手术治疗和保守治疗出血型烟雾病远期疗效对比

1、手术治疗和保守治疗出血型烟雾病远期疗效对比    作者：邸飞 赵继宗 张东 王江飞 【关键词】  长期随访, 【摘要】 目的  比较手术及保守治疗出血型烟雾病疗效的差异。 方法  选择1997年4月2002年2月收治的出血型烟雾病患者53例，分为手术组（24例）以及保守治疗组（29例）。分析全部患者的临床、影像学资料，并对所有病例行横断面式随访调查。 结果  共随访到患者36例，发现两组患者目前恢复情况、再出血率以及缺血性症状发生率差异均无显著性（P>0.05）。 结论  对于出血型烟雾病患者，针对

2、于烟雾病本身的手术治疗（尤其是非直接搭桥手术），与保守治疗相比，并无明显优势，选择时应十分慎重。     关键词  烟雾病 出血型 长期随访 疗效评估      Long-term effects of surgical therapy and conservative treatment on moyamoya      Di Fei，Zhao Jizong，Zhang Dong，et al.    Neurosu

3、rgery Department，Tiantan Hospital，Beijing100050.    【Abstract】 Objective To judge if surgery therapy merely aimed at moyamoya disease itself is applicable for hemorrhagic moyamoya disease patients by analyzing and comparing the long term prognosis between groups of patients receiving

4、conservative or surgery treatment.Methods Total53hemorrhagic moyamoya disease patients were hospital-ized in our hospital from April1997to February2002.They were divided into two groups:in groupthere were24patients，who received surgery therapy;in groupthere were29patients，who only received conservat

5、ive treatment.Their clinical and image data were retrived and retrospective calls on were carried out for all patients transversely from September to December2003.Results There are no significant difference between surgery and conservative treatment in present convalescent condition，rate of re-hemor

6、rhage and rate of ischemic symptom occurrence.Conclusion Surgery therapy should be chosen very cautiously for patients of hemorrhagic moyamoya disease.    Key words moyamoya disease hemorrhagic long term follow up assessment of therapeutical effect      

7、烟雾病（moyamoya病）是指双侧颈内动脉末端的特异性阻塞性疾病，患者于颅底出现大量细小的侧支循环血管，在血管造影时呈现为模糊不清的烟雾状，故称moyamoya病。其临床表现可分为缺血型与出血型两类，成年患者以后者多见 1 。在神经外科的临床工作中，出血型患者较常见，症状相对严重，对于此类患者，治疗方法及效果尚无公认的规范，我院自1997年4月2002年2月期间，共收治出血型烟雾病患者53例，本研究将出血型烟雾病的手术治疗与保守治疗远期疗效进行了比较，以求验证两种治疗方法对改善患者的症状、防止再出血及缺血症状的发生有无显著性意义。     1 对象与方

8、法     1.1 研究对象 1997年4月2002年2月，我院共收治烟雾病患者161例，其中出血型烟雾病患者53例，占全部烟雾病患者的32.9%。将全部患者分为两组:组，进行针对烟雾病手术的出血型烟雾病患者组，共有24例（男14例、女10例，年龄1448岁，平均33.2岁，其分布高峰位于3040岁）;组，进行保守治疗的出血型烟雾病患者组，共有29例（男13例，女16例，年龄1851岁，平均32.3岁，其分布高峰位于3040岁）。    1.1.1 患者出血的形式、部位 见表1。    表1 患

9、者出血的形式及部位 （略）     1.1.2 患者的首发症状 见表2。     表2 患者的首发症状 （略）     1.2 患者的治疗方法    1.2.1 手术方法 共有24例手术患者，双颈动脉外膜剥脱术（颈动脉周围交感神经切除）者8例;双额钻孔，硬膜切开蛛网膜剥脱术者6例;双颈动脉外膜剥脱术合并行双额钻孔，硬膜切开蛛网膜剥脱术者5例，单侧颈动脉外膜剥脱术者1例;颞浅动脉颞肌贴覆术者2例;颞肌贴覆合并蛛网膜剥脱术者2例。 

