心血管内科专科护理学常规

1、*-心力衰竭护理常规心力衰竭（ heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。一、评估要点（一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。（二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。（三）评估患者有无劳力性呼吸

2、困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。（四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。（五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。二、护理问题1. 气体交换受损2. 体液过多*-3. 活动无耐力4. 潜在并发症 洋地黄中毒三、护理措施1. 根据心功能安排休息， 限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。2. 急性心衰时协助患者取端坐位， 双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入 30%50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。4. 持续心电监护， 严密观察

3、血压、 心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应， 使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜， 并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏 60 次/ 分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。6. 准确记录出入量，定期测量体重。7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。四、健康教育1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。*-2. 饮食宜低盐、清淡、易消化，每餐

4、不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘；指导病人劳逸结合，避免剧烈活动，戒烟、酒等。3. 指导患者严格按医嘱服药， 并观察药物疗效及副作用。 教会患者服地高辛前自测脉搏， 当脉搏低于 60 次/ 分钟时暂停服药， 如头痛、恶心、出汗、视物模糊等及时复查。*-心律失常护理常规心律失常（ cardiacdysrhythmia ）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。临床表现为突发的规律或不规律的心悸、胸痛、心前区不适感、气急、呼吸短促、手足发凉、眩晕、黑曚、晕厥、抽搐、神志不清、甚至猝死等。一、评估要点（一）评估患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。（二）评估患者血压、心

5、率、心律、神志、心律失常发生的时间、频率和类型，了解抗心律失常药物的效果。（三） 评估心律失常发作时有无伴随症状，如脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑曚、晕厥、气短、胸痛等。（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。二、护理问题1. 活动无耐力2. 有受伤的危险3. 潜在并发症 猝死三、护理措施1. 根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动， 当心律失常发作导致胸闷、 心悸、头昏等不适时采取高枕卧位、 半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。严重心律失常者，应卧床休息。*-2. 遵医嘱给予氧气吸入。3. 心电监护，观察心律失常的时间、 频率和类型。 对于室颤等严重的心律失

6、常，及时做好急救准备，立即给予电复律和心肺复苏，建立静脉通道， 遵医嘱给予生命支持， 备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪等。4. 遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物， 静滴药物时尽量用输液泵调节滴速，观察药物的作用及副作用。5. 饮食宜清淡，避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料； 戒烟、酒；若低钾时，给予含高钾食物，如橙子、香蕉等。6. 稳定患者情绪，给予心理支持，缓解紧张和焦虑。四、健康教育1. 向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识；严格按医嘱服药， 不可自行减量、 停药或擅自改用其他药物， 定期复查。2. 嘱病人保持心情舒畅， 注意劳逸结合，建立健康的生活方式，避免感染，以

7、防诱发心力衰竭。3. 嘱患者多食纤维食物， 保持大便通畅， 心动过缓病人避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。4. 教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。*-风湿性心脏瓣膜病护理常规风湿性心脏瓣膜病（ rhematic valvular heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。主要累及40 岁以下人群，女性多于男性。临床表现呼吸困难、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、出现声音沙哑和吞咽困难，重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。一、评估要点（一）评估体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。（二）评估有无风

8、湿活动的征象，如发热、关节疼痛。（三）评估有无心力衰竭、心律失常的发生。（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态。二、护理问题1. 体温过高2. 有感染的危险3. 潜在并发症 心力衰竭、栓塞三、护理措施1. 根据患者心功能情况合理休息和活动， 减轻心脏负荷， 有风湿活动时应卧床休息，发生心力衰竭时，应绝对卧床休息。2. 严密观察病情变化，监测体温，注意热型，以协助诊断；观察有无风湿活动的表现， 如皮肤环形红斑、 皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。*-3. 饮食给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，少食多餐，心衰者应限制钠盐摄入。4. 对于长期卧床者， 注意口腔和皮肤护理， 定时翻身，预防

9、压疮和肺部感染，进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。5. 遵医嘱用药并观察用药后的疗效及副作用。6. 给予患者心理安慰， 消除紧张和恐惧等不良情绪， 树立战胜疾病的信心。四、健康教育1. 注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。2. 指导患者严格遵医嘱服药，积极控制并发症，定期复诊。3. 避免加重心脏负荷的因素， 避免剧烈活动和劳累， 指导育龄妇女根据心功能情况选择好妊娠与分娩时机， 以免加重心脏负担， 造成生命危险。*-急性心肌梗死护理常规心肌梗死（ myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应

10、的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。一、评估要点（一）评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。（二）评估心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌坏死程度和病情进展。（三） 评估患者的生命体征、面色、心率、心律、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心脏骤停等。（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。二、护理问题1. 疼痛2. 活动无耐力3. 有便秘的危险4. 焦虑、恐惧5. 潜

