛查条件（1）、年龄45岁；（2）、空腹血糖6.17.0mmol/L，随机血糖10.0mmol/ L；（3）、一级亲属有糖尿病患者；（4）、超重或肥胖者；（5）、高血压患者；（6）、血清总胆固醇水平5.2TC6.2mmol/L；（7）、有巨大儿（4kg）分娩史或曾经诊断有妊娠糖尿病者；注：有以上一项或几项的即可视为糖尿病高危人群，各地还可结合其他情况增加筛查条件。（三）、动态监测与定期随访（三）、动态监测与定期随访高血压高危人群：每半年测一次血压；糖尿病高危人群：每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，有条件者每三年做1次口服葡

7、萄糖耐量试验（OGTT）;吸烟者：每半年询问一次吸烟情况；肥胖者：每季度测量一次体重；血脂异常者：每年测甘油三酯和总胆固醇1次；并填写动态监测表（附件4）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压、血糖、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件5）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应记录原因。（四）、在社区、医疗卫生机构、公共场所等设（四）、在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点立健康指标自助检测点各自助检测点须配备体重秤、身高计、自助测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，并备

8、有可以取阅的宣传资料。现场由专人负责向检测者介绍使用方法，登记检测结果（附件6），并结合检测结果对慢性病高危人群及患者进行健康指导，为其建立健康档案。（五）、开展以控制慢性病危险因素为核心内容（五）、开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传的健康生活方式行动宣传以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全面健康生活方式行动。 健康指导内容健康指导内容 膳食指导： 一是关注食盐总量，包括烹饪用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克为目标； 二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果； 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。

9、身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握活动禁忌，防止发生意外。限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。（六）、开展危险因素控制、干预及效果评价（六）、开展危险因素控制、干预及效果评价按照慢性病高危人群标准，以体重、腰围、血糖、血压为核心指标，配合膳食指导、身体活动等适宜措施的实施，对照相关指标定期进行效果评价。五、五、工作目标工作目标（一）、高危人群发现（一）、高危人群发现1、自2016年1月1日起，各医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。2、每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。3、在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。4、实施社区主动筛查高危人群。5、干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。（二）、高危人群干预（二）、高危人群干预1、与基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据、与基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分相比，高危人群标准知晓率逐年递增