内科学 病案讨论 急救与中毒

1、1 提示     李××等5人，2男3女，年龄3045岁，均为某公司职工,1999年7月23日来诊。    病情简介  某公司职工20余人中午在单位食堂吃午饭，饭后1小时至3小时间，李××等5人陆续发生恶心、呕吐、腹痛、头昏、乏力等症状，有2人发生腹泻为水样便，1人觉呼吸困难而来诊。病人均无发热。    问题1  病人发病特点是什么？    问题2  食物中毒有哪些类型？  &

2、#160;  问题3  这5名病人的临床症状和体征有何特殊所见？    问题4  结合病史及口唇青紫，可能是哪类食物中毒？    问题5  亚硝酸盐如何引起机体中毒，都可有哪些临床表现？    问题6  亚硝酸盐中毒的诊断要点？    问题7  亚硝酸盐中毒的治疗措施都有哪些？    问题8 还有哪些病因可引起高铁血红蛋白的增多？    问题9 

3、哪些病因亦可引起发绀呢？问题1     解说  病人发病呈群体性，症状相似，起病时间接近，应考虑为同一致病因素所致。病人均有在同一食堂午餐史，于进餐1小时后发病，提示为由食物引起，疑为食物中毒。 问题2   解说  凡是健康人，吃了有毒食物而引起的以急性中毒症状为主的一类疾病叫做食物中毒。常见的食物中毒，按照致病物的不同可分为以下4类：细菌性食物中毒：食物被致病微生物污染，致病微生物在适宜的温度、湿度和营养条件下大量繁殖并释放毒素。人吃了含有大量细菌及其毒素的食物，就可以发生食物中毒；化学性食物

4、中毒：食物经有毒的化学物质污染后被人食用而引起中毒，如蔬菜中有机磷残存量过多；动植物性食物中毒：一些动物、植物本身含有某种天然有毒成分，或由于贮存条件不当，形成某种有毒物质，被人食用后造成中毒，如河豚鱼中毒、发芽土豆中毒等；真菌性食物中毒：某些食物存放时发生霉变，人食入这类含有大量霉菌毒素的食物而中毒，如霉变甘蔗等。 食物中毒的特征是突然爆发，潜伏期短，易集体发病以及发病者均与毒性食物有明确的联系等。  问题3   解说  来诊后，5人均有呕吐，为胃内容，周身乏力。1人诉胸部紧迫感、呼吸困难。查体：血压、脉搏、呼吸频率均在正常范围。听

5、诊心肺未见异常。体检中发现5人有不同程度的口唇青紫，有两人并出现四肢青灰色。 问题4  解说  由体外摄入或在肠内生成亚硝酸盐类，使血液中部分血红蛋白变为高铁血红蛋白，而出现青紫和组织缺氧现象称为肠源性青紫病，亦称为亚硝酸盐中毒。病人口唇青紫明显，我国北方群众将其称为“乌嘴青”。                       &#

6、160;                                       许多蔬菜如白菜、菠菜、芹菜、萝卜、菜花、生菜、甜菜、莴苣、韭菜，野菜如灰菜、荠菜等均有较多硝酸盐或亚硝酸盐，称为“嗜硝酸盐蔬菜”；有些

7、井水（特别是苦井水）亦含有硝酸盐及亚硝酸盐。如大量食用后，在胃肠消化功能障碍及胃酸过低时，过量繁殖的肠内硝酸盐还原菌（包括大肠杆菌和沙门菌属） 使进入体内的硝酸盐还原成亚硝酸盐而中毒。嗜硝酸盐蔬菜如腐败变质或腌制不透，煮熟的蔬菜放置时间过长，苦井水或含硝酸盐较多的水在铁锅内加热过夜后，经硝酸盐还原菌或二价铁离子的作用等，其中的硝酸盐在体外被还原成亚硝酸盐，摄食过多均可发生中毒。本例中经了解5名患者在午餐时均食用了食堂自行腌制的萝卜咸菜（腌后58日亚硝酸盐含量最高），而在食堂午餐未进食腌萝卜的职工无人发病。 问题5   解说  正常人血红蛋白含二

8、价铁离子，仅有极小量高铁（三价铁离子）血红蛋白，后者只占血红蛋白的总量的0.4% 0.5%，最多不超过1.7%。在亚硝酸盐中毒时，进入血液内的亚硝酸盐使血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白，血红蛋白遂失去携氧和释氧功能，造成机体缺氧。特别是中枢神经系统对缺氧较敏感，易出现一系列临床表现。大剂量亚硝酸盐使中枢神经系统（尤其是血管舒缩和呼吸中枢）麻痹和直接作用于周围血管平滑肌，产生血管扩张，血压下降。人误服0.3 0.5g可引起急性中毒。 亚硝酸盐中毒一般在食后0.53小时内发病，偶有长至20小时。出现症状前，称为潜伏期。中毒症状主要表现为：全身皮肤及粘膜呈现不同程度的青紫蓝