11、在并发症 心律失常、心力衰竭*-三、护理措施1. 嘱患者绝对卧床休息， 保持环境安静， 减少探视，防止不良刺激，以减少心脏负担。2. 遵医嘱予氧气吸入，氧流量 25L/min, 以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3. 入住 CCU监护治疗， 严密观察病情变化， 详细记录体温、 脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度。抢救物品、仪器处于备用状态。4. 遵医嘱给予吗啡或盐酸哌替啶止痛， 注意有无呼吸抑制等不良反应；予硝酸酯类药物时随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。5. 心肌再灌注治疗（ 1） 溶栓治疗时应询问患者有无脑血管病变史、 活动性出血和出血倾向，并监测出凝血时间， 观察药物疗效及不

12、良反应。 溶栓后密切观察胸痛情况、心电图 ST 段变化及有无心律失常、心肌损害标志物的改变。（ 2） 在急性期有适应症的患者，应尽快实施 PCI，可获得更好的效果，详见冠心病 PCI 围术期护理常规。6. 起病后 2 天内给予流质饮食， 之后改为软食， 少量多餐，适宜低热量、低脂肪、低盐的清淡饮食。7. 保持大便通畅，避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露。8. 给予心理支持， 缓解紧张和焦虑情绪， 鼓励患者战胜疾病的信心。*-四、健康教育1. 指导患者建立健康的生活方式，合理饮食，保持情绪乐观，戒烟酒，戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。2. 指导患者适当运动，避免重体力劳动和剧烈活动。3

13、. 嘱患者严格遵医嘱服药并观察药物的疗效和副作用； 随身携带急救用药（硝酸甘油、速效救心丸等） ，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸脂制剂疗效较差时，应及时护送就医。4. 心肌梗死是心脏性猝死的高危因素， 应教家属心肺复苏的基本技术及呼叫措施。*-原发性高血压护理常规原发性高血压（ primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。临床表现通常起病缓慢，早期常无症状，体格检查时发现血压升高，患者可有头痛、眩晕、疲劳、心悸、耳鸣等。恶性或急进型高血压患者发病急骤，血压显著升高，舒张压可持续高于130mmHg，伴有头痛、视力模糊，眼底检查可发

14、现眼底出血、渗出和视乳头水肿。一、评估要点（一） 评估患者有无原发性高血压的危险因素。（二） 评估患者的血压、脉搏、心率、呼吸等，了解血压的波动范围，询问有无头痛、胸闷、恶心等症状。（三） 评估患者对疾病的认识及对治疗的依从性。二、护理问题1. 头痛2. 有受伤的危险3. 焦虑4. 知识缺乏5. 潜在并发症 高血压急症三、护理措施1. 根据患者的血压合理安排休息、 适当活动，保证充足的睡眠； 减轻体重；保持大便通畅，忌用力大便。2. 饮食应限制钠盐摄入 （每天低于 6g），以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，补充优质蛋白高，钙和钾盐的清淡饮食，戒烟限酒； 。3. 定时监测血压，观察有无头痛、胸闷、

15、恶心等症状，严防高血压危象的发生。一旦发现高血压急症，立即通知医生，绝对卧床休息，抬高床头，保持呼吸道通畅，吸氧，遵医嘱尽早应用降压药，用药过程注意监测血压变化，避免出现血压急剧骤降。4. 遵医嘱按时服用降压药物， 应从小剂量开始， 逐步递增剂量， 服药后注*-意观察药物疗效及副作用，应注意体位低血压的发生。5. 并发心力衰竭、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。6. 给予心理护理，减少精神压力，保持心理平衡。四、健康教育1. 让患者了解自己的病情， 控制血压的重要性和终身治疗的必要性， 指导患者纠正不良生活方式，注意劳逸结合，根据患者年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排饮食

16、，避免便秘，控制情绪，避免过度激动和精神高度紧张。2. 指导患者正确服用药物， 向患者强调遵医嘱服药的重要性， 当血压降至理想水平后，应继续服用维持量，不能擅自突然停药、换药，并定期复诊。3. 教会患者及家属正确测量血压的方法， 每次就诊携带记录， 作为医生调整药量或选择用药的依据，如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，须立即就地休息，尽快到医院就诊。*-心肌病护理常规心肌病（ cardiomyopathy ）是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死，主要体征为心脏扩大。一、评估要点（一） 评估患者既往有无其他疾病。（二） 评估患者是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状。（三） 评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。（四） 评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度，评估有无焦虑情绪等。二、护理问题1. 胸痛2. 焦虑3潜在并发症心力衰竭、栓塞、心律失常、猝死三、护理措施1. 注意休息，限制体力活动， 降低心肌耗氧量， 并发心力衰竭和严重心律失常者，绝对卧床休息，做好心理护理，保持情绪稳定。2. 给予低盐、富含优质蛋白、丰富维生素的清淡饮食。3. 对于有气促、呼吸困难者，给