左旋氧氟沙星对社区获得性肺炎的疗效和支气管肺泡转运的研究

1、    左旋氧氟沙星对社区获得性肺炎的疗效 和支气管肺泡转运的研究        左旋氧氟沙星(LVFX)是近年广泛用于临床的新氟喹喏酮类抗生素，它增强了抗肺炎链球菌的活性，因此对耐药肺炎链球菌1及其他主要呼吸道致病菌引起的社区获得性肺炎(CAP)的治疗均有效。为研究LVFX对CAP的临床疗效和支气管肺泡的转运，我们测定了口服该药患者血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)的浓度，并与未口服LVFX的非肺炎患者进行比较。对象与方法CAP组：我们以开放的方法观察28例CAP

2、患者LVFX的疗效，并比较10例患者的血清及BALF的LVFX浓度，以探讨该药向BALF的转运情况。患者均为北京协和医院门诊的轻中度的肺炎患者，其中男16例，女12例，年龄3272岁。接受研究前至少2周内未服喹喏酮类药物。本研究中CAP的诊断标准为：(1) 所有患者均在胸部X线片和(或)CT片上显示肺浸润阴影；(2) 其中21例（75%）体温高于37.5 （范围37.538.6 ）；(3) 17例（61%）周围血白细胞计数高于10×109/L(范围10.2×109/L15.4×109/L)；(4) 治疗前痰培养提示有致病菌生长者18例（64%）。非LVFX治疗组：

3、对照组的15例非LVFX治疗患者包括周围型支气管癌10例，结节病2例，弥漫性肺间质纤维化3例，作为血清和BALF中LVFX浓度测定的对照。该组所有患者接受支气管肺泡灌洗以前至少2周未服喹喏酮类药物。LVFX对CAP的临床试验：所有患者在服用LVFX前均已摄胸部X线，记录每日体温，查血白细胞及痰细菌培养。口服LVFX，每12 h 200 mg。治疗710 d后，复查白细胞和痰培养以观察LVFX对这组CAP的临床疗效。记录LVFX治疗前后的临床症状，但不作为本研究评价LVFX临床疗效的主要指标。X线胸片的评价：服用LVFX前及服后14 d后常规摄胸部X线胸片。估测胸片上全肺野的浸润性阴影面积。LV

4、FX对浸润性阴影的作用分为3度：完全吸收（原浸润影经LVFX治疗后完全消失）;部分吸收（浸润影的面积减少30%以上，但未完全消失）;无吸收（浸润影的面积减少不足30%、无改变甚至扩大）。支气管肺泡灌洗(BAL)：在用药后第35 d的清晨，早餐及服用LVFX前于右肺中叶的肺段支气管或左肺舌段的亚段支气管行BAL。灌洗液用低负压吸引器回收，回收率为40%60%，而且没有可疑损伤性出血者作为本研究的标本。回收的灌洗液经双层纱布过滤，滤液1 500 r/min离心5 min，同时采静脉血离心得到血清。收集的BALF上清液和血清在-27 保存以进一步测定LVFX的浓度。未服用LVFX者同法行BAL及灌洗

5、液和血清标本的收集。LVFX浓度的测定：血清和BALF标本先用Bond Elute C18(1 ml) 固相提取小柱提取，然后用贝克曼黄金系列(Beckman System Gold)高效液相色谱系统进行测定。其标准曲线制作：无药血清中加入已知量的LVFX标准品，使其终浓度分别为0.04、0.1、0.4、1.0、4.0 g/ml，再加入终浓度为10 g/ml的内标物吡哌酸，以峰面积比对药物浓度绘制标准曲线。结果临床疗效：21例发热和17例白细胞增多患者均在服用LVFX 7 d内恢复到正常水平。服用LVFX 14 d内，18例(64%)患者肺炎浸润性阴影完全吸收；7例(25%)患者阴影部分吸收，

