儿科高级生命支持

1、湖南省儿童医院急救中心 祝益民l儿科高级生命支持（PALS） 是为医护专业人员提供的一个评估和处理危重病儿的标准方法。l目的 是使儿科专业人员懂得识别小儿心肺骤停的发生并掌握其预防、复苏措施并稳定病情的方法。l儿科高级生命支持的基础 -基本生命支持（BLS）l小儿BLS包括一系列评估和技巧的设计，以支持或恢复心跳呼吸骤停病人的有效通气和循环。l包括确定反应性，气道评价和打开气道，呼吸评价和人工呼吸，循环评价和胸外按压。l1966年 美国发起举行全美复苏会议，对CPR技术标准化。l1975年 美国Wolf reek CPR专家会议推进实验和临床研究以改进CPR的临床实践。 l1974年 AHA制

2、定心肺复苏指南，1980年后多次修订。l1992年提出了“生存链”概念，尽快进行如下步骤： 识别早期危险征兆； 启动EMS系统； 基本CPR； 除颤； 气道管理和人工通气； 静脉给药通道的建立。 2000年8月最新CPR指南l本次修订是数百名世界范围内著名复苏专家学者经过两年时间讨论和详细评估完成，制定出一个全球性标准，作为第一国际CPR指南。l在方法学上确定了应用的安全性和有效性，同时提出了有效简便易学及最领先的复苏理论、研究方法和实践经验。 l删除检查脉搏的步骤 判断颈动脉搏动有困难，至少35%判断错误 检查脉搏需一定的时间 误认为有脉搏，不胸外按压和AED（假阴性或类错误），失去CPR的

3、宝贵时机。 删除后用更简便的方法替代，即在10秒内只评价呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应。 l校正、简化BLS按压频率和按压与通气的比例 8岁以上儿童和成人按压频率由80-100次/分升为约100次/分，使按压效率提高25%。 单人或双人，按压与人工通气之比均为15 2。 复苏中都需多次按压才能恢复先前按压所维持的血流。 l强调早期除颤。l迅速识别和转运、院前处理和通知医院急诊室。l气囊面罩给氧与气管插管疗效评价 小儿院外气管插管与气囊面罩给氧对照，两种通气疗效相同，否定了插管复苏金标准。 插管应依据临床情况、转运所需时间和实际经验确定。 小儿及新生儿CPR需积极有效的探索：l减少危险因素；l

4、对高危病人进行监测，加强社区教育培训和开展意外的三级预防；l改善急救效率及后果，早期进入生存链，强调保持脑皮质的功能，积极有效地进行脑复苏；l针对儿童与新生儿的特点制定小儿CPR的技术规程和措施 l儿科高级生命支持的程序 紧急气管插管的主要优点：l1.能迅速建立通畅的气道。l2.通过气管导管直接给氧。l3. CO2能有效在排出。l4.经过气管途径给予复苏药物，利于心脏尽早复跳。l5. 进行控制性机械通气。l6. 过度换气，使PaCO2控制在一定水平减少脑血流达到降颅压的效果。 给药途径的选择：l1.首选静脉通道l2.提倡气管给药l气管给药是全身最短的药物吸收途径。l药物吸收快，但受药物在肺部分

5、布的影响。l大剂量快速滴注比缓慢多次滴注效果显著。l肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等能迅速达到有效血浓度，异丙肾、溴苄胺也可经气管给药。l去甲肾在肺内吸收慢，峰浓度太低，不适宜经气管途径用药。l碳酸氢钠、钙剂和糖溶液可产生严重肺损伤，不能经气管用药。l气管给药的剂量应比静脉大2-2.5倍，用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。 将导管放至气管内插管的尖端，停止胸部按压，药物溶液迅速沿气管导管喷入，并快速向肺吹气几次使药液雾化而加快吸收。 3. 心内注射给药：l只能用于开胸心脏按摩和无其他给药途径时。l可有冠脉撕裂、心脏填塞、气胸的危险。l需中断体外胸部按压和通气。l骨内通道于40年代首次提出l用

6、于输注液体、血制品和药物，包括儿茶酚胺、钙剂、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、苯妥因、肌松剂、晶（胶）体l6岁以下儿童可迅速建立该通道，药物起效时间和药物水平与静脉相似l并发症1%，可见肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎复苏药物的应用 肾上腺素（HDE）：l最佳量提出疑问，“标准”剂量并不按病人体重，1mg源于手术室作心内注射。l80年代研究剂量-反应曲线，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流动力和复苏成功。l90年代病例报道和回顾性研究，前瞻随机临床试验。l湖南省儿童医院应用HDE（0.1mg/kg）前瞻性临床观察114例，成功率达61.49%，而SDE（0.01m

7、g/kg）只有25.58%。 血管加压素（Vasopressin,加压素,ADH ）l是一种神经受体激素，与血管加压素受体（ V1和V2 ）结合产生作用。 V1受体分布在血管平滑肌细胞、肌细胞和血小板。引起血管收缩，尤以小动脉最为显著； V2受体分布在肾远曲小管和集合管内皮细胞，增加肾远曲小管、集合管对水的通透性，致抗利尿作用。 l心肺复苏时机理 通过兴奋V1受体加强内源性儿茶酚胺的血管收缩增加外周血管张力，使皮肤、骨骼肌、胃肠道血管收缩，使脑冠脉血流量增加。 l动物实验显示，血管加压素能显著增加冠脉灌注、心肌和脑血流量，但不降低肾血流量，还能增加室颤频率，提高电除颤成功率。l心肺复苏时其血浆

8、半衰期为510分钟，作用持续半小时左右，比肾上腺素作用更为持久，两者联用起效快和作用持久，肝内代谢，由肾排泄。l适应于心搏停止、无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。l心搏骤停时0.8g/kg静注，若自主循环未恢复，5分钟重复一次，亦可用静脉量的2倍通过气管内滴入。l阿托品l异丙肾l利多卡因l钙剂l碱性药物l纳洛酮l目的：恢复有效循环和携氧能力、纠正代谢和酸碱紊乱，治疗早期代偿性休克，保证心脑灌注，维持机体内环境稳定，有效应用脱水降颅压药物和保护脑功能，采取综合措施进行脑复苏。l方法：液体复苏l儿科高级生命支持的保障 儿童紧急医疗救护 （EMS-C）l救护包括及早发现问题、院前院内抢救、重症监

9、护和康复等一系列医疗过程。l及时恰当的EMS-C关系到儿童的生命和功能恢复。l农村和市区大约10%的EMS服务对象是14岁以下的儿童，5-14岁以创伤为主，5岁以下为内科疾病多见，2岁以下以危重病为主l急诊室内儿科病人多达30%l估计10万儿童中有240人需要进行ICU服务 现场急救和院前急救转运l“生存链”第一个环节是发现问题和早期预防，应对普通公众进行培训，使其学会识别，提供初步援助。l包括小儿BLS，熟悉本地急救单位分布情况，并能通知EMS-C。l院前急救转运l现场急救后须转三级儿科急救中心l转运方式有救护车和飞机l能转运各年龄患儿的专业急救人员l转运中需建立原始记录、转运观察表、家属同意书或协议l固定好气管导管和血管通路l加强联络和转运后进一步抢救随访 l我院急救中心自1998年起开展院前急救转运，1999年正式成立区域性儿科急救网络。l目前已与周边70余家基层医疗单位建立了联系，转诊急性危重病患儿及新生儿3000余例，对完善EMS-C和开展ALS进行了有益的探索并取得了初步经验。 急诊室急救l生