10、0;  1.2.2 保守治疗方法 出血型烟雾病的保守治疗主要包括高血压的控制，继发型癫痫的防治，颅内高压的控制（包括甘露醇以及甘油果糖的应用等），以及相应的对症、神经营养治疗。非特异性操作治疗主要针对于颅内血肿，包括脑室引流术，开颅后颅内血肿清除术以及脑室腹腔分流术。1.3 研究与统计学方法    1.3.1 一般情况 查阅53例患者的住院及门诊病历，复习其影像学资料，了解患者性别、年龄、首发症状与入院的阳性体征、出血部位、与出血伴随的缺血部位、主要狭窄的血管分布、采取何种方法治疗等。    1.3.2 随访 2003年91

11、2月，对所有病例进行横断面式的追踪随访。随访主要通过电话以及家访的方式。随访年限的计算公式:从出院之日起至最后随访日期的月数/12，单位:年，保留小数点后两位数字。其月份划分标准:某月15日前算为该月（包括15日），16日后算为下一月（包括16日）。目前年龄=出院时实际年龄+随访年限。    手术治疗的烟雾病及保守治疗的烟雾病患者之间术后情况的差异，再出血率（用患者年brn的方法计算）、新发缺血性症状情况、随访时患者恢复情况。资料采用 2 检验。 1.3.3 远期疗效的评估方法 根据随访到的患者的实际情况，采用以下标准评价患者恢复情况:佳:生活及工作如常，与正常人

12、相比无明显不适症状。好:生活可自理，无残疾，但遗留有头晕、头痛等症状。生活需他人照顾:遗留有残疾，生活需他人照料。植物生存或死亡。 2 结果     2.1 36例患者长期随访情况（随访率67.9%） 共访到患者36例，组17例，男8例、女9例，目前年龄（到随访时）16.1250.37岁，平均35.17岁，随访平均3.02患者年（51.34/17）;组19例，男11例，女8例，目前年龄19.2052.12岁，平均37.28岁，随访平均3.26患者年（61.96/19）。 2.2 目前状况分析    2.2.1 出血率的分析

13、术后出血患者，手术组1例，于出院后4.33年表现为左侧基底节区颅内血肿，经保守治疗后好转，再出血率为1.39/100brn（患者年）;非手术组1例，于出院后2.58年，表现为脑室内出血，经脑室穿刺及保守治疗后好转，再出血率为2.04/100brn。（P=1.000>0.05，无统计学意义）。    2.2.2 新发缺血性症状的分析 手术组新发缺血性症状1例，为出院后2.16年，表现为TIA发作，未予特殊治疗，后至今4.83年，无类似发作。非手术组新发缺血症状3例，2例为TIA发作，1例经头颅CT诊断为右基底节区脑梗死，平均为出院后2.58年，TIA患者未予特

14、殊治疗，脑梗死患者于当地医院输液治疗后好转，后至今平均3.67年，无类似发作（P=0.342>0.05，无统计学意义）。    2.2.3 其他遗留症状分析 两组患者恢复情况见表3。  表3 两组患者恢复情况 （略）    注:P=1.000>0.05，无统计学意义     3 讨论     3.1 患者基本情况 在本研究组中，出血型烟雾病患者的年龄分布于1451岁之间，其分布高峰位于3040岁，患者的出血形式以颅内出血及颅内出血破入

15、脑室为主:此两种类型的出血占全部出血的66.1%，S.Kawaguch等人对25例成年烟雾病的患者出血部位进行了统计，其中单纯颅内出血9例（36%），颅内出血破入脑室7例（28%），单纯脑室内出血9例（36%） 2，3 。在本组研究中，基底节区的出血占全部颅内出血患者的65.7%，丘脑出血占28.6%。 3.2 两种治疗方法疗效的比较    3.2.1 关于患者的再出血率 Yashimoto T等人认为全部烟雾病的患者中，约有1/5的患者（多为青壮年患者）表现为出血发病。患者出血的原因与畸形血管的玻璃样变性、局部血管壁薄弱、粟粒状微小动脉瘤、血管壁纤维坏死及血流动

16、力学改变所引致的畸形血管内部压力增高、血液负荷加大有关 4 。无论何种治疗方法，对于出血型烟雾病，预防其再出血，是治疗的主要目的 5 。手术治疗烟雾病，其手术方法的有效性，至今还是学术界所争论的焦点问题 69 。有学者认为，手术治疗出血型烟雾病，尤其是直接分流手术，可以减少循环血管的血流动力学压力，并且能减少烟雾病患者异常血管网数量，减少粟粒状微小动脉瘤的生成，从而达到降低术后再出血的目的 10 。但是，迄今的文献报道均未有手术治疗出血型烟雾病降低患者再出血率的统计学意义。本研究中，手术组患者再出血率为1.39/100brn，非手术组患者再出血率为2.04/100brn。两者差异在统计学上无意

