急性冠状动脉综合征诊断和治疗的评价

1、急性冠状动脉综合征诊断和治疗的评价一、定义急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是动脉粥样硬化血栓形成（atherothrombosis）病变在冠状动脉的具体表现，是冠状动脉的急性血管事件（vascular events），包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（fatal myocardial infarction）和致命性心肌梗死（nonfatal myocardial infarction），而动脉粥样血栓形成是不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成导致的血管事件（vascular events），甚至血管性死亡（vascular death）的

2、临床综合征。 二、病理生理基础急性的冠状动脉综合征的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的形成，稳定斑块只造成固定狭窄，临床或者无症状或者表现为稳定性心绞痛。不稳定的动脉粥样硬化斑块是那些脂核较大，纤维帽薄，炎症活跃的斑块，容易在外来应激（如突然的交感神经激动）作用下发生破裂。一旦斑块破裂，血小板黏附于损伤部位，血小板活化、聚集形成血小板血栓，这个过程称为初级止血（primary hemostasis）；斑块的破裂释放组织因子，激活外源性凝血系统形成凝血酶，裂解纤维蛋白原形成纤维蛋白血栓，这个过程称为次级止血（secondary hemostasis）。 如果斑块破裂严重，形成的血栓闭塞冠状动脉，冠

3、状动脉血流完全中断，临床表现为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）。如果损伤较轻或者体内清除血栓的机制（纤溶系统）活跃，则只在损伤表面形成以血小板为主的附壁血栓，临床多表现为不稳定性心绞痛（UA）。附壁的以血小板为主要成分的血栓容易脱落栓塞远端小冠状动脉，导致心肌的微梗死（microinfarction），临床表现为非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 三、临床分型急性冠状动脉综合征旧的分型包括Q波心肌梗死（QwMI），非Q波心肌梗死（NQMI）和不稳定性心绞痛，此分型不符合急性冠状动脉综合征的病理生理基础，也不适于早期危险分层（risk stratification）和治疗决策（Decis

4、ion-making），而且作为区分非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛的生化标志物CK-MB既不够敏感，也不够特异，换言之CK-MB难以诊断微栓塞（microembolization）导致的微梗死，CK-MB升高不都由心肌坏死引起。新的分型符合急性冠状动脉综合征的病理生理基础，即冠状动脉是否闭塞，而心电图ST段是否抬高，与冠状动脉是否闭塞的病理生理基础相一致。对于ST段不抬高的急性冠状动脉综合征不再采用CK-MB作为分型的标准，而采用敏感性和特异性俱佳的心肌肌钙蛋白（cTn，TnT或者TnI），只要肌钙蛋白增高就诊断非ST段抬高的心肌梗死，不增高者为不稳定性心绞痛（图1）。 图1 急性冠状动脉综合

5、征的分型 四、危险分层在ST段不抬高的急性冠状动脉综合征，是否存在心肌坏死具有预后意义。按照Braunwald，不稳定性心绞痛应该包括初发严重的心绞痛、恶化性心绞痛和休息胸痛。同为不稳定性心绞痛，预后也不一样，有的发展为ST段抬高的心肌梗死，有的甚至发生猝死，有的逐渐趋于稳定。六、七十年代自然病史观察发现，随访3个月死亡或心肌梗死发生率为10，24个月达到17；近期药物研究中，随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为816。不稳定性心绞痛虽然危险，但具有可挽救性，及时恰当的处理可以避免发生ST抬高的心肌梗死，避免发生猝死。不稳定性心绞痛中的高危病人包括： （1）有休息性胸痛，尤其既往48小时

6、内有发作者 （2）胸痛持续20分钟 （3）发作时ST段压低31mm或者出现室速等电不稳定（electric instability），T波变化的意义不如ST段 （4）心脏射血分数如果以CK-MB作为诊断非ST段抬高心肌梗死的标准，则心脏TnT(TnI)升高的病人是高危病人；如果以cTn作为非ST段抬高心肌梗死的诊断标准，则所有cTn升高者诊断为非ST段抬高的心肌梗死，都是比cTn正常危险的高危病人。其他高危因素还包括：高龄(75 岁)；患糖尿病；CRP 等炎性标志物升高；冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变，尤其血栓负荷较大的病变。识别高危病人的目的在于避免漏诊和治疗不足，将病人置于危险之

