2015医保表格_第1页
2015医保表格_第2页
2015医保表格_第3页
2015医保表格_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、附件1三门峡市城镇基本医疗保险退出单病种付费申请表姓名性别年龄参保类别 1、职工医保； 2、居民医保个人编号入院诊断入院时间病 情 陈 述 及 退 出 原 因医保服务医师签字： 年 月 日定 点 医 疗 机 构 医 保 科 意 见医院医保科签字（盖章）： 年 月 日附件2三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构特殊检查、治疗、药品使用申请单姓名性别年龄科室住院号入院日期参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号病情摘要：医保服务医生签字：年 月 日项目名称用法用量单价总费用定点医疗机构医保科意见： 医保科签字：年 月 日附件3三门峡市城镇基本医疗保险延长康复治疗住院时间申请表姓名性别年龄参保类别1

2、.城镇职工；2.城镇居民个人编号疾病诊断入院时间年 月 日已接受康复治疗天数申请经办人签字（按指印）： 经办人与患者关系：联系电话：年 月 日病情描述及治疗方案医保服务医师签字： 医保科签字（盖章）： 年 月 日附件4三门峡市城镇基本医疗保险非自然疾病住院情况说明表姓名性别年龄参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号事情经过：（详细说明受伤时间、地点、人物、经过）本人郑重承诺，以上所填内容真实、准确；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，本人愿意承担一切法律责任。经办人签字（按指印）： 经办人与患者关系：联系电话：年 月 日非亲属证明人证明：证明以上情况属实，如有不实，愿意承担相关责任，特此证明。证明人签字（按指印）： 证明人签字（按指印）： 联系电话： 联系电话：备注：1、如110出警或120出车，请附110出警证明或120出车记录复印件。 2、如无非亲属证明人，请注明。 3、入院后

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 技术指导

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论