17、义。    3.2.2 关于新发缺血性症状的分析 手术治疗缺血性烟雾病，对于改善患者症状，减轻患者术后脑卒中以及相应症状的发生已被公认为有效 11 。理论上最有效的治疗方法应该是直接解除颅底动脉环的狭窄或闭塞，恢复脑的血供。本研究中的患者虽以出血型疾患入院治疗，但共有4例患者在治疗后的随访期内出现缺血症状，手术组1例，非手术组3例，手术组患者获得了完全恢复，非手术组患者有1例表现为基底节区脑梗死，遗留有肢体力弱的表现，另2例恢复完全。两组之间差异无显著性（P>0.05），但是非手术组的缺血性症状出现率（15.82%）要远高于手术组的缺血性症状出现率（5.88

18、%），差异无显著性的原因考虑为样本量过少所致。    3.2.3 其他遗留症状的分析 本研究随访到的36例患者中，与入院时症状相比，患者出院时症状的严重程度明显减轻，但两组在随访期内的症状改善程度无明显差异。以上资料表明，出血型烟雾病急性期治疗在降低患者的病死率、改善患者急性期症状等方面有效，但是，针对出血型烟雾病的各种手术（在我院主要为间接增加脑内供血的手术方法），从远期效果来看，并不能起到相对于保守治疗方法更好的治疗效果。Kobayashi E等人对42例出血型烟雾病的患者的自然病程进行了分析，认为至少在非直接搭桥法与保守治疗之间，在治疗效果上并无明显差异 1

19、2 。故笔者认为，及时得当的出血型烟雾病的急性期治疗十分必要而且有效，但是，针对于烟雾病本身的手术治疗相对于保守治疗并不能取得更满意的疗效，尚处于摸索阶段，选择需要慎重。     4 结论     （1）烟雾病的出血以青壮年多见，其发病高峰在3040岁。（2）无论选择何种治疗方法，急性期的及时得当的治疗对于挽救患者生命，降低疾病的致残率和致死率都是十分有效的。（3）手术治疗（尤其是非直接分流的手术）对于出血型烟雾病患者的远期症状恢复并无肯定的疗效 13，14 ，所以，临床医生在决定治疗方法前，综合考虑手术风险与患者

20、恢复之间的利弊，在取得患者及其家属的知情理解与同意情况下，才可决定其进一步的治疗。     参考文献     1 Han DH，Nam DH，Oh CW.Moyamoya disease in adults:characteristics of clinical presentation and outcome after encephalo-duro-arterio-synangiosis，Clin Neurol Neurosurg，1997，99（Suppl）2:S151-S155. 2 Kawaguchi S

21、，Sakaki T，Kakizaki T，et al.Clinical features of the haem-orrhage type moyamoya disease based on31cases.Acta Neurochir（Wien），1996，138（10）:1200-1210.    3 Kawaguchi S，Okuno S，Sakaki T.Characteristics of intracranial a-neurysms associated with moyamoya disease:a review of111cases.Acta Ne

22、urochir（Wien），1996，138（11）:1287-1294.    4 Yashimoto T，Houkin K，Takahashi A，et al.Angiogenic factors in moy-amoya disease.Stroke，1996，27（12）:2160-2165.    5 Houkin K，Kamiyama H，Abe H，et al.Surgical therapy for adult moy-amoya disease.Can surgical revascularization preve

23、nt the recurrence of intracerebral hemorrhage?Stroke，1996，27（8）:1342-1346.    6 Yoshida Y，Yoshimoto T，Shirane R，et al.Clinical course，surgical man-agement，and long-term outcome of moyamoya patients with rebleeding after an episode of intracerebral hemorrhage:an extensive follow-up stu

24、dy.Stroke，1999，30（11）:2272-2276.    7 Saeki N，Nakazaki S，Kubota M，et al.Hemorrhagic type moyamoya dis-ease.Clin Neurol Neurosurg，1997，99（Suppl）2:S196-201.    8 Kawano T，Fukui M，Hashimoto N，et al.Follow-up study of patients with“unilateral”moyamoya disease.Neurol Med Chi

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