7、中；低危病人的识别同样重要，可以避免误诊和过度的治疗。没有休息胸痛或者夜间胸痛；发作时心电图正常或者没有变化，同时肌钙蛋白不升高应考虑为低危病人。美国和欧洲心脏病学会不稳定性心绞痛危险分层参见表1、2。 表1 美国心脏病学会不稳定性心绞痛危险分层 特征 高危 (至少具备下列特点之一) 中危 (不存在高危的特点，但必须具备下列特征之一) 低危 (不存在高危或者中危的特点，但可能具备任何下列特征) 病史 先前的48小时以内缺血症状逐渐加重 既往的心肌梗死，外周或者脑血管疾病，或者CABG；先前使用了阿司匹林 胸痛特点 延长的持续性(20分)休息性胸痛 延长的(20分)休息性胸痛，现已缓解，有中度或

8、者高度冠状动脉疾病的可能性； 休息性胸痛(70岁 ECG发现 休息胸痛时暂时的ST段变化0.05mV； 新出现或者考虑为新出现的束支阻滞； 持续性室速 T波倒置0.2mV； 病理性Q波 胸部不适时心电图正常或者没有变化 心脏标志物 cTnT、cTnI明显升高 cTnT、cTnI轻度升高 cTnT、cTnI正常 2欧洲心脏病学会不稳定性心绞痛危险分层 高危 中危 低危 - 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心脏电不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低3 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高 -反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知

9、的冠心病 -冠心病的危险因素 劳力性胸痛 五、治疗对策确定了急性冠状动脉综合征的分型基础是基于病理生理、心电图ST段变化和心脏肌钙蛋白，那么治疗决策和抢救路线就变得格外清晰。院前环节非常重要，对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；对于ST段不抬高的急性冠状动脉综合征，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生ST段抬高的心肌梗死，甚至导致死亡。院前溶栓（prehospital thrombolysis）的效果有可能与直接PTCA相当；ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，

10、多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱（electric disturbance）病人。应在急诊室（emergency department, ED）成立胸痛中心（chest pain center, CPC），对胸痛病人进行初步筛选与甄别，留观与评价，诊断及危险分层。急诊室遇到的胸痛病人需要解决以下问题：是否由冠心病引起；是否急性冠状动脉综合征；ST段抬高还是ST段不抬高；高危还是低危病人。在急诊室胸痛为主诉病人大致分为：非心脏原因，慢性稳定性胸痛（心绞痛），可能急性冠状动脉综合征，肯定急性冠状动脉综合征。 不提示心肌缺血（心绞痛）的情况包括： （1）胸膜性胸痛，深呼吸或者

11、咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 （2）不适症状主要位于中下腹部 （3）疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 （4）运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 （5）疼痛持续数个小时 （6）非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 （7）疼痛放射至下肢 引起ST段和T波变化的其他原因： （1）ST段抬高：左室室壁瘤，心包炎，变异性心绞痛，早期复极，W-P-W综合征等 （2）T波深倒：中枢神经系统事件，三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类对于ST段抬高的急性冠状动脉综合征，其治疗对策就是开通已经闭塞的冠状动脉，减少心肌梗死面积甚至避免形成Q 波，其手段是溶栓或者直接PTCA；对于ST段不抬高的急性冠状动脉综合征，就是要

12、避免冠状动脉闭塞，避免形成ST段抬高的心肌梗死，手段是在充分抗缺血和抗栓治疗的基础上，对于高危病人进行早期（入院48小时以内）经皮冠状动脉介入干预（PCI）。溶栓不能带来额外获益，反而可能增加发生心肌梗死和死亡的风险。对于非ST段抬高的急性冠状动脉综合征，欧洲心脏病学会2002年指南有两个重大变化，一是患者入院后在常规标准的阿司匹林和肝素（低分子肝素）抗栓治疗的基础上加用第三个抗血栓药物氯吡格雷。第二个重大变化是常规测定心脏肌钙蛋白，如果肌钙蛋白升高就是高危病人，这些病人能够从积极的药物（低分子肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）或者介入干预获益。如果第一次测定阴性，应在间隔6小时后进行第二次测定，第二次测定阳性仍视为高危病人，如果阴性则视为低危病人，甚至不是冠心病，不需要积极的药物和介入干预（表3）。 表3 急性冠状动脉综合征的分型基础与干预 分型 ST抬高的ACS 非ST抬高的ACS 临床表现 ST段抬高的心肌梗死 非ST段抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 病理基础 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 非闭塞性血栓，血小板成分为主 病理生理 血管闭塞，血流持续中断；心肌坏死 血流减少，或者间歇中断；微栓塞导致微梗死 治疗原则 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 维持冠状动脉呈开通状态 治疗手段 溶栓、直接PTCA 抗栓、抗缺血，早期介入干预 总体评价 只能是“亡羊补牢”，有一