6、原肺浸润面积减少30%60%，剩余的阴影在服用LVFX 4周后完全消失。另外3例患者的肺部阴影面积在服用LVFX 2周内减少不足30%或无显著变化，但在6周后完全吸收。在服用LVFX期间，咳嗽、咳痰等症状也随之改善。痰菌的清除：本研究中18例(64%)患者的痰细菌培养阳性(表1)。表1LVFX对清除痰菌的作用(例数)菌株治疗前治疗后清除肺炎链球菌312D群非肠球菌性链球菌606流感嗜血杆菌202副流感嗜血杆菌303肺炎克雷伯菌303金黄色葡萄球菌110总计18216BALF及血清中LVFX的浓度：10例服用LVFX的患者，血清中LVFX的浓度为(2.25±0.67) mg/L(表2)

7、，明显高于15例未服用LVFX的对照组患者血清中该药物的浓度(0.12±0.03) mg/L(P<0.01)，后者中7例患者血清中未能测出LVFX。10例服用LVFX的患者BALF中LVFX的浓度为(0.08±0.03) mg/L，而对照组15例中该药浓度为(0.0020±0.0020) mg/L(P<0.01)。治疗组患者BALF/血清的LVFX浓度比为0.045±0.016。用BALF中白蛋白的含量校正LVFX的浓度，LVFX/白蛋白的浓度比为(716±216) g/g（范围420944 g/g）。表2LVFX在血清和BALF中

8、的浓度序号性别年龄标本蛋白(g/L)LVFX(mg/L)*B/S比例LVFX(g/g，alb)胸片1女33血清BALF-0.091.7860.0830.046-922完全吸收(14 d)2女38血清BALF-0.052.5320.0210.083-420完全吸收(21 d)3男72血清BALF-0.213.6550.0890.024-424完全吸收(21 d)4男45血清BALF-0.091.8420.0850.046-944完全吸收(14 d)5女28血清BALF-0.122.2240.0870.039-725完全吸收(14 d)6男61血清BALF-0.162.0130.1240.062-

9、775完全吸收(14 d)7男55血清BALF-0.071.5540.0640.041-491完全吸收(14 d)8男50血清BALF-0.102.9520.0950.032-914完全吸收(14 d)9男62血清BALF-0.091.5450.0550.036-611完全吸收(14 d)10女48血清BALF-0.102.4280.0930.038-930完全吸收(14 d)注： alb为BALF中的白蛋白含量，(g/g，alb)表示BALF中相当每克白蛋白的LVFX的含量；*B/S比例为BALF与血清LVFX浓度比 讨论呼吸科医师通常非常关心下呼吸道的药物浓度。抗菌药的支气管肺泡转运可以通

10、过检测痰中药物的浓度来确定，但抗生素的BALF浓度可在所有健康的正常个体、各类疾病如肺炎的患者中检测出来。因此，越来越多的作者采用BAL法建立抗生素的支气管肺泡转运的标准。Miyai等2研究了环丙沙星(CPFX)向BALF的转运，即口服单剂量的CPFX 200 mg 2 h后CPFX在血清中的浓度为(0.8±0.6)mg/L，在BALF中的浓度为(0.030±0.020) mg/L。而氧氟沙星(OFLX)相应的浓度分别为(2.4±1.3) mg/L和(0.150±0.060) mg/L。CPFX的血清和BALF浓度比OFLX的浓度低。在本组研究中，LVF

11、X在血清和BALF中的浓度分别为(2.3±0.7) mg/L和(0.080±0.030)mg/L，比CPFX的浓度高，比OFLX的浓度低，但本组研究中的LVFX浓度为稳态时的谷浓度，比口服单剂量药物后的峰浓度可能相对低些。本研究结果证明了左旋氧氟沙星对社区获得性肺炎的临床疗效。作者单位：林耀广(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科)苏薇(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科)徐作军(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科)白彦(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科)参考文献1.Thornsberry C, Ogilivie P, Kahn J, et al. Surveillance of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United St