9、灰色，尤以口唇及指甲处明显；消化系统症状：呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等；神经系统症状：烦躁不安、精神萎靡、反应迟钝、重者神志不清、嗜睡、甚至抽搐、昏迷；循环系统症状：因血管扩张而致血压降低，还可出现头晕、耳鸣、出汗、心跳减慢或心悸，或有肺水肿征象；严重病人可致窒息或循环衰竭，如不及时救治，可以危及生命。结合这5名病人的发病情况，高度怀疑为亚硝酸盐中毒。 问题6   解说  病史有进食大量嗜硝酸盐蔬菜，含亚硝酸盐的井水史；有亚硝酸盐中毒的临床表现；实验室检查：血液中证实有高铁血红蛋白的存在，定量分析高铁血红蛋白>10%。此5名病人血高铁血红蛋白

10、定量分析结果为25% 45%，因而明确诊断为亚硝酸盐中毒。  问题7  解说  一般治疗：误服中毒后，应立即催吐，温水洗胃，给予活性碳吸附，硫酸镁导泻，并注意保温、吸氧等急救措施；特效治疗：尽早应用高铁血红蛋白还原剂亚甲蓝。适量的亚甲蓝可以使高铁血红蛋白还原成为血红蛋白。用法为：1%亚甲蓝12mg/kg（成人510ml）加入25%或50%葡萄糖溶液40ml中缓慢静脉注射。如注射后1小时内紫绀不见消退，可重复用药一次，全量或半量；维生素C也是还原剂，在轻度亚硝酸盐中毒时可以应用维生素C进行治疗；在中、重度中毒时可以作为亚甲蓝的辅助治疗。用法：2.

11、5g加入50%葡萄糖液4080ml静脉注射，或 5.0g加入5%10%葡萄糖液500ml静脉滴注；辅酶A和维生素B12可增强亚甲蓝疗效，可同时应用。辅酶A为50U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日12次；维生素B12为100g，每日1次肌肉注射；对症及支持治疗：如血压下降可给予多巴胺和阿拉明等血管活性药；如有呼吸衰竭可给予呼吸兴奋剂（可拉明、山梗茶碱等）及人工呼吸机；根据病情需要选用抗生素。如病情严重可输新鲜血或采用换血疗法。本例5名病人均未表现出呼吸衰竭和循环衰竭征象。经过给予一次剂量亚甲蓝，维生素C和葡萄糖液，症状均明显缓解，皮肤、粘膜的紫蓝灰色消失。又经过68小时观察病情无反复

12、，出院。    问题8    解说  芳香族氨基硝基化合物中毒：如苯胺、硝基苯等，除有高铁血红蛋白血症表现外，还常有中毒性肝损害及溶血性贫血表现；先天性高铁血红蛋白血症：还原型辅酶I（NADH）高铁血红蛋白还原酶缺乏症，属隐性遗传，发绀常于出生时即出现，病人有明显发绀，但全身症状轻微，实验室检查发现NADH高铁血红蛋白还原酶缺乏。    问题9    解说  硫化血红蛋白(SHb)血症：正常人血红蛋白中有02%SHb，硫化氢（H2S）、三硝基甲苯(TNT)

13、、非那西丁、磺胺类药物等中毒可产生SHb。病人皮肤和颜面呈蓝灰色，轻者无症状，重者头晕、头痛、气短和晕厥等。用亚甲蓝治疗无效，血液中有过量SHb存在；血红蛋白M(MHb)病：珠蛋白分子化学结构异常，其肽链上含有一个异常的氨基酸，因此Hb较易氧化或不易被还原。血中MHb占Hb含量的15%25%，属显性遗传，发绀自幼出现，亚甲蓝治疗无效；心肺疾病引起的发绀：心肺疾患尤其是患有右向左分流的心脏病，其发绀是由于还原型血红蛋白(HHb)过多，动脉血氧饱和度显著降低，病人除发绀外，常出现缺氧症状和心肺体征，血中检测到过量HHb。    案例短评  通过本病例的分析，简要介绍了食物中毒的特点和分类，并应用经验诊断法对本例亚硝酸盐中毒进行了诊断和鉴别诊断。另应注意的是，遇有3人及以上的食物中毒应向防疫部门报告。